Phase de dysurie avec rétention chronique incomplète sans distension vésicale

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VASCULARISATION ET INNERVATION

Les artères :

Classiquement, elles se résument en plusieurs courants :
– vésicales supérieures provenant de l’ombilicale ;
– vésicales inférieures nées de l’hypogastrique ;
– vésicales antérieures dépendant de la honteuse interne ;
– accessoirement artères vésicales postérieures nées de l’hémorroïdale moyenne.
 L’artère ombilicale, facile à isoler à son origine hypogastrique, devient cordon fibreux de l’ ouraque après avoir donné deux ou trois branches très grêles sur la région supero-latérale de la vessie.
 L’artère vésicale inférieure vient de l’hypogastrique classiquement par l’intermédiaire du tronc genito- vésical qui, après avoir croisé uretère, se diviserait en branche prostatique et vésicale inférieure. Il apparaît à l’étude de FABRE, LHEZ et CAISSEL,que soit plus souvent observé la naissance directe de deux artères séparées , vésicale et prostatique, branchées sur l’hypogastrique près de l’ombilicale.
Ainsi, cette artère genito-vesicale ou vésicale inférieure, suivant la variété de son mode d’origine, longe la face interne de la vessie, un peu au-dessus du sillon prostato-vesical, se divise en branches vésicales et rameaux prostatiques et plus rarement, descend sur la face antérieure de la prostate pour devenir artère dorsale de la verge.
 L’artère vésicale antérieure née de la honteuse interne se ramifie très rapidement en ramuscules dispersés à la face antérieure de la vessie.
Sur le plan de l’anatomie chirurgicale, les artères vésicales et prostatiques nées séparées ou groupées en un tronc commun de Farabeuf sont aisément
individualisables à leur origine près de l’ombilicale, dans un tissu conjonctif facilement dissociable.
Au contraire, près de leur terminaison, elles sont richement arborisées, nombreuses et difficiles à lier dans cette région qui constitue un véritable hile vésical. Il semble résulter de tout ceci que la ligature du pédicule vésical inférieur, temps important de la cystectomie, doive être portée près de l’hypogastrique où, de plus, il est facile de lier à la fois ombilicale et vésicale.
Chez la femme, l’artère utérine donne, loin de son origine, quelques ramuscules vésicaux difficiles à isoler et à lier chirurgicalement sans hémorragie diffuse.
De ce fait la sûreté réside donc dans le fait de lier l’artère utérine à l’origine d’autant que la cystectomie totale élargie s’accompagne chez la femme d’une hystérectomie.

Les veines

Elles ont été étudiées par dissection et semblent mieux connues depuis l’étude des phlébographies pelviennes. Toutes ces veines, malgré leur complexité apparemment plexiforme, se calquent schématiquement sur la disposition artérielle.
Au-dessus et en arrière de la prostate, en dehors de la région vésicale existe un important plexus veineux qui se résume vers les veines hypogastrique.
Ce plexus s’étale près du hile vésical artériel déjà décrit et explique encore mieux le danger d’une ligature portée à ce niveau au contacte de la vessie.
De même s’individualise un plexus pré- prostatique de Santorini d’où partiront deux courants se drainant par des veines latéro – vésicales, vésiculaires et déférentiels.
Chez la femme, des plexus semblablement disposés se drainent vers les veines vaginales et cervico-utérines
Pour les deux sexes la réunion de ces troncs veineux constitue les veines hypogastriques.

Les lymphatiques :

Un réseau sous muqueux, un réseau musculaire collectent la lymphe au profit de troncs collecteurs qui s’individualisent assez bien suivant leur territoire de départ :
 Les lymphatiques du trigone émergent en dedans des canaux déférents et longent le territoire de la vésicale inférieure chez l’homme, de l’utérine chez la femme, se rendant ainsi au groupe iliaque externe, essentiellement à la chaîne interne et moyenne.
 Les lymphatiques de la paroi postérieure émergent de la paroi, croisent l’ombilicale et gagnent le même groupe iliaque externe.
 De même, les lymphatiques de la paroi antérieure et de la calotte font issues autour des artères vésicales supérieures et gagnent les mêmes ganglions iliaques externes.

Les nerfs :

Le ganglion hypogastrique comporte un bord antérieur affleurant la paroi postérieure de la vessie et les vésicules séminales; sa face interne est plaquée contre la face latérale du rectum, sa face externe est masquée par les veines et artères du hile décrit plus haut.
Son bord postérieur reçoit les fibres afférentes. Chez la femme, ce ganglion est tout aussi masqué par les artères et les veines utérines.
Son exérèse chirurgicale, qu’assurerait une innervation vésicale complète, demeure dangereuse étant donnée les rapports vasculaires.
A ce ganglion, ainsi présenté, parviennent de multiples branches afférentes dont il est commode de séparer classiquement deux contingents anatomiques et fonctionnels :
– l’un fait des fibres sympathiques, provenant du nerf sacré et de sa branche hypogastrique, mais aussi des ganglions de la chaîne sacrée et de sa branche hypogastrique, mais aussi des ganglions de la chaîne sacrée ; le nerf présacré plexiforme devant la veine iliaque primitive gauche se divise en deux branches droite et gauche ; leurs branches hypogastriques gagnent la corne supérieure correspondante du ganglion hypogastrique où arrivent également quelques branches provenant des ganglions sacrés ;
– l’autre, formé de fibres parasympathiques, constitue les nerfs érecteurs d’ECKARDT, venant de plexus honteux, constituant une lame quadrilatère et plexiforme, profondément enfoncée dans la cavité pelvienne, au devant de la grande échancrure sciatique et se continuent par fusion de son bord antérieur avec le bord postéro- supérieur du plexus hypogastrique.
– De ce ganglion partent de multiples branches efférentes schématisées en deux ensembles :
· les nerfs latéraux s’échappent du ganglion hypogastrique et pénètrent dans la vessie dans la région trigonale.
· les nerfs postérieurs, dont une branche individualisée est urétéro – vésicale et anastomotique, vésiculaires et prostatiques mais difficilement atteintes dans une chirurgie d’énervation vésicale.
– Il faut signaler que dans cette région même se place des centres pelviens susceptibles d’assurer une innervation automatique. De tout ceci découle la possibilité d’une action thérapeutique sur l’innervation vésicale

LES RAPPORTS

Ils sont comme ceux de tout réservoir extensible, variable à l’état de vacuité et de réplétion : ils diffèrent chez l’homme et chez la femme.
 Chez l’homme ( fig. 2 et fig. 3 )
A l’état de vacuité :
La vessie entre en rapport par sa face antérieure avec la face postérieure de la symphyse pubienne dont une fracture peut venir léser la face antérieure de la vessie.
En fait, il existe entre élément osseux et réservoir vésical un espace de glissement matelassé de tissu fibro- celluleux, appelé espace de Retzius.

PHYSIOLOGIE DE LA MICTION

La miction se définit comme un acte volontaire (déclenché et interrompu à la demande), indolore, facile et complet (sans résidu post – mictionnel) (1). Elle nécessite une contraction vésicale associée à une bonne synergie vésico-sphinctérienne (fig. 9).
La miction est une fonction physiologique dont le but est la vidange vésicale (9)
Lors de la phase de remplissage, l’activation du système sympathique entraîne un relâchement des fibres musculaires du Détrusor par les récepteurs β (remplissage à basse pression) et une contraction du sphincter lisse par les récepteurs α (continence) (fig. 10).
Lors de la miction, l’activation du système parasympathique entraîne une contraction du Détrusor et une inhibition du sympathique avec relâchement du sphincter lisse (synergie vésico-sphinctérienne) assurant une bonne ouverture du col vésical.
La coordination du système sympathique avec le système parasympathique permet un remplissage à basse pression vésicale, phénomène indispensable au respect du haut appareil.
Cela permet d’obtenir une contraction vésicale satisfaisante avec un sphincter relâché assurant une miction normale et une continence parfaite entre les mictions.
Le débit urinaire maximale normale est de 25 ml par seconde. Le sujet normal urine 3 à 5 fois dans la journée (variable selon la ration hydrique) et jamais la nuit, avec un volume de 300 à 400 ml pour chaque miction.
Au total une miction normale nécessite l’intégrité du cortex cérébral (commande volontaire), de la moelle épinière, des plexus nerveux somatiques et végétatifs pelviens, du Détrusor et de l’appareil sphinctérien ainsi qu’un urètre normalement perméable.

LE RETENTISSEMENT SUR LA MICTION

LES DIFFERENTES PHASES DE LA RETENTION :

Il se fait en trois phases schématiques (stades classiques de Guyon), mais l’aggravation, par passage des stades au suivant, n’est jamais obligatoire.

Phase de Dysurie sans rétention :

La vessie s’hypertrophie pour lutter contre l’obstacle et continue à se vider complètement : il n’y a pas de résidu post mictionnel.
L’hypertrophie des faisceaux musculaires soulève la muqueuse en dessinant des colonnes délimitant entre elles des cellules (vessie de lutte). Ces cellules finissent par céder, donnent naissance à des diverticules dont la muqueuse, dépourvue de couverture musculaire, fait hernie hors de la vessie. Miction plus longue = 350ml Pas de résidu + + +
La dysurie est définie comme une difficulté pour uriner (1). Le jet mictionnel devient faible, obligeant le patient à pousser grâce aux muscles abdominaux pour vider la vessie.
La dysurie peut être initiale, avec retard à l’apparition du jet, terminale, avec des gouttes retardataires ou mêmes totales.
Ce symptôme, difficile à mettre en évidence par l’interrogatoire, est évalué par l’observation de la miction.
La débitmètrie montre un débit maximal inférieur à 15 ml par seconde. A ce stade, la dysurie est compensée par la lutte vésicale, puis va survenir la décompensation .

LA RETENTION AIGUE 

La rétention aiguë est d’apparition brutale (1). Le diagnostic clinique est facile, associant :
 Une douleur hypogastrique violente irradiant vers l’urètre et les fosses lombaires.
 Un besoin permanent d’uriner (ténesme vésical), qui n’aboutit pas à une miction, parfois à seulement quelques gouttes retardataires.
 Un globe vésical : la vessie est distendue, dure à la palpation, mate à la percussion hypogastrique avec une envie impérieuse d’uriner.
 Chez l’homme :
Les retentions sont beaucoup plus fréquentes, du fait des maladies prostatiques.
Des retentions aiguës peuvent apparaître à tout moment au cours de l’évolution d’une hypertrophie bénigne prostatique.
Elles doivent faire rechercher d’autres causes telles que la cause médicamenteuse (parasympatholytiques), infectieuse (prostatite, cystite) ou des facteurs de décompensation, tels qu’une anesthésie générale ou locorégionale ou encore une maladie neurologique intercurrente. Le geste d’urgence doit comporter un drainage des urines par cathéter sus-pubien (en l’absence de contre indication) ou la pose d’une sonde vésicale à demeure.
L’avis spécialisé permettra de décider de la conduite à tenir ultérieure, avec une tentative d’ablation de la sonde après traitement médical ou un geste chirurgical, sur tout pour les adénomes de la prostate.
Les autres atteintes prostatiques (cancer) ou urétrales (sténoses) peuvent également provoquer cet accident rétentionnel mais beaucoup plus rarement.
La nature des troubles mictionnels, dont la RAU correspondant à l’existence d’une hypertrophie bénigne de la prostate a depuis l’antiquité fait l’objet de nombreuses discussions relevant de la physiopathologie du complexe vésico-uretro-sphincterien,
– d’un coté, il y a un élément organique,
– et de l’autre, le tonus du carrefour sphinctérien, élément principal de l’uro dynamique des voies urinaires (2) (13)
Physiologiquement, l’appareil urinaire se résume à trois fonctions :
– la sécrétion rénale,
– le réservoir vésical,
– et la miction.
 Chez la femme :
Les retentions aiguës sont rares. Elles doivent faire l’objet de l’élimination successive d’une pathologie locale (pathologie urétrale : diverticule, sténoses, neurologique (zona, herpès, sclérose en plaque, affections médullaires), psychiatrique (hystérie), maladie du col par envahissement du col vésical par un tissu scléreux

LE RETENTISSEMENT SUR LE REIN

Il n’apparaît que s’il existe un résidu post-mictionnel, conséquence d’une rétention chronique incomplète. Par conséquent l’accident n’est pas à, craindre en cas de rétention aiguë.
Le traitement d’urgence de cet accident bruyant évite le retentissement rénal. La fonction rénale est de filtrer l’eau de l’organisme et d’en éliminer les éléments nocifs sous forme d’urine de façon continue.
A la distension purement vésicale fait suite la distension vésico-urétéro-rénale (le malade devient un distendu urinaire).
L’obstruction et le reflux vésico-urétéral entraînent une insuffisance rénale d’abord réversible, puis définitive.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPEL ANATOMIQUE
I. ANATOMIE DE LA VESSIE
I.1- TOPOGRAPHIE
I.2- MORPHOLOGIE
I.3- VASCULARISATION ET INERVATION
a. Les artères
b. Les veines
c. Les lymphatiques
d. Les nerfs
I.4- LES RAPPORTS
II. ANATOMIE DE L’ URETRE
III. PHYSIOLOGIE DE LA MICTION
IV. PHYSIOPATHOLOGIE DE LA RETENTION
IV.1- LE RETENTISSEMENT SUR LA MICTION
IV.1.1- LES DIFFERENTES PHASES DE LA RETENTION
a. Phase de dysurie sans rétention
b. Phase de dysurie avec rétention chronique incomplète sans distension vésicale
c. Phase de rétention chronique incomplète avec distension vésicale
IV.1.2- LA RETENTION AIGUE
IV.2- LE RETENTISSEMENT SUR LE REIN
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPEMENT DITE
I. MATERIELS ET METHODES
I.1- CADRE DE L’ ETUDE
I.2- DUREE DE L’ ETUDE
I.3- OBJECTIFS
I.4- METHODE
I.4.1- SELECTION DES DOSSIERS RECRUTES
a. Critères d’inclusion
b. Critères d’exclusion
I.4.2- PARAMETRES ANALYSES
II. RESULTATS
II.1- ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE
II.1.1- INCIDENCES ANNUELLES DES RAU A L’ USFR D’UROLOGIE D’ ANTANANARIVO
II.1.2- ETUDE SELON L’AGE ET LE SEXE
II.2- ETUDE CLINIQUE
II.2.1- ANTECEDENTS UROLOGIQUES
II.2.2- LES DONNEES DES EXAMENS CLINIQUES ACTUELS
II.2.3- LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES AVISEE DIAGNOSTIQUE
II.2.4- DIAGNOSTIQUES ETIOLOGIQUES DE LA RETENTION
II.3- ASPECTS THERAPEUTIQUES
II.3.1- TRAITEMENT D’ URGENCE
II.3.2- TRAITEMENTS ETILOGIQUES
a. Pour les étiologies prostatiques
b. Pour les RAU dues a un rétrécissement urétral
c. Pour les RAU d’origine cervicale
d. Pour les RAU dues à des calculs ou lithiase
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRE – DISCUSSION ET SUGGESTIONS
I. COMMENTAIRES
I.1- EPIDEMIOLOGIE
I.2- DUREE D’ HOSPITALISATION
I.3- CLINIQUE
I.4- ETIOLOGIES
I.5- MOYENS DE DIGNOSTIQUE
I.6- CONDUITE THERAPEUTIQUE
a. Concernant le traitement d’urgence
b. Pour le traitement étiologique
II. SUGGESTIONS
II.1- PREVENIR LES COMPLICATIONS
a. Au niveau des malades
b. Au niveau du médecin traitant
c. Au niveau des autorités compétents
II.2- AMELIORER LA PRISE EN CHARGE DE LA RETENTION AIGUE DES URINES
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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