Soutenance mémoire
PARTICULARITES ANATOMOPHYSIOLOGIQUES DE L’ENFANT
La différence la plus apparente qui sépare l’adulte de l’enfant est la taille de l’organisme. En 10 { 15 ans l’être humain multiplie son poids par plus de 12 et sa taille par plus de 3. Cependant la taille relative du tronc et des membres augmente plus que celle de la tête et du névraxe [67]. Cette caractéristique physiologique particulière chez l’enfant pourrait entraîner des contraintes et des risques pouvant entraver le bon déroulement des blocs. Parmi ces difficultés nous citons entre autres Il existe un retard de myélinisation nerveuse dont le risque est la pénétration plus rapide et accrue des AL, responsable du raccourcissement du délai d’installation du bloc. Des solutions d’AL diluées avec un volume d’autant plus important -par rapport au poids que l’enfant est jeune-sont recommandées [51, 87].
Une faible adhérence des gaines et aponévroses sur les structures sous-jacentes, responsables d’une diffusion accrue des AL le long des trajets nerveux avec risque de pénétration dans des espaces anatomiques distants, ainsi de faibles volumes d’AL sont requis pour les BNP. Une immaturité enzymatique et une augmentation du secteur liquidien extracellulaire, responsables du ralentissement du métabolisme par certaines voies enzymatique, pouvant entraîner une augmentation du temps moyen de résidence des AL dans l’organisme avec risque d’accumulation en cas de réinjections. Un faible contenu protéique plasmatique ayant pour conséquence une augmentation de fraction libre de tous les AL. Retard d’acquisition du schéma corporel, des capacités de conceptualisation, de la capacité { maîtriser l’anxiété dont le risque est essentiellement une coopération difficile ; d’où la nécessite d’utiliser des techniques de localisation indépendantes de la coopération de l’enfant (anesthésie générale ou forte sédation requise pour la réalisation du bloc).
Technique La ponction est réalisée entre l’index et le majeur qui dépriment le triangle des scalènes, l’aiguille étant dirigée vers le coude controlatéral, bras collé au corps. Cette direction légèrement caudale permet d’éviter que l’aiguille ne pénètre dans un foramen intervertébral (Figure 4). Dans l’abord interscalénique, les réponses lors de la neurostimulation du tronc primaire supérieur, contractions musculaires des muscles deltoïde, biceps brachial, brachial antérieur, brachioradial (long supinateur) ou des extenseurs. Le nerf suprascapulaire quitte précocement le plexus brachial, ce qui explique le fait qu’il est parfois stimulé en dehors de l’espace de diffusion interscalénique. Sa stimulation (muscles supra- et infra épineux) évoque une position postérolatérale de l’aiguille pouvant être responsable d’un échec du bloc. La stimulation du nerf phrénique (contraction du diaphragme) indique une position trop antéromédiale. Une réponse dans le territoire ulnaire traduit une position trop profonde de l’aiguille qui doit impérativement être retirée et repositionnée. Figure 4 Abord sus- claviculaire par voie interscalénique du plexus brachial. Après obtention de la réponse souhaitée et avant l’injection de l’anesthésique local, on pratique un test d’aspiration, qui sera répété plusieurs fois, pour s’assurer de l’absence de reflux de sang, mais aussi de liquide céphalo-rachidien.
Le nerf fémoral
Il provient des racines L2, L3 et L4. Il naît en arrière du muscle psoas, puis se place sur son bord latéral pour descendre ensuite entre le chef psoas et le chef iliaque de ce muscle devenu psoas-iliaque. Il descend dans la fosse ilio-lombale entre les deux plans du muscle grand psoas, recouvert par un fin fascia (fascia iliaca). Le nerf fémoral émerge au bord latéral du muscle grand psoas et descend dans la gouttière entre les muscles psoas et iliaque dont il assure l’innervation, puis il gagne la région antérieure du bassin et chemine sur la paroi latérale du bassin (Figure 14). Le nerf fémoral se divise en plusieurs branches collatérales comme le nerf du muscle psoas et les filets du muscle iliaque, qui rayonnent en une série de branches à la manière d’une patte d’oie. Il se divise aussi en plusieurs branches terminales, les premières sont superficielles constituants le Nerf du sartorius qui innerve la partie supérieure du muscle ; les Nerfs cutanés intermédiaires du genou et le nerf cutané médial de cuisse qui lui innerve la partie médiale du genou, et les secondes sont profondes comprenant le nerf du quadriceps et le nerf saphène.
La branche antérieure du nerf fémoral glisse en avant du muscle obturateur externe et descend en avant du muscle court adducteur qu’elle innerve ainsi que les muscles long adducteur, et le muscle pectiné. Elle donne des rameaux articulaires pour l’articulation coxo-fémorale et cutanée pour la région postéro-médiale du genou. La branche postérieure, profonde, traverse le muscle obturateur externe qu’elle innerve puis descend sur le muscle grand adducteur en arrière du court adducteur. Elle innerve le muscle grand adducteur et donne des branches sensitives pour l’articulation du genou.
TOXICITE SYSTEMIQUE DES AL
En France, des études ont permis d’estimer l’incidence de survenue d’un arrêt cardiaque entre 1,8 à 3,1 pour 10 000 actes [144]. celle d’une crise convulsive entre 0,2 et 1 pour 1 000 actes ou encore celle d’une culture bactérienne positive après ablation d’un cathéter nerveux périphérique supérieur à 25 pour 100 actes [87]. Les effets indésirables des AL apparaissent pour des concentrations plasmatiques supra toxiques des AL. L’injection intravasculaire accidentelle d’un AL (artérielle ou plus souvent veineuse) après une anesthésie locorégionale intraveineuse, ou après une trop forte dose en topique (notamment sur les plaies et les muqueuses) entraîne une augmentation brutale de la concentration plasmatique. Le respect des règles de bonnes pratiques (injection lente et fractionnée, aspiration répétée pour s’assurer de l’absence de retour sanguin, contact verbal permanent avec le patient) doit permettre d’éviter ce genre de complications. Les patients atteints d’un déficit en pseudo cholinestérase sont plus sensibles aux AL de type ester, alors que ceux prenant un traitement inhibant le système du cytochrome P450 (par exemple Propofol, amiodarone, ciprofloxacine, macrolides, antidépresseurs tricycliques, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, cimétidine, imidazole antifongiques, antiépileptiques, benzodiazépines, β-bloquants, inhibiteurs calciques, statines, immunosuppresseurs et antiviraux) sont plus sensibles aux AL de type amide.
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Table des matières
REMERCIEMENTS
LISTE DES ABRÉVIATIONS
LISTES DES TABLEAUX ET DES FIGURES
PARTIE I DONNÉES THÉORIQUES ET RECOMMANDATIONS D’EXPERTS
1 PARTICULARITES ANATOMOPHYSIOLOGIQUES DE L’ENFANT
2 BLOCS NERVEUX PERIPHERIQUES DES MEMBRES CHEZ L’ENFANT
2.1 BLOCS DU MEMBRE SUPERIEUR CHEZ L’ENFANT
2.1.1 Rappel anatomique du plexus brachial
2.1.2 Terminaisons nerveuses
2.1.3 Espaces de diffusion
2.1.4 Blocs du plexus brachial au-dessus de la clavicule
2.1.5 Blocs du plexus brachial au-dessous de la clavicule
2.1.6 Blocs de conduction distaux
2.2 BLOCS DU MEMBRE INFERIEUR CHEZ L’ENFANT
2.2.1 Rappel anatomique du plexus lombal
2.2.2 Branches collaterales
2.2.3 Le nerf génito-fémoral
2.2.4 Branches terminales
2.2.5 Rappel anatomique du plexus sacral
2.2.6 Blocs du plexus lombaire dans le compartiment du psoas
2.2.7 Bloc femoral
2.2.8 Bloc ilio-fascial
2.2.9 Blocs du nerf saphène
2.2.10 Blocs du nerf cutane lateral de la cuisse
2.2.11 Bloc du nerf obturateur
2.2.12 Bloc du nerf sciatique
2.2.13 Blocs du pied
3 INDICATIONS DES BNP
3.1 LES INDICATIONS ANESTHESIQUES
3.2 INDICATIONS ANALGESIQUES
3.2.1 Chirurgie du membre supérieur
3.2.2 Chirurgie du membre inferieur
4 CONTRE-INDICATIONS DES BNP
5 MATERIEL ET TECHNIQUES DE LOCALISATION
5.1 NEUROSTIMULATION
5.1.1 Préparation
5.1.2 Pratique de la neurostimulation
5.1.3 Réponses motrices recherchées
5.2 REPERAGE ECHOGRAPHIQUE
5.3 SONOANATOMIE DE TOUS LES ABORDS
5.3.1 Région interscalénique
5.3.2 Région supraclaviculaire
5.3.3 Région infraclaviculaire
5.3.4 Région axillaire
5.3.5 Région fémorale
5.3.6 Région du Nerf Obturateur
5.3.7 Région du Nerf Cutané Latéral de la Cuisse
5.3.8 Région du Nerf sciatique
5.4 SELECTION DE LA SOLUTION ANESTHESIQUE
5.5 SELECTION DES AIGUILLES
6 ANESTHESIQUES LOCAUX
6.1 PROPRIETES PHYSICO-CHIMIQUES DES ANESTHESIQUES LOCAUX (AL)
6.2 PHARMACOCINETIQUE
6.2.1 Fixation locale
6.2.2 Diffusion régionale vers la cible
6.2.3 Absorption et distribution
6.2.4 Métabolisme
6.2.5 Elimination
6.3 TOXICITE SYSTEMIQUE DES AL
6.3.1 Système nerveux central
6.3.2 Système cardiovasculaire
6.3.3 Réactions allergiques
6.3.4 Méthémoglobinémie
6.4 ADJUVANTS
6.4.1 Clonidine et Dexamethasone
6.4.2 Morphiniques
6.4.3 Adrenaline
7 ANALGESIQUES MORPHINIQUES
7.1 PROPRIETES PHARMACOCINETIQUES
7.2 PROPRIETES PHARMACODYNAMIQUES
7.2.1 Actions sur le système nerveux central
7.2.2 Action analgésique
7.2.3 Actions psychomotrices
7.2.4 Réactions psychoaffectives
7.2.5 Actions respiratoires
8 ÉCHEC DES TECHNIQUES ET CONDUITE A TENIR
8.1 DEFINITION DE L’ÉCHEC TECHNIQUE
8.2 CAUSES D’ÉCHECS
8.2.1 Échecs survenant avant le début de la chirurgie
8.2.2 Échecs constatés pendant la chirurgie
8.2.3 Échecs constatés après la chirurgie
9 COMPLICATIONS DES BNP
9.1 COMPLICATIONS NERVEUSES
9.2 COMPLICATIONS SYSTEMIQUE DES ANESTHESIQUES LOCAUX
9.3 COMPLICATIONS INFECTIEUSES
9.4 COMPLICATIONS RETARDEES
9.5 LE SYNDROME COMPARTIMENTAL
10 ÉVALUATION DE LA DOULEUR POSTOPERATOIRE
10.1 ÉCHELLES D’AUTO-EVALUATION
10.1.1 Échelle visuelle analogique ou EVA
10.1.2 Échelle des visages (faces pain scale-revised) (FPS-R)
10.1.3 Échelle verbale simple
10.1.4 Échelle numérique simple
10.2 ÉCHELLES D’HETERO-EVALUATION
10.2.1 Children’s hospital of Eastern Ontario pain scale (CHEOPS)
10.2.2 Objective pain scale (OPS)
10.2.3 Échelle FLACC (Face, Legs, Activity, Cry and Consolability)
PARTIE II ETUDE PRATIQUE
1 SUJET DU TRAVAIL
1.1 TITREDU PROJET
1.2 INTRODUCTION / PROBLEMATIQUE
2 BUT
3 OBJECTIFS
3.1 OBJECTIF PRINCIPAL
3.2 OBJECTIFS SECONDAIRES
4 PROTOCOLE D’ETUDE
4.1 MATERIEL
4.1.1 Type d’étude
4.1.2 Lieux et durée de l’étude
4.2 POPULATION D’ETUDE
4.3 Critères d’inclusion
4.4 Critères d’exclusion
4.5 RECUEIL DES DONNEES
4.5.1 Fiche de recueil des BNP réalisés sous neurostimulation
4.5.2 Fiche de recueil des BNP échoguidés
4.5.3 Fiche de recueil des événements et de la douleur post-opératoire
4.5.4 Fiche de recueil de la feuille d’anesthésie
4.6 FACTEURS COLLIGES
4.6.1 Facteurs épidémiologiques
4.6.2 Paramètres cliniques
4.6.3 Facteurs liés au BNP
4.6.4 Facteurs liés à la prise en charge de la douleur post-opératoire
4.7 Mise en place des BNP
4.7.1 Description de la technique de BNP
4.7.2 Anesthésies associées
4.8 Equipements utilisés
4.8.1 Equipements lourds
4.8.2 Petits matériels
4.8.3 Produits consommable
5 DEROULEMENT PRATIQUE DE L’ÉTUDE
5.1 LA CONSULTATION PRE- ANESTHESIQUE
5.2 PREPARATION DES PATIENTS
5.3 PREMEDICATION
5.4 AU BLOC OPERATOIRE
5.4.1 Anesthésie inhalatoire sous masque
5.4.2 Anesthésie générale (A/G)
5.5 ETAPES DE MISE EN PLACE DES BNP
5.6 EVALUATION DE LA DPO (DOULEUR POST OPERATOIRE)
6 CRITERES DE JUGEMENT
6.1 CRITERES DE JUGEMENTS PRINCIPAL
6.2 CRITERES DE JUGEMENTS SECONDAIRES
7 ANALYSE DES DONNEES ET TESTS STATISTIQUES
7.1 PLAN D’ANALYSE STATISTIQUE
7.2 ANALYSE DES DONNEES
7.2.1 Partie descriptive
7.2.2 Partie analytique
8 RESULTATS
8.1 DESCRIPTION DE LA POPULATION GENERALE
8.1.1 Caractéristiques épidémiologiques
8.2 DESCRIPTION DE LA POPULATION D’ETUDE
8.2.1 Age
8.2.2 Poids
8.2.3 Sexe
8.2.4 Classe ASA
8.2.5 Description des patients selon la technique utilisée pour la réalisation des BNP ..
8.2.6 Description des patients selon l’efficacité peropératoire des BNP
8.2.7 Description des patients selon la qualité d’analgésie post-opératoire
PARTIE ANALYTIQUE
8.3 Analyse de la relation entre la DNP et le poids des enfants
8.4 Courbe d’apprentissage de la technique des BNP échoguidés
8.5 Description des facteurs associés { l’échec des BNP
8.5.1 Résultats de l’analyse uni-variée par régression logistique
8.5.2 Résultats de l’analyse multi-variée par régression logistique binaire
PARTIE III DISCUSSION
1 LES CARACTERISTIQUES DE NOTRE ETUDE
1.1 Force de l’étude
1.2 FAIBLESSES DE L’ETUDE
2 COMMENTAIRES DES RESULTATS DE NOTRE ETUDE
2.1 CARACTERISTIQUES GENERALES DE LA POPULATION
2.1.1 L’Echantillon
2.1.2 Age
2.1.3 Poids
2.1.4 Sexe
2.1.5 ASA
2.1.6 Caractéristiques médicales des BNP
2.1.7 Indications chirurgicales
2.1.8 Prise en charge anesthésique
2.2 EVALUATION DES DEUX TECHNIQUES DE REALISATION DES BNP
2.2.1 Succès ou Échec des BNP selon la technique de repérage
2.2.2 Valeur d’IMS et le type de repérage des BNP
2.2.3 Volume des anesthésiques locaux
2.2.4 DNP pour chaque technique de repérage
2.2.5 Courbe d’apprentissage des BNP échoguidés
2.2.6 Échogénicité des patients
2.2.7 BNP indiqués pour la chirurgie des membres
2.2.8 Nature et fréquence des complications liées aux BNP
2.3 EVALUATION DE L’EFFICACITE PEROPERATOIRE DES BNP
2.3.1 Technique d’anesthésie réalisée
2.3.2 Durée du temps opératoire
2.3.3 Gestion des voies aériennes supérieures
2.3.4 Éfficacité analgésique peropératoire des BNP
2.3.5 Qualité du réveil post-opératoire
2.3.6 Réduction des incidents liés aux morphiniques
2.4 QUALITE DE L’ANALGESIE POST-OPERATOIRE DES PREMIERES 24 HEURES
2.4.1 Réduction des scores de la douleur (EVA et FLACC)
2.4.2 Corrélation intra-classe des deux scores (EVA, FLACC)
2.4.3 Analgésie post-opératoire des deux techniques de BNP
2.5 FACTEURS DE RISQUES ASSOCIES A L’ÉCHEC DES BNP
2.5.1 Facteurs de risque liés { l’âge
2.5.2 Facteurs de risque liés au membre opéré
2.5.3 Facteurs de risque liés au type de bloc périphérique
2.5.4 Facteurs de risque liés au site d’intervention
2.5.5 Facteurs de risque liés au changement de la TAS { l’incision
2.5.6 Facteurs de risque liés changement de la FC { l’incision
2.5.7 Facteurs de risque liés au TVPI
2.5.8 Facteurs de risque liés à la technique de repérage des nerfs
3 COMPARAISON DE NOS RESULTATS AVEC LES DONNEES DE LA LITTERATUTE ET D’AUTRES SERIES
3.1 ÉVALUATION DES DEUX TECHNIQUES DE RÉALISATION DES BNP
3.1.1 Le succès ou l’échec des BNP selon la technique de repérage
3.1.2 Valeur d’IMS et le type de repérage des BNP
3.1.3 Le du volume des anesthésiques locaux
3.1.4 DNP pour chaque technique de repérage
3.1.5 Courbe d’apprentissage des BNP échoguidés
3.1.6 Échogénicité des patients
3.1.7 Types de BNP les plus pratiqués
3.1.8 Etudes pédiatriques
3.1.9 Etudes Adultes
3.1.10 Nature et fréquence des complications liées aux BNP
3.2 EVALUATION DE L’EFFICACITE PEROPERATOIRE DES BNP
3.2.1 Type d’anesthésie réalisée
3.2.2 Gestion des voies aériennes supérieures
3.2.3 Éfficacité analgésique peropératoire des BNP
3.2.4 Qualité du réveil post-opératoire
3.2.5 Réduction des incidents liées aux morphiniques
3.3 QUALITE DE L’ANALGESIE POST-OPERATOIRE DES PREMIERES 24 HEURES ..
3.3.1 Réduction des scores de la douleur (EVA et Flacc)
3.3.2 Corrélation intra-classe des deux scores (EVA, FLACC)
3.3.3 Analgésie post-opératoire des deux techniques de BNP
3.4 Facteurs prédictifs d’échec des BNP
3.4.1 Facteurs prédictifs d’échec liés aux changements hémodynamiques
3.4.2 Facteurs prédictifs d’échec liés { la technique
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
PERSPECTIVES
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
RESUMÉS
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