Soutenance mémoire
Définition
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), le surpoids et l’obésité se définissent comme une accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle s’exprimant par une surcharge pondérale. [3] La méthode la plus couramment utilisée pour le diagnostic est l’Indice de Masse Corporelle (IMC) On parle d’obésité gynoïde quand l’excès de graisse se situe principalement au niveau des cuisses comme c’est habituellement le cas chez la femme (« culottes de cheval »). On parle d’obésité androïde quand les dépôts de graisses sont principalement au niveau du ventre (équivalent de l’obésité abdominale).
Epidémiologie
À l’échelle mondiale, le nombre de cas d’obésité a presque triplé depuis 1975. [5]. Une étude menée au Centre de Santé Philippe Maguiléne Senghor par le Pr Abdoul Aziz DIOUF et col avait montré une nette augmentation des différentes complications chez les patientes en surpoids comparer aux patientes obèses [42]. En 2016, plus de 1,9 milliard d’adultes, personnes de 18 ans et plus, étaient en surpoids. Sur ce total, plus de 650 millions étaient obèses. Ainsi, plus du tiers (39%) des adultes étaient en surpoids en 2016 et 13% étaient obèses. La plupart de la population mondiale vit dans des pays où le surpoids et l’obésité font davantage de morts que l’insuffisance pondérale. [3] Aux Etats Unis d’Amérique, une enquête nationale réalisée en 2013 rapporte que 37% des femmes âgées entre 20 et 39 ans étaient atteintes d’obésité. Cette enquête révèle des disparités entre les groupes ethniques : l’obésité touchant 10% des populations d’origine asiatique+ et 57% des afro-américaines En Australie, l’obésité et le surpoids touchent 60% des femmes [34].
D’après certaines études, l’IMC augmente avec l’âge. Or, par un phénomène de société, l’âge des femmes ayant leur premier enfant augmente lui aussi [1] [2].
Diagnostic
La méthode la plus couramment employée en médecine et dans les travaux de recherche est l’Indice de Masse Corporelle (IMC) ou Body Mass Index (BMI) des anglo-saxons ou indice de Quételet. C’est un outil simple et fiable pour dépister le surpoids ou l’obésité chez l’adulte. Il s’agit du rapport du poids (en kilogrammes) sur la taille au carré (en mètres). Cet indice défini plusieurs classes de populations .
Périmètre abdominal et rapport tour de taille/tour de hanches
La masse grasse abdominale peut montrer des variations considérables au sein d’un éventail étroit de valeurs de la masse grasse totale ou de l’IMC. En effet, quelle que soit l’accumulation de masse grasse totale, les hommes ont en moyenne deux fois plus de graisse abdominale que les femmes non ménopausées (9). Il serait donc intéressant de disposer d’autres méthodes que la seule mesure de l’IMC pour identifier les sujets qui présentent un risque accru de maladies liées à l’obésité à cause d’une accumulation abdominale de graisse. Au cours des quelque 10 dernières années, l’idée qu’un rapport tour de taille/tour de hanches élevé (>1,0 chez l’homme et >0,85 chez la femme) indique une accumulation de graisse au niveau de la ceinture abdominale a été largement acceptée (10). Toutefois, des données récentes laissent à penser que le périmètre abdominal seul — mesuré à mi-distance de la limite inférieure de la cage thoracique et de la crête iliaque — pourrait constituer un indicateur plus commode de la répartition abdominale de la graisse et des problèmes de santé qui lui sont associés (11–13). Le périmètre abdominal (ou tour de taille) est une mesure pratique et simple, sans rapport avec la taille (10), qui est en corrélation étroite avec l’IMC et le rapport tour de taille/tour de hanches (13) et qui constitue un indicateur approximatif de la masse grasse intra-abdominale (14 16) et de la masse grasse totale (17).
Instruments supplémentaires d’évaluation de l’obésité
Il existe, en plus des méthodes d’évaluation anthropométrique indiquées précédemment, divers autres outils utiles pour mesurer la masse grasse dans certaines situations cliniques et dans les travaux de recherche sur l’obésité. Ces instruments sont particulièrement utiles lorsqu’on essaie d’identifier les déterminants génétiques et environnementaux de l’obésité et leurs interactions, car ils permettent de scinder en plusieurs éléments la nature variable et complexe de l’obésité. Ainsi, on peut caractériser des sujets obèses en analysant Leur composition corporelle, la répartition anatomique de la graisse, leurs apports énergétiques et leur résistance à l’insuline, entre autres.
Variations de poids au cours de la grossesse
La grossesse comprend deux phases : la phase anabolique qui correspond aux deux premiers trimestres, et la phase catabolique qui correspond au dernier trimestre) [7]. Pour la première phase, le coût calorique est faible suite à une diminution du métabolisme de base, puis augmente au troisième trimestre. La prise de poids est donc plus faible en début de grossesse qu’à la fin. Cependant, les femmes en surpoids voient leur métabolisme de base augmenter dès le début de la grossesse. [6]. Selon les recommandations de l’Académie américaine de médecine publiées en 1990, puis actualisées en 2008 [7], le gain pondéral doit être progressif et prendre en compte l’IMC prégestationnel. La règle générale est que plus l’IMC de départ est élevé, plus la prise de poids pendant la grossesse doit être modérée) [28].
En France, le Programme National Nutrition Santé a simplifié ces recommandations en conseillant une prise de poids de 12 kg pour les femmes de poids normal, de façon progressive soit un kg par mois jusqu’à six mois, puis deux kg les trois derniers mois) [33]. Des études observationnelles ont suggéré que la prise de poids recommandée en cas d’IMC > 30 kg/m2 doit se situer entre 5 et 9 kg contre 11 et 16 kg lorsque l’IMC est normal. Le gain pondéral optimal durant la grossesse réside entre le gain nécessaire au fœtus pour une croissance harmonieuse et celui pour laquelle la morbidité maternelle est plus limitée [37]. Le poids est donc un paramètre non négligeable dans la surveillance clinique d’une grossesse.
Facteurs favorisant une prise excessive de poids
Hormis le mythe « manger pour deux » pendant la grossesse, la plupart des facteurs favorisant une prise de poids élevée proviennent de l’environnement [32].
Age
Selon plusieurs études, l’âge est un facteur à prendre en compte dans la prise de poids et semblerait avoir une influence. Cependant les études sont controversées. En effet, une étude démontre que les femmes qui ont eu une prise de poids excessive (supérieure à 18kg) sont plus jeunes que celles qui ont eu une prise de poids normal. [10] Par contre, certaines études retiennent l’âge comme un facteur qui augmenterait la prise de poids pendant la grossesse. Plus les femmes seraient âgées, plus le gain pondéral serait important. [11]
Niveau socio-économique
Selon l’étude de Goldoni et al. [10] La majeur partie de nos patientes qui étaient en surpoids ou obèses avait un niveau socio-économique moyen ; Les patientes en sous-poids avaient toutes un niveau socio-économique bas. Tandis que presque toutes les patientes de niveau socio-économique aisé avaient un poids normal.
Tabac
Le sevrage tabagique en début de grossesse (avant 28 SA) exposerait à une prise de poids importante par rapport aux patientes qui fument pendant toute leur grossesse ou celles ne consommant pas de tabac [36].
Parité
Le gain pondéral pendant la grossesse serait plus important lorsque la parité augmente, celui-ci étant majoré par un BMI de départ élevé [17].
Impact du surpoids et de l’obésité sur la grossesse
Période péri-conceptionelle
Le surpoids et l’obésité chez la femme sont associés à une diminution de la fertilité et une augmentation du risque d’avortement spontané précoce. Les mécanismes qui expliquent ces perturbations sont multifactoriels, complexes et imparfaitement compris. L’obésité, en particulier lorsqu’elle prédomine au niveau abdominal, est associée à un déséquilibre des fonctions hormonales neuroendocrines et ovariennes induisant une hyper androgénie relative et fonctionnelle, à l’origine de troubles du cycle menstruel (aménorrhées, cycles irréguliers) et de cycles anovulatoires .
Complications maternelles
Une obésité préexistante favorise l’apparition de complications de la grossesse, telles que l’hypertension artérielle, le diabète gestationnel, un risque thromboembolique et hémorragique. Une prise de poids excessive accentue ce risque de complications. [8]
Diabète gestationnel
Le diabète gestationnel est un trouble de la tolérance glucidique, qui provoque une hyperglycémie maternelle. A partir du deuxième trimestre, il existe une tendance à une insulinorésistance chez toutes les femmes ; c’est-à-dire à une augmentation de la glycémie. L’excès de poids est un facteur de risque majeur de l’apparition d’un diabète gestationnel au cours de la grossesse ; en effet, on retrouve une relation linéaire entre l’IMC et le risque d’un diabète gestationnel. [8] Et ceci est d’autant plus vrai lorsque l’obésité est de type « androïde ». Il s’agit d’une des principales complications de ces grossesses, qui majore le risque de complications fœtales dont la macrosomie (et ses conséquences). D’après les recommandations du Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français, la recherche d’un éventuel diabète de grossesse doit être systématique chez les femmes en surpoids et obèses, notamment par une glycémie à jeun en début de grossesse et/ou une Hyperglycémie Provoquée Orale 75g à compter du sixième mois. La prise en charge doit être précoce. [15]
Hypertension artérielle gravidique
De nombreuses études ont démontré que l’excès de poids est associé à un risque indépendant d’hypertension artérielle gravidique (HTAG) et de pré éclampsie. Il est également retrouvé une relation linéaire entre l’IMC et le risque d’HTAG. Comparées aux femmes de poids normal, ce risque est multiplié par 2 à 3 chez les patientes obèses [2][16]. Ceci pourrait s’expliquer par une mauvaise implantation placentaire due à un dysfonctionnement endothélial suite à l’insulino-résistance [9].
Risques thromboemboliques
La grossesse est caractérisée par une diminution de la fibrinolyse et une augmentation des facteurs de coagulation à l’origine d’un état procoagulant. L’obésité augmente par un facteur de 2 à 5 le risque de survenue d’une thrombose veineuse en favorisant la stase veineuse, en augmentant la viscosité sanguine et l’activation de la coagulation et en générant un état proinflammatoire source de dysfonction endothéliale .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE GENERALITES
1. Définition
2. Epidémiologie
3. Diagnostic
3.1. Périmètre abdominal et rapport tour de taille/tour de hanches
3.2. Instruments supplémentaires d’évaluation de l’obésité
4. Variations de poids au cours de la grossesse
5. Facteurs favorisant une prise excessive de poids
5.1. Age
5.2. Niveau socio-économique
5.3. Tabac
5.4. Parité
6. Impact du surpoids et de l’obésité sur la grossesse
6.1. Période péri-conceptionelle
6.2. Complications maternelles
6.2.1. Diabète gestationnel
6.2.2. Hypertension artérielle gravidique
6.2.3. Risques thromboemboliques
6.3. Complications fœtales
6.3.1. Macrosomie et dystocie des épaules
6.3.2. Etat du nouveau-né à la naissance
6.4. Complications du travail, de l’accouchement et du post partum
DEUXIEME PARTIE : IMC ET ACCOUCHEMENT RESULTATS D’UNE ETUDE MENEE AU CSPMS
1. Objectif de l’étude
2. Cadre de l’étude
3. Méthodologie
3.1. Type d’étude et durée d’étude
3.2. Population étudiée
3.2.1. Critères d’inclusion
3.2.2. Critère de non inclusion
3.2.3. Critères d’exclusion
3.2.4. Critères de sélection des cas et témoins
3.3. Collecte et analyse des données
PARTIE 3 : DISCUSSION
1. ANALYSE DES RESULTATS
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXE
