Soutenance mémoire
Un accident d’exposition à risque de transmission virale (AEV) peut survenir dans le cadre professionnel lors d’une exposition au sang ou à un liquide biologique contaminant ; par piqûre avec une aiguille, coupure avec un objet tranchant, projection sur une plaie, une peau lésée ou une muqueuse (1). Les AEV représentent l’un des principaux risques d’accident de travail du personnel hospitalier.
Épidémiologie
Les AEV peuvent entraîner la transmission de maladies infectieuses dont les principales sont le VIH, le VHC et le VHB. Des séroconversions professionnelles ont été rapportées dans la littérature, mais avec une faible incidence. En effet, le risque moyen de transmission après exposition percutanée au sang d’un patient infecté est de 0,3% pour le VIH, entre 0,5 et 3% pour le VHC et entre 2 et 40 % pour le VHB en l’absence de vaccination ou d’immunisation antérieure (2).
En France, une surveillance des AEV est organisée sur le plan national comme la Cohorte Accident d’exposition au sang (AES)-RAISIN-GERES réalisée en 2012 (2) et a déjà fait l’objet de nombreux plans de santé nationaux. Depuis 2017, le groupe santé Publique France a confié la surveillance des AEV au Groupe d’Étude Sur le Risque d’Exposition des Soignants (GERES). Leur dernier rapport du 31 décembre 2018 fait état de 14 séroconversions VIH documentées et 42 infections VIH présumées depuis 1983, ainsi que 72 séroconversions VHC documentées depuis 1991. Mais aucune séroconversion VHB n’a été rapportée depuis la mise en place de la surveillance en 2005 (3).
On constate une réduction au fil des ans du nombre d’AEV et de séroconversion (4). Ces résultats sont expliqués d’une part par la vaccination du personnel soignant contre le VHB devenue obligatoire à compter de 1991, avec une couverture vaccinale supérieure à 90% de nos jours (5) ; d’autre part, par le respect des précautions standards, l’amélioration des techniques et la sécurisation des dispositifs au sein des structures de soin (6). Les données de la médecine du travail au CHU de Marseille à la Timone en la matière vont dans ce sens. En effet, sur l’année 2017 ont été portés à la connaissance des médecins du travail 227 accidents d’exposition viraux contre 400 en 2007.
Prise en charge des AEV aux urgences
Comme il est défini dans les instructions interministérielles du 25 février 2019, un circuit de soins des victimes d’AEV doit être identifié, opérationnel et connu de tous (7). A Marseille, le service des urgences de la Timone propose une prise en charge des AEV 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 toute l’année. La victime s’enregistre aux urgences et est vue en consultation par un des médecins de garde. Lors de l’entretien plusieurs éléments sont examinés : la vérification des vaccinations, le type d’exposition et la recherche du sujet source. Un bilan sanguin peut être réalisé afin de connaître le profil sérologique initial de la victime. En fonction du risque viral de l’accident, le médecin urgentiste propose un traitement postexposition (TPE) (annexe 1). Le TPE doit idéalement être initié dans les quatre heures suivant l’exposition et au plus tard dans les quarante-huit heures(4). Si la victime accepte le traitement, le médecin le prescrit sur le logiciel de la pharmacie de l’hôpital. Cela permet la délivrance d’un Kit TPE avec suffisamment de molécules pour cinq jours. Un certificat médical initial (annexe 2) est également délivré afin de déclarer l’accident dans les 48h à la médecine du travail. Puis la personne est orientée vers les consultations de l’institut hospitalo-universitaire (IHU). Lors de cette consultation de suivi, un infectiologue réévaluera l’indication de poursuivre le TPE et adaptera les molécules prescrites au cas par cas. La contraception doit être vérifiée chez toute femme se présentant pour AEV d’autant plus si la prescription d’un TPE est envisagée. Si la personne exposée n’est pas vaccinée contre l’hépatite B ou non immunisée, une injection d’immunoglobulines spécifiques ou une vaccination peut être envisagée en fonction des cas. En cas d’exposition au VHC, aucun traitement préventif n’est recommandé, mais une surveillance sera débutée puis un traitement le cas échéant.
Ce flux de patients s’additionne donc à celui qui se présente quotidiennement aux urgences et cela peut expliquer des délais d’attente ou des prises en charges parfois longues en fonction de l’affluence.
Particularités de la prise en charge au CHU sur le site de la Timone
Sur le site de la Timone au CHU de Marseille, la création et la mise en fonction de l’IHU en 2017 a facilité la procédure de déclaration des AEV et la surveillance des professionnels de santé. En effet, si un AEV se produit durant les heures ouvrables (du lundi au vendredi de 8h à 17h), la victime de l’AEV se rend directement aux consultations de l’IHU où elle est prise en charge en urgence ainsi que pour son suivi. En dehors des heures ouvrables, le circuit se fait par les urgences et il revient à la victime de prendre rendez-vous auprès de l’IHU pour le suivi. Le délai de consultation sera de 5 jours en cas de TPE, sinon dans les 15 jours qui suivent l’AEV. Les coordonnées sont fournies par le médecin urgentiste.
Objectifs de l’étude
L’ensemble des données en la matière a été recueilli sur le mode déclaratif volontaire de l’AEV par le principal intéressé. De ce fait, la question d’une sous déclaration par le personnel et par voie de conséquence une sous-évaluation du risque d’AEV peut se poser. Dans la littérature, des études rétrospectives monocentriques ont déjà été réalisées sur le sujet en France (8) ainsi que dans d’autres pays d’Europe ou du monde (9,10). Dans ces études, la sousdéclaration était estimée de 50 % à plus de 90% selon les études. Ces études pour la majorité se concentraient sur un corps de métier seulement et la catégorie professionnelle la plus souvent interrogée était celle des infirmiers. L’objectif principal de cette étude est de réaliser un état des lieux sur la déclaration des AEV du personnel médical et paramédical au CHU de la Timone. Secondairement, nous avons voulu identifier des facteurs de risque d’AEV ainsi que de non-déclaration de ces AEV au sein de la population de l’étude. Tout cela dans le but d’identifier les sujets les plus à risques et à terme d’améliorer les pratiques.
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Table des matières
I. Introduction
1) Épidémiologie
2) Prise en charge des AEV aux urgences
3) Particularités de la prise en charge au CHU sur le site de la Timone
4) Objectifs de l’étude
II. Matériel et Méthodes
1) Le questionnaire
2) Les services hospitaliers inclus
3) Recueil des données
4) Analyse statistique
III. Résultats
1) Caractéristiques de la population
2) AEV et déclaration
a. Description des AEV
i. Répartition dans la population étudiée
ii. Caractéristiques des AEV
b. AEV et déclaration en fonction de la profession
i. Nombre d’AEV en fonction de la profession
ii. Évaluation de la déclaration des AEV en fonction de la profession
c. AEV et déclaration en fonction du lieu d’exercice
i. Nombre d’AEV en fonction du lieu d’exercice
ii. Évaluation de la déclaration des AEV en fonction du lieu d’exercice
3) Prévention et procédure de déclaration
a. La vaccination
b. Connaissance de la procédure de déclaration des AEV
c. Appréciation de la prise en charge lors de la déclaration
d. Raisons de la non-déclaration des AEV
4) Prise en charge des AEV
a. Arrêt de l’activité et désinfection immédiate
b. Types de prise en charge des victimes d’AEV n’ayant pas déclaré
5) Évaluation des facteurs de risque d’AEV et de non-déclaration
a. Facteurs de risque d’AEV
i. Comparaison des groupes
ii. Analyse univariée et multivariée
b. Facteurs de risque de non-déclaration
i. Comparaison des groupes
ii. Analyse univariée et multivariée
6) Analyse en fonction de l’ancienneté de l’AEV
IV. Discussion
1) Rappel des résultats
2) Discussion
V. Conclusion
VI. Annexes
VII. Références bibliographiques
VIII. Abréviations
