PHYSIOLOGIE DE L’ENDOMETRE

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

Epidémiologie analytique

L’hyperoestrogénie, qu’elle soit d’origine endogène ou exogène, correspond au principal facteur de risque du cancer de l’endomètre. Physiologiquement, les estrogènes ont un effet prolifératif sur l’endomètre en première phase du cycle menstruel, dont les effets sont contrecarrés par la progestérone en deuxième phase du cycle [9].

L’obésité

La consommation excessive de graisses et l’obésité sont les principaux facteurs de risque présents chez plus de 50 % des malades [3].
Le mécanisme principal évoqué pour les femmes obèses est que, en préménopause, l’obésité est responsable d’anovulation chronique entraînant une hyperestrogénie relative non contrebalancée par la sécrétion de progestérone et en post-ménopause, les tissus adipeux entraînent l’augmentation du taux d’estrogène par la conversion de l’androstenedione en estrogène et l’aromatisation des androgènes en estradiol, augmentant ainsi leurs taux sériques.
Par ailleurs, les obèses ont une biodisponibilité augmentée de l’estrogène libre en raison des taux faibles de sex hormone binding globulin (SHBG), une conséquence de l’hyperinsulinisme.
La leptine secrétée par le tissu adipeux est considérée comme un stimulateur de la cancérogenèse et est un activateur de l’aromatase [10].
Un body mass index (BMI) supérieur à 25 kg/m2 double le risque de cancer, un BMI supérieur à 30 kg/m2 le triple. Chaque kg/m2 supplémentaire augmente le risque relatif de 9 % [3].

Le Diabète

Le diabète de type II est un facteur de risque indépendant de la surcharge pondérale et de la sédentarité vis-à-vis des deux sous-types de cancers de l’endomètre [9].
Le mécanisme en est également complexe, impliquant l’hyperinsulinémie, l’insulinorésistance, l’insulin-like growth factor 1 (IGF-1) dont la sécrétion par le foie est influencée par l’insuline et les estrogènes, la biodisponibilité accrue des estrogènes via la diminution du taux sérique de la protéine de liaison induite par l’insuline [6].
L’insulinorésistance rendrait compte de l’augmentation du risque par le biais de l’hyper-insulinémie qui est associée à une activation des voies de signalisation PI3 K/Akt et Ras/MAPK consécutive à la fixation de l’insuline au récepteur de l’IGF-1 (Insuline-like Growth Factor 1) [9].

Les facteurs hormonaux

L’hormonothérapie oestrogénique

Les estrogènes exogènes sont responsables d’une augmentation du risque de cancer de l’endomètre, lorsqu’ils ne sont pas administrés conjointement à des progestatifs [9].
Les estrogènes administrés seuls pour le traitement de la ménopause, comme cela était fréquent à la fin des années 1960 et au début des années 1970, ont été reconnus comme facteur pathogénique du cancer de l’endomètre. Cette pratique conduisit à une augmentation de la fréquence du cancer de l’endomètre aux Etats-Unis jusqu’à 39 000 cas par an [11].
L’effet des estrogènes sur la prolifération endométriale et la relation entre cette prolifération et le risque de cancer de l’endomètre sont connus.
Le risque augmente avec la dose et la durée d’utilisation et diminue de façon inverse à l’arrêt du traitement estrogénique. La durée d’utilisation entraîne une augmentation exponentielle plutôt que linéaire du risque et est considérée comme le facteur de risque le plus important. Le risque augmente après un an d’utilisation. Le risque de cancer de l’endomètre existe avec les doses habituellement prescrites mais ce risque augmente avec les doses élevées. Le risque après l’arrêt est d’autant plus élevé que la durée d’utilisation a été plus longue. Le risque le plus élevé (supérieur à 10) est noté chez les femmes utilisant des doses élevées depuis 10 ans ou plus. Le risque commence à diminuer juste après l’arrêt du traitement mais semble rester élevé même après 5 à 10 ans de non-utilisation [8].

La contraception orale

La progestérone est le composant dominant des contraceptifs oraux actuels qui confèrent une protection vis-à-vis du cancer de l’endomètre, avec une diminution du risque relatif de cancer de l’endomètre chez les femmes qui ont pris un contraceptif oral depuis au moins 12 mois [11].
Ces contraceptifs oraux diffèrent considérablement des contraceptifs séquentiels utilisés avant 1976, dans lesquels l’estrogène était dominant et associé à un risque accru de cancer de l’endomètre. L’utilisation d’une contraception orale combinée réduit le risque de cancer de l’endomètre de 50 %, tandis que l’utilisation d’une contraception orale séquentielle a été associée à une augmentation du risque d’au moins deux fois. Le risque de cancer de l’endomètre diminue avec l’augmentation de la durée d’utilisation : de 23 % du risque de cancer de l’endomètre après seulement un an d’utilisation, de 51 % après quatre ans, de 64 % après huit ans, et de 70 % après douze ans ou plus d’utilisation.
Cet effet des contraceptifs oraux a été observé avec tous les types histologiques et parmi les populations présentant des taux différents d’incidence de cancer de l’endomètre et de prévalence d’utilisation de contraceptifs oraux [11].

Le tamoxifène

Le tamoxifène est l’hormonothérapie adjuvante de référence du cancer du sein hormonodépendant chez la femme non ménopausée. Il s’agit d’un modulateur sélectif du récepteur aux estrogènes (Selective Estrogen Receptor Modulator, SERM).
L’effet antagoniste sur les récepteurs mammaires aux estrogènes s’oppose à l’effet agoniste sur les récepteurs endométriaux qui est associé à une hyperplasie de l’endomètre et est susceptible d’induire des polypes, voire des cancers de l’endomètre
Le risque de cancer de l’endomètre est évalué à environ 3,8 cas pour 1000 avec le tamoxifène versus 1,9 cas pour 1000 sans tamoxifène. Ce risque augmente avec l’âge de la patiente et la durée du traitement.
En revanche, un dérivé méthylé du tamoxifène, le torémifène, ou des inhibiteur de l’aromatase, tels que l’anastrozole, n’ont pas d’action cancérigène sur l’endomètre [9].
L’effet oncogène du tamoxifène serait attribué à la formation d’adduits de métabolites hydroxylés avec des bases guanines de l’ADN. Les adduits favoriseraient l’apparition de mutations, notamment au niveau du codon 12 du gène K-RAS, une mutation fréquente dans l’endomètre des patients traitées par tamoxifène. En revanche, le toremifène ne forme pas d’adduits et pourrait, de ce fait, être moins cancérigène que le tamoxifène [12].

Les paramètres de la vie génitale

La puberté précoce, la ménopause tardive et la nulliparité, qui augmentent la durée d’exposition aux estrogènes endogènes, sont des facteurs de risque classiques de cancer de l’endomètre.
A l’inverse, la multiparité est un facteur protecteur dont l’impact est conditionné à la fois par le nombre de grossesses et par l’âge.
Ainsi, la réduction du risque de cancer de l’endomètre serait de 70 % pour plus de trois grossesses menées à terme, et chaque nouvelle naissance au-delà de la seconde serait associée à une réduction supplémentaire du risque de 10 %.
Par ailleurs, les grossesses tardives auraient un effet protecteur plus marqué.
L’âge tardif des premières règles est également un facteur endogène protecteur vis-à-vis des deux types de cancers de l’endomètre en cas de premières règles à plus de 15 ans [9].
L’allaitement et son état d’hypo-oestrogénie accentue la protection [3].

Les facteurs génétiques

Le syndrome de Lynch

Le syndrome hereditary non-polyposis colorectal cancer (HNPCC) a initialement été identifié comme une prédisposition héréditaire aux cancers colorectaux [13].
Le cancer de l’endomètre est considéré comme un « cancer sentinelle » révélant la prédisposition chez les femmes qui présenteront successivement deux cancers du spectre car il survient en premier dans 51 % des cas [14].
Ce syndrome se transmet de manière autosomique dominante. Les gènes dont l’altération est associée à l’existence d’un syndrome HNPCC appartiennent à la famille des gènes de réparation des mésappariements de l’ADN (DNA mismatch repair ou MMR) : MSH2, MLH1 et MSH6 sont impliqués, par ordre décroissant de fréquence, dans respectivement 35 %, 25 % et 2 %. L’inactivation d’un ou plusieurs gènes de réparation se traduit par une instabilité microsatellitaire (microsatellite instability MSI), caractéristique des cellules tumorales du syndrome HNPCC [14].
Le risque de cancer de l’endomètre rapporté en présence d’une mutation des gènes MLH1 et MSH2 varie de 31,5 % à 40 % selon les auteurs.
L’âge moyen du diagnostic est compris entre 46 et 48 ans selon les études. Quinze pour cent de ces cancers sont diagnostiqués avant l’âge de 40 ans, 57 % avant 50 ans et 98 % avant 65 ans [14].
Trois méthodes de dépistage peuvent être proposées pour les patientes : l’échographie avec mesure de l’épaisseur endométriale, la biopsie endométriale à l’aveugle et l’hystéroscopie diagnostique en consultation.
Dès lors la chirurgie prophylactique peut être proposée comme alternative au dépistage afin de pallier aux éventuels problèmes de compliance, au risque de cancer d’intervalle et de faux négatifs. Il peut s’agir d’une hystérectomie seule ou avec annexectomie bilatérale, en raison du risque associé de cancers ovariens dans ce syndrome [14].

La maladie de Cowden

Il s’agit d’une affection à transmission autosomique dominante liée à une mutation constitutionnelle du gène PTEN. Les risques tumoraux concernent principalement la thyroïde et le sein, dans une moindre mesure, le côlon/rectum, l’endomètre et le rein. La prévalence de la macrocéphalie, des lésions cutanéomuqueuses (lésions hyperkératosiques de la muqueuse gingivale, buccale ou linguale ; trichilemmomes ; porokératose palmo-plantaire principalement) et des polypes hamartomateux du tube digestif est élevée de telle sorte que ces manifestations phénotypiques ont une bonne valeur d’orientation diagnostique. Elles doivent donc toujours être recherchées en cas d’agrégation de cancers de l’endomètre et/ou d’association à des cancers du sein ou de la thyroïde. La maladie de Cowden n’est cependant pourvoyeuse que d’un très faible pourcentage des cancers de l’endomètre, très inférieur au syndrome de Lynch [13].

EMBRYOLOGIE DE L’UTERUS [12] [15]

Les travaux de Hoang-Ngoc et al. ont conduit l’hypothèse d’une formation dualiste de l’utérus : d’une part, le mésothelium coelomique à l’origine du blastème müllérien donne l’endomètre avec son chorion et la zone de transition entre myomètre et endomètre, et, d’autre part, le mésenchyme primitif du mésentère postérieur est à l’origine du myomètre.
Embryon de cinq à neuf semaines.
Les canaux de Müller par une invagination de l’épithélium coelomique s’enroule en cornet et s’enfouit dans le mésenchyme sous-jacent. Initialement, ce cordon cellulaire d’épithélium coelomique invaginé est plein. Il se creuse ultérieurement en un canal creux. L’extrémité caudale des canaux de Müller va progresser vers la future région pelvienne en longeant en dehors. Vers l’extrémité caudale de l’embryon, les deux canaux de Müller croisent les canaux de Wolff pour se rapprocher de leurs homologues et s’accoler dans le plan médian du pelvis [Fig 1]. Ils sont flanqués, latéralement, par les deux canaux de Wolff qui vont régresser ultérieurement pour ne laisser que des vestiges paratubaires, para-utérin et, notamment, paracervicaux. A ce niveau, les deux canaux de Müller sont entourés par le mésenchyme primitif du mésentère postérieur. Ils sont séparés par une membrane basale bien visible.
Foetus de neuf à seize semaines.
Arrivées au niveau du sinus cloacal, les extrémités caudales des canaux de Müller déterminent l’apparition des bulbes sinovaginaux, épaississement de la paroi sinusale dont elles sont séparées par le mésenchyme inducteur. Les bulbes sinovaginaux se développent de façon active ; ils forment des cordons pleins de cellules épithéliales malpighiennes et fusionnent pour former une lame épithéliale compacte, appelée plaque vaginale.
Foetus de seize semaines.
Les canaux de Müller peuvent être classés en deux grandes sections [Fig 2] :
 La portion crâniale se différencie en trompes.
 La portion inférieure résulte de la fusion de l’extrémité caudale des deux canaux de Müller qui devient l’utérus.
Au niveau d’une zone de constriction du mésenchyme, apparait la séparation entre la partie basse, le col utérin, et la partie haute, plus globuleux, appelée corps utérin. L’endocol est revêtu d’un épithélium coelomique dont la différentiation cylindrique glandulaire commence à s’établir en donnant des arborisations glandulaires dans le chorion. Au niveau du corps utérin, l’épithélium d’origine coelomique est encore indifférencié, simple, sans architecture glandulaire.
Foetus de la seizième à la vingt-cinquième semaine
L’utérus commence à acquérir sa forme finale et se divise en deux portions nettement séparées : col utérin allongé et corps utérin globuleux [Fig 2]. La paroi du corps utérin se compose de deux zones bien limitées, le myomètre et l’endomètre. Au cours de la maturation progressive de l’endomètre du foetus, à la jonction entre l’épithélium coelomique initial devenu épithélium endometrial et la jonction myomètre-endomètre, se différencie progressivement un couche de cellules fusiformes ou étoilées, associées à de nombreux vaisseaux sanguins, agencées autour des tubes glandulaires, formant progressivement le chorion cytogène.

Vascularisation veineuse [18]

Les veines de l’utérus se jettent dans les riches plexus utérins placés sur les côtés de l’utérus. Ces plexus, anastomosés en haut avec les veines ovariennes, se déversent dans les troncs hypogastriques par les veines utérines.

Lymphatiques [17]

Ils se drainent dans des plexus lymphatiques para-utérins situés dans les mésomètres. Ils contiennent des noeuds para-utérins inconstants.
Chaque plexus se draine par deux voies :
 la voie principale, paracervicale, riche de vaisseaux lymphatiques, parcourt le paracervix et aboutit dans les noeuds obturateurs, iliaques externes, médiaux et interiliaques ;
 la voie accessoire paramétriale parcourt le paramètre et rejoint les noeuds interiliaques, glutéaux et sacraux.
La voie accessoire inguinale traverse le canal inguinal et rejoint les noeuds inguinaux médiaux.

Microscopie [21] [22] [23]

Les carcinomes de l’endomètre sont divisés en deux grands groupes anatomocliniques : carcinomes de type I et de type II. Ces deux types de cancers ont des caractéristiques différentes d’un point de vue épidémiologique, pathogénique, histologique, moléculaire et pronostique.

Cancer de type I

Le cancer de type I est le plus fréquent, représentant 80 % des cancers de l’endomètre. Il est hormonodépendant, survenant sur un terrain d’hyperoestrogénie chez la femme péri-ménopausée de 55 ans en moyenne.
A l’histologie, il correspond à un adénocarcinome de type endométrioïde, développé au sein d’une hyperplasie glandulaire complexe avec atypies, lésion précancéreuse survenant lors d’une hyperoestrogénie prolongée.
L’hyperplasie glandulaire endométriale est un spectre lésionnel correspondant à des aspects variables. Elle comporte soit une architecture simple soit une architecture complexe, à laquelle vont s’associer ou non des atypies cytonucléaires.
L’hyperplasie glandulaire simple correspond à une augmentation du nombre de glandes avec un rapport glandes/stroma égal à un. Les glandes sont de taille variable.
L’hyperplasie glandulaire complexe se définit morphologiquement par une augmentation du nombre de glandes par rapport au stroma avec un rapport de trois sur un (3/1). Les glandes sont tassées, ramifiées avec des ébauches papillaires.
L’hyperplasie glandulaire simple ou l’hyperplasie glandulaire complexe peuvent présenter des atypies cytonucléaires telles que la perte de polarité, des noyaux arrondis, une anisocaryose, une hyper ou hypochromasie et des cytoplasmes basophiles. On parle alors d’hyperplasie glandulaire simple avec atypies ou complexe avec atypies.
Les hyperplasies glandulaires simples avec atypies sont exceptionnelles, la majorité des hyperplasies glandulaires avec atypies ont une architecture complexe.
Ce sont les atypies cytonucléaires, plus que l’architecture complexe qui confèrent à l’hyperplasie son potentiel évolutif.
En effet, l’hyperplasie glandulaire endométriale non atypique (simple ou complexe) présente 1,6 % de risque de transformation maligne alors que l’hyperplasie glandulaire endométriale avec atypies (simple ou complexe) se transforme en adénocarcinome endométriale dans 23 % des cas. Par ailleurs, 17 à 43 % des adénocarcinomes endométrioïdes s’associent au moment du diagnostic à un foyer d’hyperplasie glandulaire avec atypies.
Le cancer endométrial de type I correspond à un adénocarcinome endométrioïde ou plus rarement mucineux. En général, il s’agit de cancer de stade I (OMS). Il peut présenter des variantes histologiques (villo-glandulaire, sécrétoire et à cellules ciliées). Un adénocarcinome endométrioïde est le plus souvent d’architecture tubulo-glandulaire, parfois en nappes confluentes. Les cellules tumorales sont cylindriques, stratifiées et présentent des atypies cytonucléaires variées.
L’évolution d’une hyperplasie glandulaire avec atypie vers un cancer est lente. Elle prendrait environ cinq ans.
Le cancer endométrioïde de type I est de bon pronostic avec un taux de survie à cinq ans supérieur à 80 %.

Cancer de type II

Le cancer endométrial de type II est non hormonodépendant. Il est moins fréquent et représente environ 20 % des cancers endométriaux. Il apparaît plus tardivement chez des femmes âgées de plus de 65 ans en période de post-ménopause. Ce cancer se développe sur une muqueuse endométriale atrophique comportant des lésions de carcinome séreux intraépithélial (endometrial intraepithelial carcinoma [EIC]).
Un carcinome intra-épithélial se définit par l’absence d’infiltration avec respect de la membrane basale. Le carcinome séreux intra-épithélial a tendance à se propager en surface vers le col utérin et vers les trompes. Il peut disséminer vers le péritoine et être responsable d’une carcinose séreuse péritonéale alors même que la lésion reste intra-épithéliale au niveau du revêtement endométrial.
Le cancer endométrial de type II est plus agressif et toujours de haut grade. Le taux de survie à cinq ans est de 40 %. Le type histologique est différent de celui acini glandulaire de type I. Il s’agit d’un adénocarcinome séreux ou à cellules claires et des carcinosarcomes.
En effet, les carcinosarcomes ont presque toujours un contingent épithélial séreux ou à cellules claires et sont assimilés aux cancers de type II.
Histologiquement, un adénocarcinome séreux est constitué par une prolifération tumorale d’architecture papillaire ou solide avec des calcosphérites. Les atypies cytonucléaires sont marquées avec de nombreuses mitoses.
L’adénocarcinome à cellules claires comporte un polymorphisme architectural et cellulaire. L’architecture peut être papillaire, glandulaire ou solide. Les cellules tumorales peuvent être claires, oxyphiles, en clou de tapissier.

Le rapport de stage ou le pfe est un document d’analyse, de synthèse et d’évaluation de votre apprentissage, c’est pour cela rapport-gratuit.com propose le téléchargement des modèles complet de projet de fin d’étude, rapport de stage, mémoire, pfe, thèse, pour connaître la méthodologie à avoir et savoir comment construire les parties d’un projet de fin d’étude.

Table des matières

PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. EPIDEMIOLOGIE
1.1. Epidémiologie descriptive
1.2. Epidémiologie analytique
1.2.1. L’obésité
1.2.2. Le Diabète
1.2.3. Les facteurs hormonaux
1.2.4. Les paramètres de la vie génitale
1.2.5. Les facteurs génétiques
2. EMBRYOLOGIE DE L’UTERUS
3. ANATOMIE
3.1. Configuration externe
3.2. Configuration interne
3.3. Structure
3.4. Fixité
3.5. Rapports
3.6. Vascularisation et innervation de l’utérus
3.6.1. Vascularisation artérielle
3.6.2. Vascularisation veineuse
3.6.3. Lymphatiques
3.6.4. Innervation
4. PHYSIOLOGIE DE L’ENDOMETRE
5. ANATOMIE PATHOLOGIE
5.1. Macroscopie
5.2. Microscopie
5.2.1. Cancer de type I
5.2.2. Cancer de type II
5.2.3. Grade histopronostique
5.3. Biologie moléculaire
5.3.1. Cancer de type I
5.3.2. Cancer de type II
6. DIAGNOSTICS
6.1. Diagnostic positif
6.1.1. Circonstance de découverte
6.1.2. Examen clinique
6.1.3. Examens paracliniques
6.1.4. Bilan d’extension
6.1.5. Classification
6.2. Diagnostic différentiel
a. Pathologies tumorales
b. Pathologies fonctionnelles
7. TRAITEMENT
7.1. But
7.2. Moyens thérapeutiques
7.2.1. La chirurgie
7.2.2. La radiothérapie
7.2.3. La chimiothérapie
7.2.4. L’hormonothérapie
7.3. Indications thérapeutiques
7.3.1. Tumeur limitée au corps utérin – Stades I/T1
7.3.2. Tumeur envahissant le stroma cervical mais ne s’étendant pas au-delà de l’utérus – Stades II/T2
7.3.3. Extensions locales et/ou régionales – Stades III/T3 et/ou N1
7.3.4. Extension à la muqueuse vésicale et/ou intestinale et/ou métastases à distance – Stades IV/T4 et/ou M1
7.4. Résultats
7.4.1. Survie
7.4.2. Récidives
7.4.3. Surveillance
DEUXIEME PARTIE :NOTRE ETUDE
I. MATERIELS ET METHODE
I.1. Cadre d’étude
I.2. Type d’étude
I.3. Critères de sélection
I.3.1. Critères d’inclusion
I.3.2. Critères de non inclusion
I.4. Objectif du travail
I.5. Processus de collecte et d’analyse des données
II. RESULTATS
II.1. Aspects épidémiologiques
II.1.1. L’âge
II.1.2. Paramètres de la vie génitale
II.1.3. Facteurs médicaux
II.2. Aspects diagnostiques
II.2.1. Circonstances de découverte
II.2.2. Données paracliniques
a. Echographie Pelvienne
b. IRM Pelvienne
c. Hystéroscopie
d. Curetage biopsique
e. Histologie Préopératoire
f. Histologie Postopératoire
g. Classification FIGO
II.3. Aspects thérapeutiques
II.3.1. La chirurgie
II.3.2. La radiothérapie
II.3.3. La chimiothérapie
II.3.4. L’hormonothérapie
II.3.5. Stratégie therapeutique
II.3.6. Evolution et pronostic
III. DISCUSSION
1. FACTEURS EPIDEMIOLOGIQUES
1.1. L’âge
1.2. Le statut ménopausique
1.3. L’obésité
1.4. L’hypertension artérielle et le diabète
2. ASPECTS DIAGNOSTIQUES
2.1. Circonstances de découverte
2.2. Données paracliniques
2.3. Aspects anatomopathologiques
3. ASPECTS THERAPEUTIQUES
3.1. La chirurgie
3.2. Les traitements adjuvants
4. PRONOSTIC ET SURVIE
CONCLUSION
REFERENCES

Télécharger le rapport complet

Télécharger aussi :

Laisser un commentaire

Votre adresse e-mail ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *