Physiopathologie

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Epidémiologie

Données générales

La bronchiolite aiguë touche environ 1/3 des nourrissons de moins de deux ans, soit 460 000 nourrissons chaque saison (2 ;3). Elle est surtout observée parmi les nourrissons de moins de six mois et le risque de bronchiolite aiguë grave est également plus fréquent avant l’âge de six mois (4 ; 5).
Sa prise en charge est essentiellement ambulatoire : 95% des bronchiolites ne relèvent pas d’une prise en charge hospitalière (2).
L’épidémie de bronchiolite débute en France à la mi-octobre, pour atteindre un pic en décembre pour les régions du nord, et en janvier pour les régions du sud responsable ainsi d’un gradient nord-sud. Elle se termine vers la fin de l’hiver pour une durée de trois à cinq mois (3 ; 6).
Le nombre d’enfants atteints de bronchiolite augmente régulièrement depuis plusieurs années. De 1996 à 2003, l’incidence française a augmenté de 9% chaque année (7). Cette augmentation est liée à un pic toujours plus précoce et plus prolongé (8).
La létalité varie de 0,05% à 0,2% pour l’ensemble des bronchiolites à VRS et de 1 à 3 % pour celles nécessitant une hospitalisation (9).
Plusieurs réseaux de surveillance ont été mis en place en milieu hospitalier et ambulatoire afin de mieux organiser les soins, conformément aux recommandations de surveillance proposées à la dernière conférence de consensus (1 ; 8) :
• Réseau GROG (Groupes Régionaux d’Observation de la Grippe) : recense, à partir d’un réseau de médecins généralistes et pédiatres volontaires, le nombre de consultations ambulatoires pour bronchiolite chez les nourrissons de moins de deux ans.
• Réseau OSCOUR (Réseau d’Organisation de la Surveillance Coordonnée des Urgences) : analyse, de façon qualitative et quantitative, le recours aux services des urgences pour les bronchiolites du nourrisson de moins de deux ans.
• Réseau ERBUS (Epidémiologie et Recueil des Bronchiolites en Urgence pour Surveillance) : est un réseau de surveillance sanitaire réalisé à partir de treize services d’accueil des urgences en Ile de France.

Données épidémiologiques de 2017

Concernant la situation de l’hiver 2016-2017 de l’étude, la proportion nationale de passages aux urgences pédiatriques est comparable à celle de l’hiver 2015-2016. Les pics de passages sont plus précoces et plus amples ces deux dernières années en comparaison avec l’hiver 2014-2015 comme le montre la figure 1, données issues de Santé Publique France à partir du réseau OSCOUR (8).
Les données de la figure 2 révèlent que les proportions de passage national en médecine ambulatoire (SOS médecins issu du GROG) ont été similaires depuis 2012.

Les données à l’étranger

Les études internationales récentes nous rappellent que le taux d’hospitalisation de la bronchiolite augmente progressivement depuis trente ans, engendrant des dépenses de santé considérables (10 ; 11 ; 12). La bronchiolite reste la principale cause d’hospitalisation chez les enfants de moins de deux ans avec un taux d’hospitalisation stable autour de 0,52% entre les années 2000 et 2005. Les prématurés de moins de 30 semaines d’aménorrhées et les nourrissons âgés de 30 à 60 jours sont les plus hospitalisés, respectivement 1,8 et 2,6% (13).

Impact économique

D’un point de vue économique, le coût moyen d’un premier épisode de bronchiolite est :
– en hospitalisation : 5 671 € (+/- 3 354) sur séjour moyen de 7,6 jours (+/- 4,3).
– en libéral : 196 € (+/- 96) où la kinésithérapie respiratoire est responsable de 40% et les consultations de 38 % des dépenses.
Au sein des dépenses pharmaceutiques, les chambres d’inhalation représentent 37,6 % des coûts (25% des enfants), les antibiotiques 27,4 % (2/3 des enfants) et les thérapeutiques inhalées 14,5 %. Ces dépenses ne prennent pas en considération le coût lié à l’absentéisme des parents (14).

Facteurs de risque

Les données de la littérature identifient plusieurs facteurs de risque de bronchiolite :
• Le sexe masculin (Odds Ratio à 1,2) (15)
• L’âge inférieur à six mois (15)
• La prématurité avec risque de bronchodysplasie (1)
• L’absence d’allaitement maternel : réduction des taux et durée d’hospitalisation en cas d’allaitement maternel, même en association avec l’allaitement artificiel (16 ; 17)
• Le tabagisme passif (18)
• Le mode de garde en collectivités et crèche : Risque Relatif = 2 à 3,6 selon les études (3 ; 19)
• La pollution atmosphérique, la résidence en zone urbaine, le bas niveau socio-économique (1)

Physiopathologie

Virologie

Le VRS est l’agent infectieux principal des bronchiolites hivernales, représentant 60 à 90% des cas de bronchiolites (1).
Le seul réservoir connu du VRS est constitué par les sécrétions respiratoires de l’homme malade. Le VRS se transmet ensuite directement par les sécrétions contaminées (toux, éternuements) ou indirectement par les mains ou le matériel souillé. Le virus survit 30 minutes sur la peau, 6 à 7 heures sur les objets ou le linge et jusqu’à 30 heures sur certaines surfaces (plan de travail) (20 ; 21).
Quatre-vingt-quinze pour cent des nourrissons ont des anticorps anti VRS positifs avant l’âge de deux ans (22 ; 23). Ce fort taux de contamination est en partie lié au fait que l’infection à VRS se généralise à la population par réinfection des enfants scolarisés et des adultes. Il est montré que 44% des familles des nourrissons atteintes étaient aussi touchées : 25% des enfants scolarisés et 3 à 5% des adultes sont régulièrement infectés par le VRS (13). Ces réinfections sont souvent asymptomatiques mais jouent un rôle majeur dans la diffusion du virus (24). Les anticorps anti-VRS sont indétectables en quelques mois d’où les réinfections possibles. De plus, les anticorps maternels anti VRS transmis n’ont aucun rôle protecteur (11).
Les nouvelles techniques de diagnostic via l’amplification moléculaire mettent en évidence d’autres virus responsables de la bronchiolite (25 ; 26) : virus parainfluenzae, virus influenzae, myxovirus, métapneumovirus. Ils présentent le même mode de transmission que le VRS (1).
Une co-infection est retrouvée dans 6 à 30 % des cas. Les études divergent quant à l’incidence sur la sévérité de la maladie : certaines montrent qu’il existe un lien entre la gravité du tableau clinique et le nombre de virus détectés, alors que d’autres n’en retrouvent aucun (27 ; 28 ; 29 ; 30 ; 31).

Histoire naturelle

L’incubation dure de 2 à 8 jours puis la contagiosité débute avec la maladie et peut durer jusqu’à 2 semaines. L’élimination du virus nécessite en général 3 à 7 jours mais peut être plus prolongée, jusqu’à 4 semaines.
Une rhinopharyngite aiguë peu fébrile avec toux inaugure souvent l’infection à VRS : dans environ 40% des cas, elle se complète d’une atteinte bronchiolaire lorsque le virus gagne les voies aériennes inférieures (9 ; 22).
L’obstruction des voies aériennes est d’origine endoluminale (bouchon muqueux) et murale (inflammation pariétale). L’accumulation des cellules nécrotiques desquamées, des sécrétions muqueuses et de l’exsudat séro-fibrineux constitue un véritable bouchon muqueux. Ce bouchon muqueux obstrue plus ou moins complètement la lumière bronchiolaire, déjà réduite par l’inflammation pariétale, et entraine alors un piégeage de l’air. Compte tenu du faible développement de la musculature lisse bronchique de l’enfant de cet âge, le spasme ne joue qu’un rôle mineur dans la réduction du calibre des bronches et des bronchioles (2).
La guérison spontanée est l’issue la plus fréquente, avec souvent une sensibilité accrue de l’épithélium respiratoire aux infections intercurrentes pendant une période de 3 à 4 semaines au décours de l’épisode et une toux résiduelle pouvant persister une quinzaine de jours.

Diagnostic

Le diagnostic de bronchiolite aiguë est exclusivement clinique (1).

Signes anamnestiques

Les premiers signes cliniques sont oto-rhino-laryngés (ORL) avec essentiellement une rhinite et une toux plutôt sèche. L’obstruction nasale est variable, d’autant plus marquée que le nourrisson est jeune (respiration nasale exclusive). L’enfant est peu ou pas fébrile. La rhinopharyngite causée par le VRS peut rester isolée, mais elle précède une bronchiolite de 24 à 72 heures dans 40% des cas (9 ; 22). La bronchiolite se manifeste par une dyspnée (polypnée à prédominance expiratoire, d’intensité variable). L’expiration est active, poussée, plus ou moins bruyante (grésillante ou sifflante) et freinée.
Dans certains cas, des signes de lutte respiratoire s’y associent. Dans les formes non compliquées, l’état général est conservé. Parfois, la gêne respiratoire rend l’alimentation difficile voire impossible entrainant, dans les cas graves, un épuisement du nourrisson. L’ensemble de ces signes est en général proportionnel au degré d’obstruction.

Signes physiques

L’auscultation pulmonaire est dominée, dans un premier temps, par des crépitants (secs, inspiratoires) et/ou sous-crépitants (plus humides et expiratoires) surtout chez le jeune nourrisson. Les râles bronchiques et les sibilants apparaissent rapidement et sont souvent audibles à l’oreille (wheezing). Après l’âge d’un an, l’auscultation est dominée par les sibilants expiratoires. Dans les formes graves à thorax distendu, l’auscultation peut être silencieuse (32).

Les examens complémentaires

Il n’est pas recommandé de faire des examens complémentaires pour la forme simple (1).

Radiographie thoracique

Il n’y a pas lieu de procéder à une radiographie de thorax lors d’un épisode de bronchiolite car les anomalies radiologiques bénignes y sont assez fréquentes (33 ; 34 ; 35 ; 36). La radiographie pulmonaire ne sera utile qu’en cas de signes de sévérité clinique. Ces critères peuvent donc être :
• une bronchiolite grave
• une fièvre élevée persistante
• la persistance inhabituelle des symptômes
• des facteurs de risque d’une atteinte plus grave (pathologie cardio-pulmonaire, âge < 2 mois, terrain immunodéprimé)
La radiographie dans ces cas-là pourra donc retrouver un foyer de surinfection pulmonaire, une atélectasie (1).

Recherche directe du VRS

La recherche du VRS par immunofluorescence dans les sécrétions rhinopharyngées n’est pas de pratique courante. Elle n’a qu’un intérêt épidémiologique, pour confirmer le diagnostic dans certains cas difficiles, ou encore la prise en charge d’un nourrisson fébrile âgé de moins de 3 mois (35).

Examens biologiques et bactériologiques

Les autres examens (numération formule sanguine, protéine C réactive, hémocultures, gaz du sang, ionogramme sanguin) ne sont indiqués qu’au cas par cas (1).

Critères de gravité

Il existe des critères d’hospitalisation (Grade C) : (1)
– Altération importante de l’état général (« aspect toxique »)
– Survenue d’apnées, présence d’une cyanose
– Fréquence respiratoire supérieure à 60/minute
– Age inférieur à 6 semaines
– Prématurité inférieure à 34 semaines d’aménorrhées (SA) ou âge corrigé inférieur à 3 mois
– Cardiopathie sous-jacente, pathologie pulmonaire grave
– Saturation artérielle transcutanée en O2 inférieure à 94% sous air ambiant et au repos ou lors de la prise des biberons
– Troubles digestifs compromettant l’hydratation
– Déshydratation avec perte de poids supérieure à 5% du poids du corps
– Difficultés psychosociales
– Présence d’un trouble de ventilation confirmé par une radiographie de thorax
La présence de signes de lutte respiratoire (battement des ailes du nez, geignement expiratoire, tirage intercostal, dépression sus ou sous sternal) sont d’autres facteurs de gravité à prendre en compte (7).
Les recommandations étrangères identifient des critères de gravité semblables à la conférence de consensus : pathologie cardio-pulmonaire sous jacente, âge inférieur à 3 mois ou prématurité, signes de détresse respiratoire, immunodépression, pathologies neurologiques affectant le muscle (37).
Outre les situations à risque précitées, le médecin est le seul apte à pouvoir juger de la nécessité d’un recours hospitalier. Cette décision repose sur un faisceau d’arguments cliniques, anamnestiques et environnementaux visant à identifier les patients à risque d’évolution grave (1).

Evolution

Une récidive de toux avec sibilants est très fréquente, environ 50% au cours de la première année et 25% à l’âge de 5 ans (36).
A partir du troisième épisode obstructif, le diagnostic d’asthme du nourrisson est communément admis. L’existence d’un terrain atopique est le principal facteur de risque de cette évolution (5). Une étude suédoise a montré que plus de 30% des enfants qui avaient été hospitalisés pour une bronchiolite à VRS développaient un asthme à l’âge adulte.

Thérapeutiques

La prise en charge de la bronchiolite aiguë simple est essentiellement symptomatique (1). Elle s’appuie sur des mesures générales telles que : maintenir une bonne nutrition et hydratation, assurer une désobstruction nasale fréquente avant l’alimentation, éviter le tabagisme passif, veiller à une aération correcte de la chambre et à une température ambiante n’excédant pas 19°C (1 ; 38 ; 39 ; 40).
Les prescriptions des autres thérapeutiques usuelles, à savoir les bronchodilatateurs, les corticoïdes inhalés ou systémiques et les antibiotiques ne montrent pas de bénéfices dans la prise de la charge de la bronchiolite (1 ; 41 ; 42 ; 56).

La kinésithérapie

Une prescription non systématique de kinésithérapie est recommandée par la conférence de consensus, à évaluer selon l’état clinique de l’enfant. La kinésithérapie consiste à la désobstruction des voies aériennes supérieures par désobstruction rhino-pharyngée ; et à la désobstruction des voies aériennes inférieures par augmentation du flux expiratoire (AFE) et toux provoquée (TP) (1).
Il existe une amélioration clinique à court terme et un ressenti très favorable des parents face à la kinésithérapie (43 ; 44).
Une étude française récente réalisée en milieu hospitalier conclue à l’absence d’efficacité de la kinésithérapie respiratoire par AFE et TP sur le délai de guérison des nourrissons hospitalisés pour un premier épisode de bronchiolite (42).
Une revue de la littérature incluant neuf études hospitalières ne montre pas d’efficacité de la kinésithérapie respiratoire sur la sévérité de la maladie, les besoins en oxygène, les scores cliniques et la durée d’hospitalisation (45). Cette étude compare à la fois les techniques anglo-saxonnes de drainage postural, percussion et expiration forcée et les techniques francophones d’AFE et TP.
Dans ce contexte, l’HAS a émis un rapport intitulé : « Pertinence du recours à l’hospitalisation pour bronchiolite ». Dans ce rapport, les experts précisent que le bénéfice de la kinésithérapie dans la bronchiolite de l’enfant hospitalisé est très discutable au vu des données de la littérature et qu’il n’y a pas de données sur son efficacité en ambulatoire (48).

Les bronchodilatateurs

L’utilisation des bronchodilatateurs dans la prise en charge de la première bronchiolite n’est pas recommandée (1).
Des méta-analyses montrent que l’utilisation des bêtamimétiques apporte une modeste amélioration des scores cliniques (variables dichotomiques ou moyennes de scores) dans la prise en charge de la bronchiolite (49 ; 50). Les scores cliniques étant tous très hétérogènes entre eux, ils ne représentent pas un bon moyen d’évaluation thérapeutique (51).
Une revue de la littérature incluant trente études ne montre aucun bénéfice dans l’utilisation des bêtamimétiques pour la saturation en oxygène, les taux d’admission à l’hôpital, les taux d’hospitalisation, et la durée de résolution des symptômes (41).
Cette méta-analyse soulève toutefois le problème d’un manque de standardisation dans la méthodologie des études analysées.
Les bronchodilatateurs restent cependant prescrits dans 40% des cas en médecine ambulatoire (51).

Les corticoïdes

L’utilisation de corticoïdes inhalés en phase aiguë d’une bronchiolite ne prouve pas d’influence sur son évolution immédiate (1). Il n’y a pas d’impact dans la prescription des corticoïdes inhalés sur le taux d’hospitalisation et sur la durée d’hospitalisation. Il n’y a pas non plus de bénéfices dans l’utilisation des corticoïdes par voie systémique (42).
Il est montré que l’utilisation des corticoïdes inhalés ne permet pas de prévenir les récidives (52). Certaines études suggèrent que l’association de la corticothérapie systémique avec les aérosols d’adrénaline pourrait réduire les taux d’hospitalisation (11 ; 22 ; 42).

Les antibiotiques

La prescription d’antibiotiques n’est pas recommandée (1). Une colonisation bactérienne est associée à l’infection par VRS dans 40 à 50% des cas. Cependant colonisation ne signifie pas surinfection, même si cette surinfection (otite moyenne aiguë, pneumopathie) est assez fréquente, en particulier dans les bronchiolites les plus graves (53 ; 54 ; 55).
La revue de littérature Cochrane ne trouve pas de bénéfices de l’antibiothérapie (macrolides) sur la durée des symptômes, les taux et la durée d’hospitalisation et la saturation en oxygène, bien que les macrolides aient des vertus anti-inflammatoires (58).
L’antibiothérapie doit être discutée au cas par cas (1 ; 43 ; 58).
Les signes orientant vers une surinfection bactérienne sont :
– Fièvre élevée > 38,5°C persistante au-delà de 3 jours d’évolution
– OMA purulente associée
– Pneumonie et / ou atélectasie confirmée sur une radiographie de thorax
– Pathologie cardiaque ou pulmonaire sous-jacente
– Elévation de la CRP et/ou des PNN
L’antibiotique de choix est alors l’amoxicilline ou l’association amoxicilline-acide clavulanique afin de cibler les germes usuels (Moraxella Catarrhalis, Haemophilus influenzae b, Pneumocoque) (58).

Les autres traitements

Les antitussifs, les mucolytiques et les mucorégulateurs n’ont aucune indication dans le traitement de la première bronchiolite (1). Les fluidifiants bronchiques sont inutiles et peuvent induire un bronchospasme. De même, il n’y a pas lieu de prescrire de traitement anti-reflux. Toutes ces mesures sont rappelées par l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) en avril 2010 (63).
En revanche, les antipyrétiques et les mesures physiques favorisant la défervescence de la fièvre (éviter de trop couvrir l’enfant, prise d’un bain) sont utiles.

Les études françaises

Plusieurs études ont tenté d’évaluer la conformité de prise en charge par rapport aux recommandations de la conférence de consensus depuis sa parution en 2000.
Dans une étude de Loire-Atlantique (51), seulement la moitié des prises en charge étaient concordantes au regard des recommandations et 57,5% des cas au cours des premières bronchiolites. La moitié des nourrissons présentant un critère d’hospitalisation n’a pas été hospitalisée. La kinésithérapie a été prescrite dans 56,8% des cas, les bronchodilatateurs dans 40% des cas, les corticoïdes systémiques dans 10% des cas, les corticoïdes inhalés dans 4% des cas et les antibiotiques dans 14,4% des cas, dont 6% des cas alors qu’ils n’étaient pas indiqués (51).
Dans une étude grenobloise (57), le traitement était conforme aux recommandations dans 45% des cas. La kinésithérapie a été prescrite dans 50% des cas, les bronchodilatateurs dans 33% des cas, la corticothérapie systémique dans 14% des cas, la corticothérapie inhalée dans 1% des cas, et les antibiotiques dans 14% des cas (57).
Ces études mettent en évidence une discordance entre les prises en charge thérapeutiques des bronchiolites aiguës des nourrissons en médecine générale, par rapport aux recommandations de la conférence de consensus de 2000. Les auteurs se sont interrogés sur la nécessité de nouvelles recommandations et d’identification de facteurs associés au non-respect de ces recommandations.

Justification

La bronchiolite représente une proportion importante des consultations ambulatoires et hospitalières avec des taux respectifs dépassant les 15 et 20%, soit environ 1/3 des nourrissons de 1 à 23 mois sur la période épidémique 2016-2017. Sa prévalence reste toutefois difficile à évaluer avec précision malgré l’existence des réseaux de surveillance (2).
La dernière conférence de consensus française de 2000 recommande une prise en charge essentiellement symptomatique par désobstruction rhinopharyngée comme traitement de référence en ambulatoire. Elle est la seule à proposer un recours à la kinésithérapie (1).
Les recommandations australiennes et espagnoles proposent l’utilisation des bronchodilatateurs au cours d’un épisode de dyspnée sifflante comme test thérapeutique (60 ; 61). Les recommandations américaines et suisses préconisent une prise en charge symptomatique (40 ; 62).
Les revues exhaustives de littérature Cochrane ne démontrent pas de bénéfices significatifs dans l’utilisation de la corticothérapie, de la kinésithérapie, des bronchodilatateurs et des antibiotiques (41 ; 42 ; 47 ; 48). Ces revues s’appuient dans la quasi-totalité sur des études hospitalières et n’étudient pas la bronchiolite dans sa prise en charge ambulatoire.
De nombreuses études françaises montrent que la prise en charge ambulatoire n’est pas en adéquation avec la conférence de consensus de 2000 avec un recours fréquent à la kinésithérapie, aux corticoïdes, aux bronchodilatateurs et aux antibiotiques (52 ; 57 ; 59 ; 60 ; 61). Ce non-respect des recommandations est également retrouvé dans les études internationales : les pédiatres libéraux suisses prescrivent des bronchodilatateurs dans 99% des cas et des corticoïdes inhalés dans 90% des cas alors que les recommandations suisses ne préconisent que la désobstruction rhinopharyngée (62).
Les critères de définition d’une bronchiolite potentiellement grave et représentant une nécessité d’hospitalisation sont définis par la conférence de consensus de 2000. Ces critères de gravité ne sont pris en compte conformément aux recommandations que dans 50% des cas par les médecins généralistes (52 ; 57).
La forte prévalence de la bronchiolite, le caractère ambulatoire de sa prise en charge dans 95% des cas (2) contrastent avec des prises en charge variées et peu standardisées en ambulatoire. De plus, les discordances de prises en charge retrouvées en ambulatoire par rapport aux recommandations françaises datant de 17 ans nous ont incité à nous intéresser à la prise en charge en médecine générale de cette pathologie. Ces discordances s’expliquent probablement par le recrutement hospitalier des études sur lesquelles se sont appuyées les recommandations de 2000 et la population en ambulatoire qualitativement et quantitativement différente de celle retrouvée en milieu hospitalier. Devant des profils de gravité différents entre les bronchiolites vues en hospitalier et celles vues en ambulatoire, des médecins généralistes soumis à l’angoisse et à la pression thérapeutique suggérée par les parents, la nécessité d’études réalisées en ambulatoire semble admise. Les recommandations restent insuffisantes pour une majorité des bronchiolites aiguës, de gravité légère à modérée (62).
L’objectif de notre étude est de décrire la prise en charge du premier épisode de bronchiolite aiguë du nourrisson de moins de 2 ans en médecine générale.
Le projet a été décrit en deux temps : une description clinique et thérapeutique des premiers épisodes de bronchiolite et une évaluation des taux de guérison et des facteurs associés à la guérison.

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Table des matières

ABREVIATIONS
CONTEXTE
Définitions
I) Epidémiologie
II) Facteurs de risque
III) Physiopathologie
IV) Diagnostic
V) Examens complémentaires
VI) Critères de gravité
VII) Evolution
VIII) Thérapeutiques
IX) Les études françaises
X) Justification de l’étude
Bibliographie
INTRODUCTION
METHODE
RESULTATS
DISCUSSION
BIBLIOGRAPHIE

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