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PERIODE D’IDENTIFICATION ETIOLOGIQUE
En 1880, Alphonse Laveran découvre le parasite responsable du paludisme et le nomme Oxillaria malaria ou Heamamoeba malaria.
Entre 1885 et 1890 ; les Italiens Golgi, Marchiafava, Grassi et Felleti différencient le P. falciparum, le P. vivax et le P. malariae. Ces mêmes auteurs décrivent les phases évolutives des parasites dans le sang et rattachent les fièvres tierces et quartes aux espèces responsables. Cependant, ce n’est qu’en 1922 que le P. ovale sera identifié par Stephens.
En 1897; Ronald Ross, médecin anglais de l’armée de l’Inde met en évidence le rôle du moustique dans la transmission du paludisme. Cela sera confirmé par Grassi en 1898.
Les Italiens, Bignami et Bastianelli précisent le rôle de l’anophèle et le cycle.
En 1934, Raffaèle décrit la schizogonie exo érythrocytaire. En 1948, Shortt et Garnham démontrent le stade intrahépatocytaire complétant ainsi le cycle du parasite dans l’organisme humain.
PERIODE DE LUTTE CONTRE LE PALUDISME
→ Sur le plan thérapeutique, c’est la mise au point en 1925 en Allemagne du premier antipaludique de synthèse la primaquine par Schulemann. D’autres produits devraient rapidement suivre comme la mépacrine (1930), la chloroquine (1934), l’amodiaquine (1944), le proguanil (1945) ; la méfloquine et l’halofantrine (entre 1941 et 1945), la pyriméthamine (1951) et l’artémisinine (1971). Cependant, en 1961, apparaissent les premières souches de P. falciparum résistantes aux amino-4-quinoleines, antipaludiques de synthèse largement utilisés.
→ En matière de lutte contre le vecteur, les principaux progrès commencent avec la découverte de Muller et Wiesman en 1939, des propriétés du dichloro-diphényl-trichloroéthane (DDT). Ensuite, d’autres insecticides sont vites apparus dont certains présentent une rémanence plus ou moins importante. Malheureusement, des résistances de plusieurs espèces anophèliennes aux insecticides devaient apparaître rapidement.
A côté de cette lutte chimique, il existe depuis fort longtemps des méthodes mécaniques comme le drainage des marais, la construction de marais salants, l’utilisation de filets à l’époque des pharaons, les cousinières à l’époque coloniale et les moustiquaires actuelles.
→ Concernant la vaccination, des espoirs existent depuis des années en raison des succès obtenus en expérimentation animale et de la réussite de la culture in vitro des stades érythrocytaires, puis hépatiques du P. falciparum (Trager et Jensen en 1976 ; Mazier et all. en 1985). A cela s’ajoutent les progrès de la biologie moléculaire et la meilleure connaissance des mécanismes immunitaires engendrés par l’infection plasmodiale.
→ Dans la lutte contre le paludisme, nous retenons l’adoption du programme d’éradication du paludisme en 1955 lors de la 8e assemblée mondiale de la santé. Malgré quelques résultats probants, de nombreux échecs deviennent évidents. Ceci a contraint l’OMS en 1969 à réviser sa
stratégie et à substituer le terme de contrôle à celui d’éradication (22e assemblée mondiale de la santé).
Malgré cette mobilisation mondiale, le paludisme reste et demeure un problème de santé publique. C’est ainsi qu’en 1998, il y’a eu le lancement de l’initiative « Roll Back Malaria » ou « Faire Reculer le Paludisme ». C’est un vaste mouvement de lutte contre le paludisme lancé par l’OMS en partenariat avec la banque mondiale, l’ONU, le PNUD, l’UNICEF, afin de réduire de moitié la morbidité et la mortalité dues à cette affection d’ici 2010. En collaboration avec les gouvernements, d’autres organismes de développement, des ONG et des entreprises privées, ce programme s’efforce à réduire le coût humain et socio-économique du paludisme [58, 74, 75, 76].
Chez l’homme
Schizogonie exo érythrocytaire
Les sporozoïtes contenus dans les glandes salivaires de l’anophèle femelle sont inoculés à l’homme au cours d’un repas sanguin. Véhiculés par le torrent circulatoire, un certain nombre d’entre eux vont gagner le foie.
Ils traversent le revêtement endothélial des capillaires sinusoïdes avant de pénétrer dans l’hépatocyte. Les sporozoïtes, dans l’hépatocyte, se transforment en trophozoïtes qui vont se diviser et former des schizontes mûrs ou corps bleus. A maturité, les corps bleus éclatent et libèrent des mérozoïtes. Ces derniers vont passer dans la circulation sanguine et initier la phase érythrocytaire.
Seuls P. vivax et P. ovale peuvent entrer dans une phase dormante (hypnozoïtes), au lieu d’évoluer directement en schizontes dans l’hépatocyte. Cette phase peut durer plusieurs mois et est responsable des rechutes tardives.
La schizogonie exo-érythrocytaire, correspondant à l’incubation, est asymptomatique.
Schizogonie érythrocytaire
Les mérozoïtes pénètrent par endocytose dans les hématies et s’y transforment en trophozoïtes. Ces derniers vont grossir et leurs noyaux vont se diviser pour donner des schizontes. Ces derniers, arrivés à maturité ou corps en rosace vont se dilater et éclater entraînant la lyse de l’hématie parasitée. Cela entraîne la libération des mérozoïtes et du pigment malarique l’hémozoïne.
Les mérozoïtes vont parasiter d’autres hématies initiant ainsi de nouveaux cycles érythrocytaires. Après plusieurs schizogonies, certains mérozoïtes vont donner naissance à des éléments sexués encore appelés gamétocytes mâles et femelles qui vont permettre la poursuite du cycle chez le moustique.
L’éclatement quasi simultané des corps en rosace appartenant à la même génération provoque l’accès fébrile observé au cours du paludisme.
Cet accès fébrile est de type tierce (toutes les 48 heures) pour P. falciparum, P.vivax, et P. ovale ; quarte (toutes les 72 heures) pour P. malariae.
Chez l’anophèle femelle
Lors de son repas sanguin, l’anophèle absorbe les différents stades du parasite. Les éléments asexués (mérozoïtes, trophozoïtes, schizontes) sont digérés. Seuls les gamétocytes vont poursuivre leur développement.
Par un processus d’ex flagellation, un gamétocyte mâle donne huit gamètes mâles haploïdes, chacun pouvant se fusionner avec un gamète femelle haploïde. Cette fécondation aboutit à la formation d’un ookinète diploïde. L’ookinète traverse activement la paroi stomacale du moustique et forme à la surface externe de cette dernière, un oocyste.
A l’intérieur de cet oocyste, les cellules parasitaires se multiplient pour libérer près d’un millier de sporozoïtes haploïdes au bout de quelques jours.
Les sporozoïtes vont gagner avec prédilection les glandes salivaires de l’anophèle.
La durée du cycle sexué varie de 10 à 40 jours en fonction de la température extérieure, de l’espèce plasmodiale et de l’hygrométrie. Le cycle nécessite des températures d’au moins 17 à 20oC et une hygrométrie supérieure à 60%.
1. Sporozoïtes dans les glandes salivaires 2. Oocystes sur les parois de l’estomac 3. Gamétocytes mâles et femelles 4. Phase hépatique
4. Libération des mérozoïtes du foie. Ceux-ci pénètrent dans les hématies où les cycles sexué et asexué se poursuivent
TRANSMISSION [26, 31, 35]
Vecteurs
Les vecteurs du paludisme humain appartiennent tous au genre Anophèle. Les anophèles appartiennent au phylum des Arthropodes, à la classe des Insectes, à l’ordre des Diptères, au sous ordre des Nématocères, à la famille des Culicidae, à la sous famille des Anophélinae.
Au cours de leur vie, les anophèles passent par quatre stades successifs : œufs, larves, nymphes et adultes ou imago. Les trois premiers stades sont aquatiques et les adultes mènent une vie aérienne.
Les mâles se nourrissent uniquement de jus sucrés et ils ne piquent pas. Ils meurent rapidement après la fécondation.
Les femelles ont besoin de protéines pour assurer le développement de leurs ovaires ; elles les puisent dans le sang qu’elles prélèvent sur les vertébrés dont l’homme. A cette occasion, elles ingèrent puis transmettent des germes pathogènes. Donc seules les femelles sont capables de transmettre le paludisme à l’homme par leur piqûre
La longévité des anophèles varie suivant les espèces et les situations géographiques. En Afrique intertropicale, elle est de trois à quatre semaines pour Anophèle gambiae et Anophèle funestus. Dans les zones tempérées d’Europe, les femelles hibernantes vivent plus de six mois.
En Afrique tropicale les vecteurs majeurs de paludisme sont : le complexe An. gambiae ; An. funestus ; An. nili ; An. moucheti.
Le complexe An. gambiae regroupe sept espèces : An. gambiae, An. arabiensis, An. melas, An. merus, An. bwambae, An. quadriannulatus et An. quadriannulatus B. Mais seuls An. gambiae et An. arabiensis font partis des vecteurs majeurs du paludisme.
Au Sénégal, les principaux vecteurs retrouvés sont : An. gambiae, An. arabiensis, An. funestus et An. nili.
Réservoirs de parasite
L’homme infecté et l’anophèle femelle constituent les réservoirs de parasite pour les principales espèces. Cependant, le P. malariae peut être retrouvé chez le singe.
Modes de transmission
En général, la contamination de l’homme se fait par la piqûre de l’anophèle femelle.
La transmission congénitale et la contamination par injection de sang parasité (transfusion, toxicomanie) n’ont qu’une incidence épidémiologique mineure.
FACTEURS DE RESISTANCE DE L’HOMME VIS A VIS DE L’INFECTION PALUSTRE [3, 35]
Facteurs de résistance non immunitaire : Résistance innée [2, 49, 70]
La résistance innée est un état réfractaire d’origine héréditaire et non immunologique lié à une propriété inhérente à l’homme. Cette résistance est, dans certains cas, spécifique d’une espèce donnée. Elle résulte de facteurs situés à la surface ou à l’intérieur de l’hématie.
Facteurs liés à la membrane érythrocytaire
→ Les sujets du groupe sanguin Duffy négatif (génotype Fy (a-, b-)) sont résistants à l’infection à P. vivax. En effet, les antigènes de ce groupe sanguin sont associés à des
récepteurs spécifiques pour l’adhésion et la pénétration des mérozoïtes du P. vivax. Cela explique la rareté du paludisme à P. vivax chez les noirs africains et américains qui appartiennent presque toujours au groupe Duffy négatif.
→ La déformabilité du globule rouge peut être considérée comme un important facteur de résistance innée. En effet, les ovalocytes ont un squelette altéré et résistent à l’invasion du P. falciparum. Ce phénomène a été étudié en Papouasie-Nouvelle-Guinée où il existe une association géographique entre le paludisme et cette affection génétique.
Facteurs intra érythrocytaires
→L’influence de l’hémoglobine S est toujours admise comme un facteur protecteur. Cette hémoglobine protège à la fois contre les formes cliniques simple et grave du paludisme. En effet, elle limite la gravité des accès sans empêcher l’impaludation.
→L’hémoglobine F exerce un effet inhibiteur contre le P. falciparum. Elle retarderait la croissance des parasites. Cela pourrait expliquer en partie la protection anti-palustre conférée par les thalassémies (où il y’a un retard dans la chute du taux d’hémoglobine F dans les deux premières années de la vie).
→La protection conférée par le déficit en Glucose-6-Phosphate-Déshydrogénase (G6PD) est discutée. Cependant, des études menées en Afrique de l’Ouest et de l’Est ont montré que le variant africain le plus fréquent du déficit en G6PD (A-) est associé à une réduction significative du risque de paludisme grave.
→Parmi les facteurs nutritionnels, le rôle préventif du déficit en vitamine E et de l’hypoprotidéme a été suspecté.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS SUR LE PALUDISME
1.DEFINITION
2. HISTORIQUE
2.1. Période des connaissances cliniques et épidémiologiques
2.2. Période thérapeutique
2.3. Période d’identification étiologique
2.4. Période de lutte contre le paludisme
3. EPIDEMIOLOGIE
3.1. Agents pathogènes
3.1.1. Classification
3..1.2. Espèces plasmodiales
3.2. Cycle évolutif
2.1. Chez l’homme
2.1.1. Schizogonie exo érythrocytaire
2.1.2. Schizogonie érythrocytaire
2.2. Chez l’anophèle femelle
3.3. Transmission
3.1. Vecteurs
3.2. Réservoirs de parasite
3.3. Modes de transmission
3.4. Facteurs favorisants
3.4. Répartition géographique
3.5. Indicateurs épidémiologiques
3.5.1. Chez l’homme
3.5.2. Chez le vecteur
6. Faciès épidémiologiques
4. NOTION DE SEUIL DE PATHOGENICITE
5. RELATIONS HOTE- PARASITE
5.1. Facteurs de résistance de l’homme vis à vis de l’infection palustre
5.1.1. Facteurs de résistance non immunitaire : Résistance innée
5.1.1.1. Facteurs liés à la membrane érythrocytaire
5.1.1.2. Facteurs intra érythrocytaires
5.1.2. Facteurs de résistance immunitaire : Immunité antipalustre
5.1.2.1. Immunité humorale
5.1.2.2. Immunité cellulaire
5.1.2.3. Cas du nouveau-né
5.2. Moyens de défense du parasite
6. PHYSIOPATHOLOGIE
7. MANIFESTATIONS CLINIQUES
7.1. Formes simples
7.1.1. Accès de primo-invasion
7.1.2. Accès intermittents palustres
7.2. Formes graves
7.2.1. Définition
7.2.2. Accès pernicieux palustre
7.2.3. Autres formes graves
7.2.3.1. Fièvre bilieuse hémoglobinurique
7.2.3.2. Paludisme viscéral évolutif
7.3. Autres formes cliniques
7.3.1. Formes selon le terrain
7.3.1.1. Paludisme de l’enfant
7.3.1.2. Paludisme de la femme enceinte
7.3.2. Formes selon l’espèce plasmodiale
7.3.2.1. Paludisme à P. falciparum
7.3.2.2. Paludisme à P. vivax
7.3.2.3. Paludisme à P. ovale
7.3.2.4. Paludisme à P. malariae
7.4. Associations morbides du paludisme
8. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
8.1. Diagnostic direct
8.1.1. Goutte épaisse et frottis sanguin
8.1.1.1. Prélèvement et technique d’examen
8.1.1.2. Résultats
8.1.2. Test à l’acridine orange
8.1.3. Technique du PCR
8.1.4. Tests recherchant l’antigène HRP-2
8.1.5. Tests recherchant les lacticodéshydrogénases parasitaires
8.2. Diagnostic indirect
8.2.1. Méthodes immunologiques
8.2.2. Désordres biologiques non spécifiques
9. TRAITEMENT
9.1. Traitement curatif
9.1.1. Buts
9.1.2. Moyens
9.1.2.1. Antipaludiques..
9.1.2.1.1. Schizonticides
9.1.2.1.2. Gamétocytocide
9.1.2.1.3. Autres antipaludiques
9.1.2.1.4. Combinaisons thérapeutiques antipaludiques
9.1.2.2. Médication adjuvante
9.1.3. Indications
9.1.3.1. Accès simples
9.1.3.2. Accès graves
9.2. Prophylaxie
9.2.1. Lutte anti-vectorielle
9.2.1.1. Lutte anti-larvaire
9.2.1.2. Lutte anti-adulte
9.2.2. Protection de l’homme sain
9.2.2.1. Protection mécanique
9.2.2.2. Chimioprophylaxie
9.2.2.3. Vaccination
10. PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE PALUDISME
10.1. Stratégies
10.2. Directives nationales
10.2.1. Traitement du paludisme simple
10.2.2. Traitement du paludisme grave
10.2.3. Chimioprophylaxie du paludisme .
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Données géographiques
1.1.1. Situation géographique
1.1.2. Climat
1.1.3. Relief et sols
1.1.4. Végétation
1.1.5. Hydrographie et hydrologie
1.1.6. Démographie
1.1.7. Ressources économiques
1.2. Organisation administrative et politique
1.3. Données sanitaires
1.3.1. Personnel du centre
1.3.2. Le local
1.3.3. Activités de soins
1.3.4. Principales maladies retrouvées dans la zone
1.3.5. Niveau d’assainissement
1.3.6. Lutte antipaludique
2. MALADES ET METHODES
2.1. Type d’étude
2.2. Malades
2.2.1. Critères d’inclusion
2.2.2. Critères d’exclusion
2.3. Méthodologie
2.4. Gestion des données
3. RESULTATS
3.1. Etude descriptive
3.1.1. Répartition selon les mois
3.1.2. Répartition selon la provenance
3.1.3. Répartition selon l’âge
3.1.4. Répartition selon le sexe
3.1.5. Répartition selon la forme clinique
3.1.6. Répartition selon le traitement
3.2. Etude analytique
3.2.1. Les formes cliniques et les mois
3.2.2. Les formes cliniques et la provenance
3.2.3. Les formes cliniques et l’âge
3.2.4. Les formes cliniques et le sexe
3.2.5. Délai de consultation dans le paludisme grave
3.2.6. Etude des signes du paludisme grave
3.2.6.1. Répartition des signes
3.2.6.2. Etude de la température
3.2.6.3. Etude du coma
3.2.7. Etude biologique du paludisme grave
3.2.7.1. Répartition selon la goutte épaisse
3.2.7.2. La densité parasitaire et les mois
3.2.7.3. La densité parasitaire et l’âge
3.2.7.4. La densité parasitaire et le sexe
3.2.6.5. La densité parasitaire et les signes
3.2.8. Etude du traitement du paludisme
3.2.8.1. Prise d’antipaludiques avant l’hospitalisation dans le paludisme grave
3.2.8.2. Etude du traitement selon les formes cliniques
3.2.8.3. Etude de la durée de perfusion de quinine dans le paludisme grave
3.2.9. Etude de l’évolution du paludisme
3.2.9.1. Evolution selon les mois
3.2.9.2. Evolution selon la provenance
3.2.9.3. Evolution selon l’âge
3.2.9.4. Evolution selon le sexe
3.2.9.5. Evolution selon les signes
3.2.9.6. Evolution selon la goutte épaisse
3.2.9.7. Evolution selon le traitement
4. COMMENTAIRES
4.1. Aspects épidémiologiques
4.2. Aspects cliniques
4.3. Aspects biologiques
4.4. Aspects thérapeutiques
4.5. Aspects évolutifs
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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