Physiopathologie de la polypose naso-sinusienne

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA POLYPOSE NASO-SINUSIENNE 

Les mécanismes étio-pathogéniques à l’origine de la PNS font l’objet de nombreux travaux de recherche à la fois sur le plan clinique, microbiologique et immunitaire. Ces études le plus souvent réalisées chez l’adulte permettent de souligner l’extrême complexité des voies de signalisations impliquées et l’intrication des facteurs causaux potentiels.

Rôle des comorbidités 

Sur le plan clinique, l’asthme, l’allergie et l’intolérance à l’aspirine ont souvent été incriminés dans la genèse de la PNS. Les travaux épidémiologiques publiés montrent que ces morbidités apparaissent davantage comme des cofacteurs aggravant l’inflammation proprement liée à la PNS et non pas comme des facteurs déclenchants. Bien que l’asthme et la PNS soient fréquemment associés, la relation de causalité existant entre ces 2 pathologies est encore mal connue (12). Les atteintes bronchique et sinusienne peuvent ainsi se développer simultanément ou la PNS peut précéder l’apparition de l’asthme (13). Le rôle de l’allergie est controversé. La prévalence de la PNS chez les patients atteints de rhinite allergique est de 0,5 à 4,5%, ce qui est comparable à la prévalence de la PNS observée dans la population générale (3)(4). Une étude de Bachert et al. montrait que l’importance de l’infiltration inflammatoire de la muqueuse nasale au cours de la PNS n’était pas liée à la coexistence d’une sensibilisation aux tests cutanés allergiques (14)

L’intolérance à l’aspirine et plus généralement aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) est associée à la PNS dans 36 à 96 % des cas (7). Sur le plan métabolique, il s’agit d’une déviation de la voie de dégradation de l’acide arachidonique vers la voie de la lipooxygénase et des leucotriènes aux dépens de la voie de la cyclo-oxygénase. En résultent une diminution de la production des prostaglandines et une diminution de leur action inhibitrice sur le chimiotactisme et l’activation des éosinophiles tissulaires (15). La présence d’une intolérance à l’aspirine s’associe souvent à un état inflammatoire tissulaire plus sévère, aggravant l’inflammation proprement liée à la PNS par des voies métaboliques distinctes (4).

Rôle des facteurs environnementaux

Sur le plan anatomique, les cavités naso-sinusiennes constituent le premier filtre de l’arbre respiratoire face aux agents aggressifs de l’environnement. L’exposition aux toxines (tabac, ozone, dioxyde de sulfure, particules de diesel) est susceptible d’induire un stress oxydatif et nitrosatif à l’origine de lésions tissulaires inflammatoires altérant la barrière épithéliale (16)(17). Le rôle de ces expositions dans le développement de la PNS n’est pourtant pas clair. Il n’a pas été montré de différence de prévalence de la PNS selon le mode de vie ou l’exposition professionnelle à des agents irritants (18). L’impact du tabagisme et de la pollution n’est pas non plus établi (3)(18).

Rôle des agents infectieux

L’agression de l’épithélium nasal par les agents microbiens est proposée dans de nombreuses études récentes comme un facteur étio-pathogènique majeur de la PNS. L’altération des interactions hôte-environnement au niveau naso-sinusien mettrait en jeu à la fois les mécanismes de l’immunité innée et de l’immunité acquise dans le déclenchement et l’entretien de la boucle inflammatoire tissulaire.

Les agents fongiques
Le rôle des agents fongiques est controversé dans la mesure où leur présence est ubiquitaire comme le soulignent des études comparant des sujets contrôles et des sujets atteints de rhinosinusites chroniques (19). Cependant leur participation ne peut être éliminée. Ainsi Alternaria contient des protéases pouvant de manière non spécifique activer les récepteurs PAR (Protease-Activated Receptor) présents au pôle apical des cellules épithéliales nasales. Ces récepteurs sont impliqués dans l’activation des granulocytes (20). De plus la paroi cellulaire des agents fongiques contient la chitine, un polysaccharide azoté reconnu par les récepteurs PRR (Pattern Recognition Receptor) des cellules épithéliales nasales. Cette interaction induit une activation des voies de l’immunité innée (21). Le manque d’études convaincantes sur le rôle immunostimulant des agents fongiques et l’inefficacité de l’amphotéricine B dans les essais cliniques sur les rhinosinusites chroniques (22) ne permettent pas à l’heure actuelle de retenir cette hypothèse étiologique fongique dans la génèse de la PNS.

Les virus
L’implication des virus respiratoires est établie dans les rhinosinusites aigües. La mise en jeu des voies immunitaires innée et acquise provoque une inflammation sinusienne transitoire (23). Bien que le génome viral puisse être intégré dans l’ADN de la cellule hôte au niveau des voies respiratoires et induire théoriquement une infection latente, les études comparant la présence de virus dans les cellules épithéliales de patients atteints de rhinosinusites chroniques et de patients contrôles n’ont pas montré de différence significative (24). Le rôle des infections virales durant l’enfance dans l’apparition d’un asthme et le rôle des infections virales dans les exacerbations d’asthme ont pu en revanche être établi (25)(26). Cet aspect n’a pas été étudié dans la PNS. Le manque d’études sur les relations entre virus et rhinosinusite chronique ne permet pas de conclure.

Les agents bactériens
Bien que largement documenté, le rôle des agents bactériens dans l’installation de la rhinosinusite chronique, et plus particulièrement de la PNS, reste débattu. La flore bactérienne commensale des cavités naso-sinusiennes pourrait avoir un rôle important dans la modulation de la réponse immunitaire de l’hôte (27). Le microbiote nasal est composé de multiples espèces bactériennes.Le staphylocoque et le corynebacterium en sont les espèces dominantes (28). Les études comparant la flore naso-sinusienne de patients atteints de rhinosinusites chroniques et de patients contrôles retrouvent des compositions bactériennes très variées et parfois semblables (29)(30). La variabilité des techniques de prélèvements, des méthodes d’analyse (classique ou génomique), la présence de bactéries intraépithéliales et de biofilms sinusiens rendent l’interprétation de ces résultats difficile. Staphylococcus Aureus (SA) est l’agent pathogène le plus fréquemment décrit comme associé à la rhinosinusite chronique dans les pays occidentaux (31). De nombreux travaux publiés ces 10 dernières années portant sur l’implication du SA dans la PNS ont permis de préciser les interactions de ce pathogène avec les différents acteurs immunitaires à l’origine de l’inflammation chronique et de la formation des polypes. La présence du SA a ainsi été démontrée chez les patients atteints de PNS à la fois sur cultures (32) et au sein de l’épithélium nasal par comparaison à des sujets contrôles (33). Les toxines produites par le SA se comporteraient comme des super-antigènes amplifiant la réponse inflammatoire lymphocytaire T-helper 2 dépendante (Th2) à l’origine du recrutement et de l’activation des polynucléaires éosinophiles (EOs) (34). La toxine SpA du staphylocoque stimulerait aussi la dégranulation mastocytaire (35). D’autres études comparables sur le plan méthodologique ont été menées sur des populations asiatiques atteintes de PNS. Elles montraient que le SA était moins fréquemment retrouvé au sein de la muqueuse nasale de ces patients soulignant la probable intrication des facteurs à l’origine de la PNS (36).

Mise en jeu des mécanismes de l’immunité innée et acquise (ou adaptative)

En parallèle de l’action immunostimulante des antigènes staphylococciques précédemment évoquée, les différents groupes cellulaires présents au sein de la muqueuse nasale participent également à l’inflammation locale .

Rôle de l’épithélium nasal

Les cellules épithéliales nasales joueraient un rôle actif dans le déclenchement et l’entretien de cette inflammation. La stimulation des récepteurs PRR au pôle apical des cellules épithéliales nasales par les motifs moléculaires associés aux pathogènes (PAMPs) présents sur les bactéries ou les parasites induit la libération de facteurs d’adhérence pour les neutrophiles et la libération de chemokines pro inflammatoires (37). L’activation des récepteurs PAR par les protéases bactériennes ou fongiques aboutit également à la production de molécules antimicrobiennes à type d’enzymes (lysozymes, peroxydases), d’opsonines (complément) ou de protéines perméabilisantes (défensines) (38) et à la libération de cytokines pro inflammatoires (39). Certaines de ces cytokines sont impliquées dans le recrutement et la survie des EO (regulated on activation, normal T cell expressed and secreted (RANTES), eotaxines) (40)(41), dans la polarisation des cellules dendritiques (thymic stromal lymphopoietin (TSLP)) (42), et dans la prolifération et la commutation isotypique des lymphocytes B (B-cell activating factor (BAFF)) (43). De nombreuses études ont montré la surexpression de ces cytokines au cours de la PNS (40)(44 (45). Leur surexpression souligne également l’orientation de la réponse immunitaire vers un profil lymphocytaire Th2 dans la population caucasienne.

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Table des matières

INTRODUCTION
I. Diagnostic de la polypose naso-sinusienne
II. Physiopathologie de la polypose naso-sinusienne
II.A. Rôle des comorbidités
II.B. Rôle des facteurs environnementaux
II.C. Rôle des agents infectieux
II.C.1. Les agents fongiques
II.C.2. Les virus
II.C.3. Les agents bactériens
II.D. Mise en jeu des mécanismes de l’immunité innée et acquise (ou adaptative)
II.D.1. Rôle de l’épithélium nasal
II.D.2. Rôle des acteurs de l’immunité innée
II.D.2.a. Les macrophages
II.D.2.b. Les mastocytes
II.D.2.c. Les neutrophiles
II.D.3. Rôle des acteurs de l’immunité acquise (ou adaptative)
II.D.3.a. Les cellules dendritiques
II.D.3.b. Les lymphocytes B et les plasmocytes
II.D.3.c. Les lymphocytes T
II.D.4. Rôle de l’éosinophile
II.D.5. Le remodelage tissulaire
II.E. Rôle des facteurs génétiques
III. Limites thérapeutiques de la polypose naso-sinusienne
III.A. Traitement à visée symptomatique
III.A.1. La corticothérapie
III. A.2. La chirurgie
III.B. Traitement à visée étiologique
III.B.1. Les antimycotiques
III.B.2. Les antibiotiques
III.B.3. Les antihistaminiques
III.B.4. Les antileucotriènes
III.B.5. Ciblage de la voie de l’immunité adaptative
III.B.5.a. Anti-IgE
III.B.5.b. Anti-IL-5
IV. Les enjeux de la polypose naso-sinusienne
OBJECTIFS
MATERIEL ET METHODES
CONCLUSION

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