Soutenance mémoire
Physiologie du sommeil et insomnie
Physiologie du sommeil
Cycle veille-sommeil
Le modèle classiquement utilisé pour expliquer l’alternance des états de veille et de sommeil et ayant servi de base pour le développement de modèles plus complexes est celui décrit par Borbély en 1982 (1,2). Selon ce modèle, deux processus interagissent : un processus homéostatique S rendant compte de la pression de sommeil et un processus circadien C. L’interaction entre ces deux processus est présentée en figure 1. La pression de sommeil s’accentue à mesure que la durée de l’éveil s’allonge puis diminue tout au long de la période de sommeil. Elle oscille ainsi entre deux seuils haut et bas selon un rythme circadien (1,2). La genèse des rythmes circadiens repose, au niveau moléculaire, sur un système de boucles de rétrocontrôle négatif et positif régulant la production de différents facteurs de transcription sur une période de 24,2 heures chez l’être humain. Les protéines CLOCK (Circadian Locomotor Output Cycles Kaput) et BMAL 1 (Brain and Muscle ARNT-Like 1), produits des gènes « horloge », sont au centre de ces mécanismes (3,4). Le fonctionnement de l’horloge biologique est autonome mais subit en permanence un processus de recalage de phase pour rester synchronisé sur l’alternance jour / nuit. En particulier, les signaux lumineux transmis aux noyaux suprachiasmatiques par le biais du tractus rétino-hypothalamique ont la capacité de modifier l’expression de ces gènes « horloge » (5). En réponse aux informations relatives à la présence de lumière, les noyaux suprachiasmatiques envoient des projections inhibitrices vers le noyau paraventriculaire de l’hypothalamus, empêchant ce dernier de stimuler l’épiphyse et donc la sécrétion de mélatonine. En l’absence de stimulation lumineuse, cette inhibition est levée et la mélatonine sécrétée inhibe à son tour l’activité des noyaux suprachiasmatiques (6,7).
Promotion de l’état de sommeil :
Elle est principalement médiée par l’activité inhibitrice des neurones GABAergiques (Gamma Amino Butyric Acid) et des neurones à galanine du noyau préoptique ventrolatéral sur les différentes structures impliquées dans la promotion de l’éveil (8). Les informations transmises par les projections des noyaux suprachiasmatiques et l’action de l’adénosine accumulée pendant la veille seraient, entre autres, à l’origine de l’activation des neurones du noyau préoptique ventrolatéral (8,9).
Architecture du sommeil
Les différents stades de sommeil
La nomenclature proposée en 2007 par l’American Academy of Sleep Medicine distingue (11) :
• Le stade W (wakefulness) : éveil;
• Le stade N ou NREM (Non Rapid Eye Movement) : sommeil sans mouvement oculaire rapide correspondant au sommeil lent, subdivisé en stades N1, N2 et N3 ;
• Le stade R ou REM (Rapid Eye Movement) : sommeil avec mouvements oculaires rapides correspondant au sommeil paradoxal.
Chaque stade est caractérisé par un aspect typique à l’électroencéphalogramme, l’électromyogramme et l’électrooculogramme. L’alternance des périodes passées en stade N1, N2, N3, R et W au cours du sommeil ainsi que la durée de chacune de ces périodes peuvent être représentées graphiquement. Le tracé correspondant est appelé hypnogramme. L’alternance des stades N et R de sommeil revêt un caractère cyclique et suit un rythme ultradien dont la période est d’environ 90 minutes chez l’être humain. L’organisation des cycles varie au cours du sommeil : en conditions normales, les deux ou trois premiers cycles sont principalement passés en stade N3 (sommeil lent profond) alors que les suivants sont marqués par l’alternance stades N1, N2 et R (sommeil lent léger et sommeil paradoxal) (9).
Paramètres descriptifs
Plusieurs paramètres utiles à la description qualitative et quantitative du sommeil d’un individu peuvent être objectivés à partir de l’observation d’un hypnogramme (12):
• Le délai d’endormissement : temps écoulé entre le coucher et l’apparition du premier stade de sommeil ;
• Le temps total de sommeil : temps passé aux stades N1, N2, N3 et R ;
• Le temps total d’éveil : temps passé au stade W ;
• L’index d’efficacité du sommeil : temps total de sommeil rapporté au temps total passé au lit (somme du temps total de sommeil et du temps total d’éveil incluant la latence d’endormissement, les éveils intra-sommeil et le temps passé au lit après avoir dormi) ;
• L’index d’efficience du sommeil : temps total de sommeil rapporté à la période totale de sommeil (excluant la période de latence d’endormissement et le temps passé au lit après avoir dormi)
• Le pourcentage de temps passé à chaque stade par rapport au temps total de sommeil.
Évolution de l’architecture du sommeil au cours du vieillissement
Le vieillissement est associé à une évolution de l’architecture du sommeil, qui s’opère de façon physiologique, en dehors de toute composante pathologique. Les principales modifications observées sont : une augmentation du délai d’endormissement, une augmentation du nombre d’éveils nocturnes, une diminution du temps total de sommeil avec diminution du temps passé aux stades N3 et R ainsi qu’une diminution de l’index d’efficacité du sommeil. La plupart de ces changements semble intervenir avant 60 ans puis se stabiliser, à l’exception de la diminution de l’index d’efficacité du sommeil qui continuerait à diminuer au-delà.
Insomnie
Définition
Les classifications des troubles du sommeil les plus récentes sont celles du DMS-V (17) et la troisième édition de la classification internationale des troubles du sommeil ICSD-3 (table 1) (18). Selon ces deux classifications, l’insomnie correspond à une plainte du patient sur l’un ou plusieurs des éléments suivants, malgré un contexte propice au sommeil :
• Difficulté d’endormissement ;
• Difficulté à maintenir le sommeil ;
• Réveil plus précoce que celui souhaité ;
• Sommeil de mauvaise qualité (non réparateur).
Ces symptômes sont associés à des répercussions diurnes négatives telles que difficulté de concentration, irritabilité, somnolence et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble du sommeil, une autre affection somatique ou psychiatrique ou la prise de substances. Ils surviennent au moins trois fois par semaine. Le caractère chronique de l’insomnie est défini par une persistance des symptômes sur une période d’au moins trois mois.
Outils d’aide au diagnostic
L’examen clinique du patient intègre un récapitulatif de ses antécédents médicaux, indispensable pour identifier les comorbidités physiques ou psychiatriques qui pourraient expliquer le trouble du sommeil. La plainte du patient doit ensuite être caractérisée. Pour cela, plusieurs outils sont à la disposition de la pratique médicale courante, parmi lesquels :
• L’agenda du sommeil ;
• Des échelles validées d’évaluation de la qualité du sommeil telles que :
o L’index de Sévérité de l’Insomnie (ISI) : 7 items cotés chacun de 0 à 4 points. Un score global compris entre 0 et 7 points correspond à une absence d’insomnie, un score compris entre 8 et 14 points correspond à une insomnie légère, un score compris entre 15 et 21 points correspond à une insomnie modérée et un score compris entre 22 et 28 points correspond à une insomnie sévère (19).
o L’Index de Qualité du Sommeil de Pittsburgh (IQSP) : 19 questions d’autoévaluation et 5 questions à poser au partenaire. Un score global de 0 à 21 est calculé, 21 correspondant à une insomnie sévère (20).
Lorsque ces outils sont insuffisants, en cas d’échec de traitement ou dans le cadre d’un protocole de recherche, plusieurs techniques d’enregistrement peuvent être utilisées (21–25) :
• L’actigraphie : technique non invasive permettant d’objectiver le rythme veillesommeil par enregistrement continu de l’activité du patient au moyen d’un actimètre (accéléromètre), porté au poignet.
• La polysomnographie : technique non invasive associant un électroencéphalogramme, un électro-oculogramme, un électromyogramme ainsi que la mesure de différents paramètres cardio-respiratoires.
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Table des matières
Introduction
1 Physiologie du sommeil et insomnie
1.1 Physiologie du sommeil
1.1.1 Cycle veille-sommeil
1.1.2 Principales voies neuronales impliquées dans la promotion des états de veille et de sommeil
1.1.3 Architecture du sommeil
1.2 Insomnie
1.2.1 Définition
1.2.2 Outils d’aide au diagnostic
1.2.3 Épidémiologie
1.2.4 Impact sur le fonctionnement et la santé
2 Traitement de l’insomnie
2.1 Approche non pharmacologique
2.2 Approche pharmacologique : les hypnosédatifs
2.2.1 Médicaments utilisés
2.2.2 Consommation en hypnosédatifs
3 Iatrogénie et recommandations de bon usage des hypnosédatifs chez le sujet âgé
3.1 Définitions
3.1.1 Bon usage du médicament
3.1.2 Iatrogénie
3.1.3 Effet indésirable médicamenteux (terme anglo-saxon : adverse drug reaction)
3.1.4 Évènement indésirable médicamenteux (terme anglo-saxon : adverse drug event)
3.1.5 Caractérisation des évènements indésirables médicamenteux
3.2 Iatrogénie des hypnosédatifs chez le sujet âgé
3.2.1 Benzodiazépines et composés « z »
3.2.2 Principes actifs à propriétés antihistaminiques
3.3 Recommandations de bon usage des hypnosédatifs chez le sujet âgé
3.3.1 Stratégie générale
3.3.2 Particularités du sujet âgé
4 Travaux effectués dans le cadre de la thèse
4.1 Initiations de traitements hypnosédatifs chez le sujet âgé hospitalisé et reconduction sur l’ordonnance de sortie : étude observationnelle
4.1.1 Objectifs
4.1.2 Résumé de l’article
4.1.3 Article : Sedative-hypnotic initiation and renewal at discharge in hospitalized older patients: an observational study. Bourcier E, Baptiste A, Borowik A, Zerbib L, Bonnet-Zamponi D, Tubach F, Fernandez C, Hindlet P
4.1.4 Commentaires et perspectives
4.2 Interventions éducatives et réglementaires de promotion du bon usage des hypnosédatifs dans le traitement de l’insomnie : revue systématique de la littérature
4.2.1 Objectifs
4.2.2 Résumé de l’article
4.2.3 Article : A systematic review of regulatory and educational interventions to reduce the burden associated with the prescriptions of sedative-hypnotics in adult treated for sleep disorders. Bourcier E, Korb-Savoldelli V, Hejblum G, Fernandez C, Hindlet P. PLoS ONE 2018
4.2.4 Commentaires et perspectives
5 Discussion générale
5.1 Prescriptions d’hypnosédatifs chez le sujet âgé hospitalisé : quelles réalités ?
5.2 Interventions de promotion du bon usage des hypnosédatifs : quelle stratégie ?
5.3 Perspectives pour la promotion du bon usage des hypnosédatifs chez le sujet âgé hospitalisé
Conclusion
