Soutenance mémoire
Le paludisme est une maladie parasitaire sanguine fébrile due à des hématozoaires du genre Plasmodium transmis à l’homme par la piqûre d’un moustique vecteur : l’anophèle femelle.
C’est l’une des maladies endémo-épidémiques les plus répandues dans le monde, surtout dans les pays tropicaux. Le développement des moyens de communication a considérablement augmenté l’incidence de cette maladie dans tous les pays. En 2000, l’Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S.) estimait à plus de deux (02) milliards le nombre d’individus exposés, plus de deux (02) millions de décès chaque année et plus de trois cent (300) millions de nouveaux cas cliniques chaque année. Neuf (09) cas sur dix (10) concernent la région africaine où un million de décès est enregistré chaque année. En dehors du coût humain important, le paludisme affecte l’économie en réduisant le PIB et entrave la scolarité des enfants et le développement social. Il est considéré comme une cause de pauvreté [73]. Au Sénégal, pays dans lequel il existe de manière endémique, le paludisme représente 35 % des motifs de consultation et constitue ainsi la première cause de morbidité et de mortalité.
Le paludisme grave ou accès pernicieux palustre est la complication majeure de l’infestation à Plasmodium falciparum et est responsable de la plupart des décès surtout chez l’enfant. Au Sénégal, si plusieurs études ont été consacrées au paludisme grave dans ses aspects épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques, il n’en est pas de même en ce qui concerne le coût de la prise en charge. Hors, l’amélioration de la qualité de nos structures sanitaires en termes techniques est compromise par la pénurie des ressources financières de nombreux foyers dans notre pays.
RAPPELS SUR LE PALUDISME
Définition
Le paludisme est une maladie parasitaire fébrile due à l’action pathogène de différentes espèces d’hématozoaires du genre Plasmodium transmis à l’homme par la piqûre d’un moustique vecteur : l’anophèle femelle. C’est la parasitose la plus répandue dans le monde avec plus de deux (02) milliards d’individus exposés, notamment dans les pays pauvres en Afrique, en Amérique Latine et en Asie du Sud-Est. Le paludisme tue plus de deux (02) millions de personnes par an dans le monde. On enregistre chaque année plus de trois cent (300) millions de nouveaux cas cliniques. Le paludisme grave ou accès pernicieux palustre est la complication majeure de l’infestation à Plasmodium falciparum et est responsable d’une lourde mortalité. C’est une urgence diagnostique et thérapeutique. Les critères de définition du paludisme grave ont été établis par les experts de l’O.M.S en 1990 puis actualisés en 2000. Sa définition exige la présence de formes asexuées de Plasmodium falciparum dans le sang (goutte épaisse ou frottis) positif et d’une ou plusieurs des manifestations suivantes :
❖ Neuropaludisme (score de Glasgow ≤ 9 ou score de Blantyre ≤ 2)
❖ Troubles de la conscience (score de Glasgow < 15 et > 9, ou score de Blantyre < 5 et > 2 )
❖ Convulsions répétées (> 2 /24 heures ; plus de 15 minutes de phase postcritique)
❖ Syndrome de détresse respiratoire (ou œdème pulmonaire)
❖ Ictère clinique
❖ Acidose sanguine (ph artériel < 7,25 ou bicarbonates plasmatiques < 15 μ mol/l)
❖ Anémie grave (Hb < 5 g/dl ou hématocrite < 15 – 20 %)
❖ Hyperparasitémie (≥ 5 % chez le sujet non immun ou > 20 % chez le sujet immun)
❖ Hypoglycémie (< 2,2 mmol / l ou 0,4 g/l)
❖ Hémoglobinurie massive
❖ Insuffisance rénale
• Adulte : diurèse < 400 ml/24 heures ou créatininémie > 265 μ mol/l
• Enfant : diurèse < 12 ml/kg/24 heures
❖ Collapsus circulatoire (TAS < 50 mm Hg avant 5 ans, TAS < 80 mm Hg après 5 ans)
❖ Hémorragie diffuse (ou CIVD)
❖ Hyperthermie (≥ 41 ° c) ou hypothermie (≤ 36 ° c)
Il importe de ne pas méconnaître que ces manifestations de gravité peuvent apparaître isolément ou plus souvent associées chez un patient donné. L’enfant et l’adulte non immunisé sont très exposés en secteur d’endémie.
Aspects épidémiologiques
Agents pathogènes et cycles biologiques
Agents pathogènes
Le paludisme est une érythrocytopathie du à des hématozoaires du genre Plasmodium. Ils appartiennent :
❖ Phylum : Apicomlexa
❖ Ordre : Eucoccidia
❖ Sous-ordre : Haemosporina
❖ Famille : Plasmodiidae
❖ Genre : Plasmodium
❖ Sous-genre 1 : Plasmodium (Plasmodium) espèces : P. (P.) vivax, ovale, malariae
❖ Sous-genre 2 : Plasmodium (Laverania) espèces : P. (L.) falciparum .
Quatre espèces de Plasmodium parasitent l’homme. Le paludisme grave est dû à Plasmodium falciparum. Ce sont des protozoaires intracellulaires. Au cours de leur cycle biologique, les plasmodies changent sans cesse d’aspect et de taille par l’alternance de phases de croissance et de phases de divisions. Ce cycle s’effectue chez deux hôtes successifs : l’homme chez qui a lieu la reproduction asexuée ou schizogonie et chez le moustique vecteur, l’anophèle femelle, où se déroule la reproduction sexuée ou sporogonie.
Cycle des plasmodies
Cycle évolutif chez l’homme
Il comporte deux étapes : une étape hépatique ou exo-érythrocytaire et une étape sanguine ou endo-érythrocytaire.
→ Etape hépatique ou exo-érythrocytaire
Au cours de la piqûre, le moustique infesté injecte avec sa salive des centaines de parasites sous forme de sporozoïtes fusiformes (8 à 12 μ) qui ne restent qu’une demi-heure dans la circulation sanguine. Ils gagnent rapidement le foie où s’effectue le cycle exo-érythrocytaire. Les sporozoïtes pénètrent dans les hépatocytes où il s’arrondissent et se transforment en une cellule de quelques microns, uninuclée : le trophozoïte. Les trophozoïtes grossissent, leurs noyaux se divisent et en une semaine environ, aboutit à la formation d’un schizonte mature ou corps bleu. C’est une volumineuse cellule de 40 à 100 μ, contenant quelques milliers de noyaux ; chaque noyau s’entoure de cytoplasme formant une cellule uninuclée de 1 à 1,8 μ appelée mérozoïte. A maturité, le corps bleu éclate, libérant les mérozoïtes qui vont pénétrer dans les hématies et initier la phase érythrocytaire.
→ Etape sanguine ou endo-érythrocytaire
Chaque mérozoïte pénètre par endocytose dans une hématie et s’y transforme en trophozoïte qui mesure 2 à 3 μ et possède une grosse vacuole nutritive qui refoule en périphérie son cytoplasme et son noyau. Le trophozoïte grossit, son noyau se divise pour aboutir à la formation d’un schizonte puis d’un schizonte mûr ou corps en rosace qui contient plusieurs mérozoïtes. Le corps en rosace éclate, libérant des mérozoïtes qui vont coloniser de nouvelles hématies vierges et effectuer de nouveaux cycles schizogoniques endo-érythrocytaires. La durée du cycle endo-érythrocytaire varie selon l’espèce plasmodiale, elle est de 48 heures pour Plasmodium falciparum. Après plusieurs cycles schizogoniques, apparaissent dans les hématies des éléments à potentiel sexué, les gamétocytes mâles et femelles. Leur développement chez l’homme est bloqué, il ne peut se poursuivre que chez l’anophèle.
Cycle évolutif chez l’anophèle
L’anophèle femelle en prenant son repas sanguin sur un paludéen, absorbe les différents stades sanguins du parasite. Les éléments asexués sont digérés et seuls les gamétocytes ingérés assurent la poursuite du cycle. Dans l’estomac du moustique, le gamétocyte mâle se transforme en gamète par exflagellation, le gamétocyte femelle par expulsion de corpuscules chromatiniens. La fécondation du gamète femelle donne naissance à un œuf mobile, l’ookinète, qui traverse la paroi de l’estomac de l’anophèle et se fixe au niveau de sa face externe formant l’oocyste. Cet oocyste grossit, son noyau se divise plusieurs fois, formant des sporozoïtes. L’oocyste mûr éclate, libérant les sporozoïtes qui gagnent avec prédilection les glandes salivaires de l’anophèle. Les sporozoïtes seront injectés à l’homme lors d’un nouveau repas sanguin. La durée du cycle sporogonique varie de 10 à 40 jours selon la température extérieure et l’espèce plasmodiale. Elle est de 12 jours pour Plasmodium falciparum.
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Table des matières
INTRODUCTION
I – Définition
II – Aspects épidémiologiques
II – 1 – Agents pathogènes et cycles biologiques
II – 1 – 1 – Agents pathogènes
II – 1 – 2 – Cycle des plasmodies
II – 2 – Vecteurs
II – 3 – Le réservoir de parasites
II – 4 – Hôte réceptif
II – 5 – Transmission
II – 6 – Circonstances favorisantes
II – 6 – 1 – D’ordre général
II – 6 – 2 – D’ordre individuel
II – 7 – Classification du paludisme
II – 7 – 1 – Selon les modalités de transmission
II – 7 – 2 – Selon le niveau d’endémicité
II – 7 – 3 – Selon le degré de stabilité
II – 7 – 4 – Selon le faciès épidémiologique
II – 8 – Répartition géographique
III – Physiopathologie
III – 1 – Les hypothèses mécaniques
III-1–1- L’hypothèse de l’augmentation de la perméabilité capillaire
III – 1 – 2 – Le phénomène de cyto-adhérence
III – 1 – 3 – Le phénomène de Rosetting
III – 2 – L’hypothèse immunologique
III – 3 – L’anémie
III – 4 – Détresse respiratoire
III – 5 – L’hypoglycémie
III – 6 – L’hémoglobinurie
III – 7 – Perturbations de l’hémostase, saignements spontanés
III – 8 – L’ictère
III – 9 – L’hypovolémie
III – 10 – Acidose métabolique
III – 11 – L’insuffisance rénale
IV – Aspects cliniques du paludisme grave
IV – 1 – Type de description : neuropaludisme de l’enfant africain dans sa forme comateuse
IV – 2 – Formes cliniques
IV – 2 – 1 – Forme de l’adulte
IV – 2 – 2 – Forme algide
IV – 2 – 3 – Forme psychiatrique
IV – 2 – 4 – Formes compliquées
V – Diagnostic du paludisme
V- 1 – Diagnostic positif
V- 2 – Diagnostic différentiel
V – 3 – Diagnostic étiologique
V – 4 – Diagnostic biologique
V – 4 – 1 – Arguments directs
V – 4 – 2 – Arguments indirects
VI – Traitement
VI – 1 – Traitement curatif
VI – 1 – 1 – Buts
VI – 1 – 2 – Moyens
VI – 1 – 2 – 1 – Les antipaludiques
VI – 1 – 2 – 1 – 1 – Les gamétocytocides
VI – 1 – 2 – 1 – 2 – Les schizonticides
VI –1 –2 –1 – 3 – les associations thérapeutiques antipaludiques
VI – 1 – 2 – 1 – 4 – Les antibiotiques
VI – 1 – 2 – 2 – Les moyens symptomatiques et adjuvants
VI – 1 – 3 – Traitement du paludisme grave
VI – 1 – 3 – 1 – Traitement étiologique
VI – 1 – 3 – 2 – Traitement symptomatique
VI – 2 – La pharmacorésistance
VI – 3 – Traitement préventif
VI – 3 – 1 – La chimioprophylaxie
VI – 3 – 2 – Lutte antivectorielle
VI – 3 – 2 – 1 – La lutte contre les anophèles adultes
VI – 3 – 2 – 2 – La lutte antilarvaire
VI – 3 – 3 – La vaccination
VII – Directives sur la politique du traitement antipaludique au Sénégal
VII-1- Buts
VII-2- Directives relatives au Traitement Préventif Intermittent chez la femme enceinte
VII-3- Directives relatives au traitement du paludisme simple
VII-4- Directives relatives au traitement du paludisme grave
VII-5- Prise en charge des cas selon le niveau de recours
VII-5-1- Au niveau du Poste de santé
VII-5-2- Au niveau du centre de santé
VII-5-3- Au niveau de l’établissement hospitalier
VII-5-4- Au niveau du CHU
VIII – Politique pharmaceutique nationale des médicaments
VIII – 1 – Approvisionnement
VIII – 1 – 1 – Type de médicaments
VIII – 1 – 2 – Importation – production locale
VIII – 1 – 3 – Disponibilité
VIII – 1 – 4 – Utilisation
VIII – 2 – Accessibilité géographique et financière
VIII – 3 – Contrôle de qualité
VIII – 4 – Réglementation
VIII – 5 – Systèmes de financement
VIII – 6 – Pharmacovigilance
VIII – 7 – Les grands problèmes du secteur
VIII – 8 – Les nouvelles perspectives
IX- Principes généraux de l’évaluation du coût d’une maladie
IX-1- Définition de la notion de coût
IX-2- Evaluation du coût d’une maladie
IX-3- Intérêt du calcul des coûts
CONCLUSION
