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EPIDEMIOLOGIE DE L’INFECTION A H. PYLORI :
Répartition géographique
H pylori est une bactérie ubiquitaire mais sa prévalence varie beaucoup selon les endroits où les études sont menées. Généralement, toutes les populations sont affectées, cependant l’infection reste prédominante dans les pays du tiers monde [31]. Au Sénégal une étude, menée en 1995 au CHU Aristide Le Dantec montrait une prévalence de 82,2 % chez 134 malades symptomatiques faisant l’objet d’une endoscopie [98]. Une autre étude dans la même année à l’Hôpital Principal de Dakar trouvait une prévalence de 82 % chez 105 patients consécutifs vus en endoscopie [94] ; au Burkina Faso, elle était de 81.3 % chez 150 patients. Les travaux africains situent globalement sa prévalence entre 56,6 et 91,3 % 67,77].
La prévalence dans les pays industrialisés reste en dessous de 40 % [135] et l’infection y atteint surtout les ressortissants des pays émergents et des pays en voie de développement [31]. Cette faible incidence dans ces pays industrialisés est expliquée par le niveau de vie élevé avec de bonnes conditions d’hygiènes, l’assainissement et l’utilisation adéquate des antibiotiques [31].
La prévalence de l’infection à H. pylori est inversement proportionnelle au statut socioéconomique de la population étudiée [52, 100, 101, 102, 127].
Age de survenue de l’infection à H pylori :
L’acquisition habituelle de H. pylori se fait dans l’enfance avant l’âge de 5 ans [111, 118,144], à la faveur de l’immaturité de la muqueuse gastrique et de mauvaises conditions d’hygiène. Chez la personne âgée, l’infection reste rare. La prévalence de l’infection augmente rapidement, dès l’infection à bas âge, pour atteindre 80 à 90 % à l’âge de 20 ans et reste stable toute la vie adulte dans les pays non- industrialisés. Alors que dans les pays industrialisés à l’âge de 25 ans l’infection est faible, et au-delà de 70 ans la prévalence augmente progressivement pour atteindre 60 à 70 %.
Répartition de l’infection à H pylori selon le sexe :
La répartition de l’infection à H. pylori selon le sexe n’est pas significativement différente.
Réservoirs et mode de transmission :
L’estomac humain constitue jusqu’à présent le réservoir essentiel.
Les modalités de la transmission sont variables et non encore totalement cernées. Plusieurs hypothèses sont émises :
– La transmission directe d’homme à homme par voie oro-orale et féco-orale [5], possible car la bactérie est détectée dans la salive [46], les vomissements, les régurgitations et les fèces.
– La transmission indirecte par contamination des aliments et des sources d’approvisionnements en eau.
– La contamination par le contact avec les animaux.
– La contamination lors des examens endoscopiques ou des interventions chez le chirurgien dentiste.
Les études disponibles prouvent que l’infection à H. pylori est contractée essentiellement à l’intérieur de la même famille, et que l’état d’infection des parents détermine celui des enfants [104].
PATHOLOGIES DIGESTIVES LIÈES À H. PYLORI :
Aujourd’hui, il est établi que plusieurs maladies gastro-duodénales observées sont secondaires à l’inflammation gastrique chronique que détermine l’infection à H. pylori. Cette gastrite, d’abord aiguë, est la lésion initiale [29]. Elle est transitoire et souvent asymptomatique avant de passer à la chronicité. Elle est observée chez tous les patients infectés par H. pylori, qu’ils soient symptomatiques ou non [140]. De même les lésions observées varient d’un sujet à l’autre.
Parmi les pathologies induites aussi par H. pylori, on peut citer la plupart des ulcères gastro-duodénaux, des dyspepsies non ulcéreuses, les lymphomes gastriques du Malt et la majorité des cancers gastriques précédés de gastrites atrophiques ou de métaplasies intestinales [82].
La gastrite chronique :
Elle définit la présence de signes inflammatoires au niveau de la muqueuse gastrique détectable à l’histologie, mais n’indique pas qu’il existe des symptômes ou même des anomalies morphologiques visibles en endoscopie [30]. La gastrite causée par H. pylori siége électivement au niveau antral mais peut secondairement se généraliser et gagner le corps gastrique et le fundus. Une fois dans l’estomac H. pylori élabore de l’ammoniac à partir de son uréase pour tamponner son milieu. L’ammoniac est toxique pour la cellule épithéliale, de même que la lysolécithine et l’alcool déshydrogénase produits par l’hydrolyse de la lécithine des membranes cellulaires à l’aide de la phospholipase de H. pylori. D’autres études qui ont porté sur le gène de la bactérie, ont montré le rôle majeur de l’îlot de pathogènicité Cag qui code pour une trentaine de protéines, dont la principale est la CagA, et favorise l’interaction de H. pylori avec les cellules épithéliales.
L’ensemble de ces facteurs stimule la réponse inflammatoire de l’organisme avec afflux de polynucléaires neutrophiles au niveau de l’épithélium et un infiltrat lymphoplasmocytaire dans le chorion.
Donc la gastrite histologiquement mise en évidence est la conséquence de la réponse immunitaire locale de l’hôte à l’infection et implique une infiltration de lymphocytes (B et T), de cellules plasmatiques, histiocytes et fréquemment des cellules polymorphonucléaires dans la lamina propria.
La gastrite chronique modifie la physiologie gastrique, principalement la sécrétion acide [95]:
– en effet, au niveau antral, siège des cellules « G » sécrétrices de gastrine, H. pylori induit une inflammation qui à son tour entraîne une hypergastrinémie expliquant l’élévation de la sécrétion d’acide par les cellules bordantes au niveau du fundus.
– alors que la localisation de H. pylori au niveau du fundus détermine une hypochlorhydrie, par l’intermédiaire de l’interleukine 1 produite lors de l’inflammation.
Ces phénomènes peuvent expliquer l’évolution variable de la gastrite chronique, qui peut rester au stade de gastrique ou se compliquer d’ulcères gastro-duodénaux ou de néoplasies [21,115].
L’histologie peut révéler des signes d’activité et d’inflammation ou montrer des lésions d’atrophie liées à la métaplasie intestinale. Et de ces résultats histologiques dépend l’impact du traitement d’éradication de H. pylori, qui entraîne :
– soit une régression des signes d’activité et d’inflammation avec restitution totale de la muqueuse gastrique ;
– soit l’arrêt de la progression du processus d’atrophie mais sans retour complet à la muqueuse normale.
– [21, 95, 122].
Les ulcères gastroduodénaux :
L’ulcère gastroduodénal est une maladie chronique, se traduisant une perte de substance d’une partie du revêtement muqueux gastroduodénal sans tendance à la cicatrisation spontanée. Il résulte d’un déséquilibre entre les facteurs d’agression (acidité, pepsine et produits cytotoxiques pour l’épithélium) et les facteurs de protection (mucus, prostaglandines locales, flot vasculaire et renouvellement cellulaire) [21, 95, 122].
Le rôle étiologique majeur de H. pylori est majeur dans la maladie ulcéreuse gastroduodénale, par le fait que 1 malade sur 5 infectés développera un ulcère gastroduodénal. Les rapports initiaux, après la découverte de H. pylori, montraient des taux approximatifs de 95 % pour les ulcères duodénaux et de 85
% pour les ulcères gastriques liés à la présence de la bactérie. De même l’éradication de la bactérie avec les antibiotiques s’accompagne d’une cicatrisation et d’une très forte réduction du taux de récidive de ces ulcères [20, 31].
Le rôle de H. pylori dans la physiopathologie de l’ulcère gastroduodénal est clairement établi depuis les années 1980. Le siège de l’ulcère est intimement lié à la topographie de la gastrite chronique. L’ulcère duodénal résulterait de l’hypersécrétion acide induite par la gastrite antrale, tandis l’ulcère gastrique serait provoqué par la diminution de la résistance à l’acide secondaire à une gastrite diffuse et intense.
Les dyspepsies non ulcéreuses :
La dyspepsie signifie l’inconfort digestif et regroupe l’ensemble des troubles fonctionnels digestifs sans lésions organique décelable. L’origine de cette dyspepsie pourrait être l’estomac, la vésicule biliaire, le pancréas ou les intestins.
Par dyspepsie non ulcéreuse, on entend des patients présentant des symptômes à type de douleurs ou d’inconfort sur la partie haute de l’abdomen, mais avec une endoscopie gastroduodénale normale [30]. Les rapports entre dyspepsie sans ulcère et H. pylori sont complexes et non élucidés. Cependant, il est vraisemblable que la bactérie a un rôle dans la pathogénie de ce type de dyspepsie [59,96]. Parmi les arguments en faveur, la disparition des signes dyspepsiques après traitement d’éradication de la bactérie dans certains cas.
Les lymphomes gastriques du Malt :
Ils correspondent à une prolifération monoclonale des lymphocytes B de la zone marginale des follicules lymphoïdes [30,39] au niveau de la muqueuse gastrique, qui à l’état normal est dépourvue de lymphoplasmocytes.
H. pylori est un agent carcinogène majeur et son rôle dans la pathogenèse des lymphomes gastriques du Malt (mucosa associated lympoid tissue) est bien démontré [84]. Plusieurs arguments étayent cette conception :
– Des arguments épidémiologiques : la très forte prévalence d’H. pylori chez les patients traités pour lymphome gastrique ;
– Des arguments bactériologiques : l’implication de la bactérie dans le processus d’atrophie gastrique, d’hypochlorhydrie et surtout le rôle oncogène de l’îlot de pathogénicité CagA démontré par des chercheurs japonais [91]. De même les clones B issus de lymphomes de bas grade prolifèrent in vitro en présence de H. pylori.
– Des arguments histopathologiques :
¾ l’afflux de lymphoplasmocytes de type B normalement présents au niveau de la plaque de Peyer et aussi la formation de follicules lymphoïdes réactionnels provoquée par H. pylori ;
¾ la détection de complexes lympho-épithéliaux, considérés comme caractéristiques des lymphomes de Malt, dans un certain nombre de gastrites chroniques en présence d’H. pylori.
– Des arguments thérapeutiques : l’antibiothérapie efficace éradiquant H. pylori, s’accompagne de la rémission histologique d’environ 80 % des lymphomes gastriques du Malt. Cependant, cette rémission ne s’observe que dans les stades peu évolués. Dans les lymphomes étendus ou de haut grade, l’antibiothérapie seule est sans effet.
Le carcinome gastrique :
Il constitue un cancer fréquent dans le monde [41]; il survient après une évolution passant successivement par la gastrite chronique, l’atrophie gastrique et la métaplasie intestinale. Un pour cent des gastrites chroniques évoluent vers le cancer gastrique [30].
Auparavant, le lien entre gastrite et cancer était connu, alors que l’on ignorait l’origine même de la gastrite. Maintenant, on sait que la plupart des gastrites chroniques sont causées par l’infection à H. pylori. Des études séro-épidémiologiques ont montré un rapport étroit entre cancer gastrique et les sujets infectés par H. pylori [41,84]. De même une étude japonaise a opposé une large cohorte de 1246 patients infectés par la bactérie et suivis par endoscopie, à une cohorte de 280 patients non infectés, sur une période médiane de plus de 7 ans [142]. Le constat tiré de cette étude est l’apparition de cancers gastriques chez 7 % des patients infectés contre l’absence de cancer dans la cohorte non infectée.
Ces études, parmi d’autres [113,115], ont fait que H. pylori a été classé en 1994 par l’OMS parmi les agents carcinogènes. C’est un facteur indépendant d’apparition des lésions paranéoplasiques et de progression vers la métaplasie intestinale [20, 84]. Son rôle dans la physiopathologie de ces cancers est fonction d’un certain nombre de facteurs :
– la virulence de la bactérie : en effet le risque d’évolution vers un cancer chez un sujet infecté est d’autant plus grand que la souche de H. pylori concernée exprime la protéine CagA [66] et la toxine vacuolisante Vac A. Par l’intermédiaire de ces substances, H. pylori détermine une réaction inflammatoire plus ample.
– la réponse individuelle de l’hôte à l’infection : un polymorphisme génétique de l’interleukine 1 associé à une réaction inflammatoire intense existe chez la plupart des patients présentant un cancer gastrique. On observe aussi chez les sujets apparentés au premier degré à ces patients, une réduction de la production d’acide chlorhydrique et une atrophie gastrique. L’existence de formes familiales de cancers gastriques pourrait être liée à ce mécanisme [30].
– L’apport alimentaire en agents antioxydants : en cas d’infection à H. pylori le risque de cancer est inversement proportionnel à la quantité d’agents antioxydants ingérés sous la forme de légumes ou de fruits [30]. De plus, il est établi que les radicaux libres d’oxygène produits pendant la réaction inflammatoire, causée par la bactérie, entrent dans la physiopathologie des cancers gastriques.
Si aujourd’hui, l’effet bénéfique de l’éradication de H. pylori est démontré chez les animaux en prévenant la survenue de cancers gastriques, chez l’homme les données restent incomplètes. En effet, on ne peut pas affirmer avec certitude que le traitement antibiotique visant à éliminer H. pylori de la muqueuse gastrique protége du cancer. Cependant des études ont montré l’influence positive de l’éradication de la bactérie depuis le stade de la gastrite jusqu’à celui du cancer [25, 79,142]:
– d’abord la régression des premières étapes de la gastrite à savoir l’activité et l’inflammation, vers 6 mois.
– ensuite au stade de lésions prénéoplasiques, le traitement peut entraîner une stabilisation de l’atrophie et de la métaplasie intestinale. D’après certains auteurs, on peut même noter une régression de l’atrophie tandis que la métaplasie intestinale n’évolue plus [25, 79].
– enfin, après résection gastrique partielle d’un cancer superficiel, l’éradication de H. pylori diminue fortement la survenue d’une récidive [84].
D’après une étude chinoise randomisée, l’atrophie et la métaplasie marquent un point de non retour vers le cancer. En effet, dans cette étude, les auteurs ne notaient de réduction significative de l’incidence des cancers gastriques que chez les patients traités et qui ne présentaient pas au départ de lésions prénéoplasiques [148]. Ces constats font que certains auteurs recommandent l’éradication précoce d’H. pylori à visée préventive du cancer gastrique [31].
La topographie du cancer dépend du type de gastrite chronique. La gastrique diffuse ou prédominante au fundus donne plus de cancer que lorqu’elle est purement antrale
Reflux Gastro-œsophagien :
C’est la remontée anormale d’une partie du contenu gastrique et/ou duodénal dans l’œsophage en dehors d’un effort de vomissement.
Le reflux gastro-oesophagien (RGO) accompagne certaines dyspepsies non ulcéreuses. Et si l’éradication d’H. pylori améliore les symptômes de la dyspepsie, aucun impact positif ou négatif n’est observé sur les symptômes du RGO [20, 80, 84, 96] .
Il existe une relation inverse entre l’incidence du RGO et l’incidence de l’infection à H. pylori [84]. Si l’éradication d’H. pylori ne favorise pas l’installation de RGO en cas d’ulcère duodénal, ni n’aggrave un RGO déjà existant [106], le rôle préventif de la survenue du RGO suite à l’infection par cette bactérie n’est pas démontré [84]. De même H. pylori n’influence ni l’exposition acide de l’œsophage, ni la sévérité de l’oesophagite, ni l’efficacité des inhibiteurs de la pompe à protons dans le traitement du RGO. Enfin, aucune relation n’est trouvée entre d’une part le cancer du cardia et du bas œsophage et d’autre part H. pylori chez les patients présentant un RGO.
LES MANIFESTATIONS EXTRA-DIGESTIVES DE HELICOBACTER PYLORI :
De nombreuses études semblent confirmer que H. pylori est capable de déclencher des manifestations pathologiques extra digestives.
En effet, bien que H. pylori soit une bactérie qui reste cantonnée à la muqueuse gastrique, il est démontré qu’elle est responsable d’une inflammation persistante de l’estomac et d’une réponse immunitaire systémique chronique, pouvant avoir des conséquences sur le reste de l’organisme [53,57].
La bactérie serait impliquée dans la pathogenèse des maladies extra digestives par l’intermédiaire de ses liposaccharides qui stimulent la production de cytokines (IL-1, IL-6, TNF, IFN-8, LT-C4, PAF…).
Plusieurs maladies seraient ainsi associées à l’infection à H. pylori par exemple:
Les affections hématologiques :
Le purpura thrombopénique idiopathique (PTI):
C’est une destruction primitive des plaquettes. Les résultats d’une étude concernant 1635 patients atteints de PTI montraient que 54 % des patients étaient infectés par H. pylori [72]. Et après éradication il y eut une remontée des plaquettes chez 50 % des patients chez qui l’éradication avait été efficace 72, 73, 123]. D’autres études ont montré qu’entre deux groupes atteints de PTI, l’un traité d’abord par éradication de la bactérie et l’autre non, la remontée plaquettaire été plus significative pour le groupe traité [3, 73, 128, 123].
L’anémie ferriprive :
C’est la seule maladie extra digestive liée directement à l’action de la bactérie sur la muqueuse gastrique. Parmi les mécanismes évoqués nous pouvons citer :
– la gastrite chronique qui peut entraîner des saignements minimes secondaires à des érosions ;
– l’hypochlorhydrie entraînant des difficultés d’absorption du fer ;
– l’augmentation de la capture du fer par la bactérie elle-même au niveau de la muqueuse.
L’association H. pylori et carence martiale a été évoquée devant la gastrite chronique asymptomatique liée à la bactérie, en l’absence d’autres causes de déficit en fer (hémorragie extériorisée ou non, menstruations abondantes …) ; mais aussi et surtout devant la correction de l’anémie ferriprive après éradication de la bactérie
Les artériopathies athéromateuses :
Depuis longtemps des travaux sont menés pour montrer le rôle d’H. pylori dans la genèse des maladies athéromateuses. Parmi les données accumulées en faveur d’une association figurent :
– la détection de l’ADN de la bactérie dans la plaque athéromateuse probablement par réaction immuno-inflammatoire [74].
– Le rôle bénéfique de l’éradication d’H. pylori dans la prévention des accidents liés à la plaque athéromateuse (les risques cardio-vasculaires et neurologiques) [4].
Cependant, il persiste des inconnus et d’autres études sont nécessaires pour préciser le rôle d’H. pylori dans les maladies athéromateuses.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : HISTORIQUE DE L’INFECTION A HELICOBACTER PYLORI 4 EPIDEMIOLOGIE DE L’INFECTION A HELICOBACTER PYLORI
II.1. Répartition géographique
II.2. Age de survenue de l’infection à Helicobacter pylori
II.3. Répartition de l’infection à Helicobactyer pylori selon le sexe
II.4. Réservoir et mode de transmission
PATHOLOGIES DIGESTIVES LIEES A HELICOBACTER PYLORI
III.1. Gastrite chronique
III.2. Les ulcères Gastroduodénaux
III.3. Les Dyspepsies non ulcéreuses
III.4. Les Lymphomes Gastrique du Malt
III.5. Le cancer gastrique
III.6. Reflux gastro-oesophagien
MANIFESTATION EXTRA-DIGESTIVES DE HP
IV.1. Les affections hématologiques
IV.1.1. Le Purpura thrombopénique idiopathique
IV.1.2. L’anémie ferriprive
IV.2. Les artériopathies athéromateuses
IV.4. Les affections broncho-pulmonaires
IV.5. Les autres maladies
METHODES DIAGNOSTIQUES DE HELICOBACTER PYLORI
V.1. Méthodes invasives
V.1.1. L’examen anatomo-pathologique
V.1.2. Le test rapide à l’urée
V.1.3. La mise en culture
V.1.4. L’amplification génique ou PCR
V.2. Méthodes non invasives
V.2.1. Sérologie au Sérodiagnostic
V.2.2. La détection d’antigènes dans les selles
V.2.3. Le test respiratoire à l’urée marquée
LES MOYENS THERAPEUTIQUES
DEUXIEME PARTIE PATIENTS ET METHODES
I.1. Cadre d’étude
I.2. Population d’étude
I.3. Période d’étude
I.4. Critères d’inclusion
I.5. Critères d’exclusion
I.6. Déroulements des prélèvements
I.7. Complément d’interrogatoire
I.8. Exploitation des prélèvements
I.9. Exploitation des données
RESULTATS
II.1. La prévalence des patients ayants des lésions Gastroduodénaux
II.2. Données socio-démographiques
II.3.1. Les antécédents
II.3.2. Les indications de l’examen endoscopique
II.4. Données endoscopiques
II.5. Données histologiques
II.5.1. Les gastrites
II.5.2. Les ulcères
II.5.3. Les cancers gastriques
II.5.4. Présence d’Helicobacter pylori
II.6. Données bactériologiques
COMMENTAIRES
III.1. Au plan méthodologique
III.2. Au plan sociodémographique et clinique
III.3. Au plan endoscopique
III.4. Au plan histologique
III.5. Hélicobacter pylori à l’histologie
III.6. Au plan bactériologique
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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