Soutenance mémoire
PHYSIOLOGIE DE LA CIRCULATION VEINEUSE
LE SYSTEME VEINEUX
Le système veineux fait partie intégrante du système cardiovasculaire dont l’objectif est de faire circuler le sang pour permettre les échanges gazeux et métaboliques au niveau des tissus. Le cœur, véritable pompe, propulse le sang chargé d’oxygène, de nutriments et de divers messagers vers les organes et tissus grâce aux artères, qui constituent donc le réseau distributeur. Les échanges s’opèrent à travers la paroi des capillaires au niveau des organes et muscles. Enfin les veines ramènent le sang appauvri en oxygène et riche en gaz carbonique vers le cœur droit afin qu’il soit réoxygéné dans les poumons puis réinjecté dans la circulation.
Les trois réseaux veineux au niveau du membre inférieur
Les veines des membres inférieurs se répartissent en trois compartiments anatomiques superposés délimités en superficie par la peau, et en profondeur par le muscle, en passant par le fascia musculaire ou aponévrose (enveloppe fibreuse d’un muscle ou d’une région musculaire), le tout réalisant un système en dérivation.
Le réseau veineux superficiel (RVS)
Les veines superficielles cheminent entre le derme et le fascia musculaire ; ce réseau est donc sus-aponévrotique. Le RVS ne joue qu’un rôle mineur dans le retour veineux puisqu’il ne draine que 10% du sang veineux. (11) Le RVS des membres inférieurs est essentiellement composé par les veines du réseau saphène. Il y a deux veines principales, qui prennent leur origine au niveau du pied :
– la petite veine saphène (PVS), anciennement veine saphène externe, située à la face postérieure du mollet, va de la malléole externe au creux poplité (creux du genou) où elle se jette dans le réseau profond au niveau de la veine poplitée par l’intermédiaire d’une crosse ou jonction saphèno-poplitée.
– la grande veine saphène (GVS), anciennement saphène interne, à la face interne de la jambe, part des veines dorsales du pied, passe par la malléole interne, remonte le long du tibia et de la cuisse interne jusqu’au pli de l’aine où elle rejoint le réseau profond au niveau de la veine fémorale commune par l’intermédiaire d’une crosse ou jonction saphèno-fémorale.
Ces deux veines reçoivent tout le long de leur trajet des branches collatérales, dont les abouchements peuvent être à hauteurs variables. C’est ce réseau qui sera le siège des varices.
Le réseau veineux profond (RVP)
Le RVP est sous-aponévrotique, entre le muscle et l’aponévrose, et draine l’essentiel du sang veineux puisqu’il transporte 90% du sang des membres inférieurs vers le cœur. (5) (9) Il se compose (14) :
Des veines jambières : le réseau veineux profond de la jambe est constitué de trois axes anastomosés entre eux, et se regroupant en un tronc unique, pour donner la veine poplitée. Parmi les trois axes, on retrouve les veines tibiales antérieures, postérieures et péronières (ou fibulaires).
De la veine poplitée : naît en dessous de l’interligne du genou, par la réunion des axes jambiers.
De la veine fémorale : elle correspond à la continuité de la veine poplitée après son passage dans l’anneau des adducteurs. Elle chemine ensuite dans le canal fémoral avant d’atteindre le triangle de Scarpa où elle est rejointe par la veine fémorale profonde, pour former la veine fémorale commune.
Comme dit précédemment, le RVP et RVS sont reliés d’une part grâce à la veine poplitée, qui va recevoir la petite veine saphène, et d’autre part grâce à la veine fémorale qui reçoit la grande veine saphène. Ces deux veines saphènes décrivent chacune une crosse en traversant l’aponévrose.
Confluent ilio-cave : la veine iliaque externe, qui prolonge la veine fémorale commune, va recevoir les veines iliaques internes pour former la veine iliaque commune qui s’abouchera à la veine cave inférieure.
Le système des perforantes
Les deux réseaux précédents sont reliés par des veines perforantes, qui traversent l’aponévrose (7). Les veines perforantes jouent un rôle primordial dans la répartition des flux car elles drainent, physiologiquement, le sang de la superficie vers la profondeur. (9) Les plus connues sont les veines perforantes de Dodd, de Boyd, et de Cockett. (5) Ces veines qui anastomosent les veines profondes et les veines superficielles doivent être distinguées des veines communicantes qui font communiquer entre elles les veines d’un même réseau.
Anatomie d’une veine
La paroi veineuse
Composition
Les veines ont une lumière large, et une paroi mince composée de trois tuniques concentriques, qui sont, de la lumière vers la superficie : l’intima, la média et l’adventice.
L’intima : c’est la paroi la plus interne. Elle est formée par un endothélium (tissu épithélial de revêtement), en contact avec le sang, d’une membrane basale, et d’un tissu conjonctif sousendothélial lâche, peu abondant, qui s’épaissit en même temps que le calibre de la veine. Cette couche a la particularité de former des invaginations dans la lumière des vaisseaux pour constituer des valves bicuspides, que nous détaillerons un petit peu plus tard.
La média : cette couche est peu développée (17). Elle comprend un mélange de fibres musculaires lisses, de fibres de collagènes et élastiques, en proportions variables, en fonction des territoires veineux concernés. Elle détermine les propriétés mécaniques des veines :
● Les veines de petit et moyen calibre sont riches en élastine et en fibres musculaires lisses, ce qui leur permet d’être distendues ou de se contracter, leur conférant ainsi cette fonction capacitive essentielle de réservoir sanguin dynamique;
● Les veines de gros calibre sont riches en fibres de collagène, ce qui les rend peu déformables, mais plus résistantes. La média est bordée par deux limitantes élastiques ;
● La limitante élastique interne est discontinue, fine mais en général bien visible.
● La limitante élastique externe n’est généralement pas visible.
L’adventice : L’adventice est constituée par un tissu conjonctif, c’est –à-dire un mélange de fibres de collagènes et fibres élastiques ; cependant, les fibres collagènes sont plus nombreuses que les fibres élastiques, ce qui confère à la paroi veineuse sa solidité. Ce tissu conjonctif peut contenir quelques faisceaux musculaires lisses dans les plus grosses veines, qui contiennent aussi à ce niveau des vasa vasorum (vaisseaux nourriciers de la veine). L’adventice reçoit les terminaisons nerveuses sympathiques et parasympathiques qui contrôlent la veinomotricité.
Propriétés
La paroi veineuse est, contrairement à ce que l’on pourrait croire, relativement peu distensible, son élasticité étant limitée à cause d’un fort contingent de fibres collagènes. Elle est en revanche très déformable, ce qui confère aux veines un rôle de stockage sanguin et de régulation de la volémie pour un bon équilibre hémodynamique. (10) (19) En effet, le volume moyen du sang veineux (2/3 de la volémie totale) constitue une réserve constamment disponible en cas de besoin, pour s’adapter aux conditions hémodynamiques et physiopathologiques (exercice musculaire, thermorégulation lors d’une poussée de fièvre, hypoxie sévère, modifications du débit cardiaque). La capacité des veines est donc importante, mais le volume de sang qu’elles contiennent est très variable selon la pression transmurale (différence entre pression sanguine intraveineuse, qui tend à augmenter le diamètre des veines, et pression tissulaire, qui a l’effet inverse). A basse pression sanguine, la veine forme un tube qui se collabe selon un axe d’aplatissement. Par contre, une augmentation minime de pression veineuse suffit à changer la forme de section de la veine qui devient elliptique, et donc à entrainer une importante augmentation de volume. La veine n’atteint une forme cylindrique qu’à pression élevée (en orthostatisme). Précisons cependant que la pression veineuse se cantonne à des valeurs faibles en comparaison avec la pression artérielle. La compliance (rapport de la variation de volume sur la variation de pression) est donc très importante. Son élasticité, limitée, est ensuite sollicitée si la pression transmurale augmente encore, permettant un accroissement modéré du diamètre. Cette fonction de système capacitif dépend donc de la pression transmurale (pression réelle qui s’exerce sur la paroi veineuse.), des propriétés mécaniques de la paroi, mais aussi du degré de contraction des muscles lisses de la média.
Les valves et le jeu valvulaire
La tunique interne de la paroi des veines est tapissée par endroits de replis membraneux souples appelés valvules, et organisés par paires pour former une valve. (23) (24) Ce sont des structures bicuspides mobiles, dont les bords libres sont parallèles à l’axe d’aplatissement et donc au sens du courant. (20) Disposées tous les 4 à 5 cm (13), les valvules optimisent la circulation sanguine, car elles dirigent le courant veineux en l’obligeant à circuler en sens unique, en direction du cœur, et du réseau veineux superficiel vers le réseau profond (23). Elles fonctionnent donc comme des soupapes ou clapets anti-reflux, en empêchant un flux rétrograde, ce qui permet de lutter contre l’influence de la pesanteur, de la relaxation musculaire ou de l’hyperpression thoracique. (20) (24) Réparties tout au long du trajet veineux (valvules pariétales) ou siégeant au niveau de la confluence de deux ou de plusieurs veines (valvules ostiales), elles sont de plus en plus nombreuses de la cuisse vers le pied (espacées de 1-2cm au mollet), et en profondeur plutôt qu’en superficie. (20) (21) Les plus importantes sont placées au niveau de la fémorale commune ou de la terminaison de la fémorale superficielle, au niveau poplité ainsi qu’à la crosse de la grande saphène.
|
Table des matières
INTRODUCTION
Chapitre 1 : PHYSIOLOGIE DE LA CIRCULATION VEINEUSE
LE SYSTEME VEINEUX
Les trois réseaux veineux au niveau du membre inférieur
Anatomie d’une veine
MECANISMES PHYSIOLOGIQUES DU RETOUR VEINEUX
A) Rôle de la marche
B) Autres mécanismes
FACTEURS DE MODULATION DU RETOUR VEINEUX
La pesanteur et postures
Mode de vie et activité physique
Les hormones : grossesse, traitements hormonaux
Surpoids et obésité
Température et conditions climatiques
Alimentation, constipation et tabac
Compressions temporaires (vêtements, chaussures)
Insuffisance cardiaque et respiratoire
Chapitre 2 : LES AFFECTIONS VENEUSES CHRONIQUES
DEFINITIONS
EPIDEMIOLOGIE MEDICO-SOCIALE
PHYSIOPATHOLOGIE
Mécanismes étiologiques
Conséquences
CLINIQUE ET CLASSIFICATION CEAP
Symptomatologie
Complications
Classification CEAP
FACTEURS DE RISQUE
Facteurs intrinsèques – prédisposants
Facteurs extrinsèques – favorisants et aggravants
DIAGNOSTIC
Consultation clinique
Exploration phébographique fonctionnelle
Mesures hygiéno-diététiques, facteurs atténuants
Traitements médicamenteux
Sclérothérapie
D) Chirurgie veineuse
Autres
Evolution et surveillance
Chapitre 3: TRAITEMENT PAR LA COMPRESSION MEDICALE
PRESENTATION DE LA COMPRESSION MEDICALE
Définitions
Mécanismes d’action thérapeutiques
Différents moyens (bandes/bas)
D) Indications et contre-indications
E) Etat des lieux du marché de la compression médicale
II/ EXIGENCES TECHNIQUES
Fabrication des bas médicaux de compression
Taillage
Aspect règlementaire
III/ PREFERENCES DU PATIENT
Différents formats
Les différentes matières
Choix des couleurs et motifs
Retouches
Particularités de certains laboratoires
DELIVRANCE ET CONSEILS
Accueil du patient et libellé de la prescription
Remboursement
Prise de mesure
Enfilage
Entretien
Conseils
Autres accessoires
Education thérapeutique du patient
CONCLUSION
