Ostéosynthèse des fractures du bassin instables par voie de Stoppa

La description dans les années 1960 des fractures du cotyle par Judet et Letournel à partir de radiographies standard a permis leur classification précise et est à la base de leur prise en charge chirurgicale. Le résultat fonctionnel est étroitement lié aux résultats radiologiques [4] et il est donc nécessaire d’obtenir une réduction optimale pour éviter ou prévenir l’apparition précoce d’arthrose [5]. L’approche ilio inguinale reste le gold standard pour la prise en charge des lésions antérieures. Mais cet abord n’est pas sans difficultés, entrainant une morbidité importante [6],[7]. Décrite plus récemment, la voie de Stoppa permet la synthèse de certaines fractures antérieures, et intéressant la colonne postérieure, et du bassin, aidée par du nouveau matériel anatomique spécifique et des ancillaires dédiés (Matta Pelvic System Stryker, Stryker Trauma AG, Selzach, Switzerland). Néanmoins, peu d’informations sont disponibles dans la littérature sur les avantages et inconvénients de cette voie d’abord. Notre centre (Hôpital Nord Marseille), trauma center de niveau 1 et centre de recours, prend en charge les fractures complexes du bassin. Cette étude a pour but d’évaluer les résultats précoces fonctionnels et radiologiques après prise en charge des certaines fractures du bassin par voie de Stoppa ainsi que les complications. L’objectif primaire de l’étude était d’évaluer les résultats cliniques et radiologiques à court et moyen terme chez les patients présentant une fracture du bassin opérés par voie de Stoppa. L’objectif secondaire était d’en évaluer les complications.

Matériel et méthodes

Sélection des patients :
A été réalisée une étude continue rétrospective monocentrique multi-opérateur continue dans le service de chirurgie orthopédique et traumatologique de l’Hôpital Nord à Marseille entre septembre 2015 et juillet 2019. Toutes les fractures acétabulaires et du bassin traitées de façon chirurgicale ont été répertoriées et classés selon la voie d’abord utilisée. Ont été inclues les fractures du cotyle ou de l’anneau pelvien opérées par voie de Stoppa, chez les patients âgés d’au moins 18 ans. Une voie d’abord type Kocher Langenbeck (KL) [8] ou la fenêtre externe de la voie ilio-inguinale pouvaient être associées. Les critères d’exclusion étaient : traitement autre que chirurgical, patient opéré avec une autre voie d’abord (KL seule ou ilioinguinale), recul inférieur à 3 mois. Tous les patients ont effectué en préopératoire des radiographies et un scanner du bassin de façon protocolisée et afin d’identifier les lésions, de les classer, de proposer un traitement adapté et de planifier l’intervention chirurgicale. La classification a été effectuée par le chirurgien à l’admission du patient et a été revue par un observateur indépendant. Les indications de l’utilisation de la voie de Stoppa étaient basées sur le type de fracture (classification de Letournel et de Tile) [2] et laissées à l’appréciation des chirurgiens.

Technique chirurgicale :
Tous les patients ont été opérés par un des trois chirurgiens sénior du service selon l’abord modifié de Stoppa, bien décrit dans la littérature [9],[10],[11]. L’intervention chirurgicale était différée de quelques jours par rapport à l’admission des patients en réanimation ou dans le service. Une broche de traction pouvait être mise en place dans l’axe du col fémoral pour permettre une traction dans l’axe et faciliter les manœuvres de réduction.

Lorsque la voie de Stoppa était combinée à une voie postérieure de Kocher Langenbeck (KL), la voie de Stoppa était réalisée en premier. La voie postérieure pouvait être réalisée au cours de la même intervention ou dans un second temps après analyse scannographique du premier temps chirurgical. Pour tous les patients avec fracture du cotyle, des plaques d’ostéosynthèse dédiées infra ou supra pectinéales Matta (Stryker, Stryker Trauma AG, Selzach, Switzerland) ont été mises en place. Pour les ruptures de l’anneau pelvien, les plaques Matta pelvic system (Stryker, Stryker Trauma AG, Selzach, Switzerland) ont été utilisées. Un drain était laissé en place dans l’espace de Retzius et retiré à J3, une anticoagulation préventive était mise en place jusqu’à la reprise de l’appui. Les patients étaient laissés sans appui pour les 6 premières semaines. Un scanner était systématiquement réalisé en post-opératoire pour analyse de la qualité de la réduction. Les patients étaient revus avec des radiographies standard à 6 semaines (bassin de face, trois quart alaire et trois quart obturateur) puis à 3 mois, 6 mois, 1 an et de façon annuelle ensuite avec une évaluation de la douleur de la fonction et des mobilités.

Critères d’étude :
Ont été analysées les caractéristiques de la population (âge, sexe, IMC (indice de masse corporelle), score ASA [12], tabagisme, type de traumatisme, lésions associées, présence d’une fracture ouverte associée), la durée d’hospitalisation, le délai avant la chirurgie, la durée opératoire, la réalisation d’une voie d’abord associée, les résultats fonctionnels (échelle de Merle D’Aubigné [13], score de WOMAC [14]) au dernier recul, le délai de reprise d’appui, et les résultats radiologiques avec la qualité de la réduction (Matta scoring system [15]) et le taux de consolidation, les complications pré, per et post-opératoires. Ont été également recherchés des facteurs de risque d’infection en analysant les variables tabac, double abord (KL associé ou fenêtre externe ilio inguinale), âge, lésions associées, score ASA, délai pré-opératoire, séjour en réanimation, durée d’hospitalisation, durée opératoire et transfusion.

Analyse statistique :
Les tests statistiques ont été réalisé grâce au logiciel en ligne EasyMedStat (www.easymedstat.com ; Neuilly-Sur-Seine ; France). Les durées et variables numériques ont été vérifiées par le Shapiro Wilk test. La recherche de facteurs de risque d’infection a été faite en analysant les variables avec les tests de Student et exact de Fisher.

Résultats

Entre septembre 2015 et juillet 2019, 52 patients ont été pris en charge chirurgicalement dans le service de chirurgie orthopédique et traumatologique de l’Hôpital Nord à Marseille pour fracture du cotyle ou de l’anneau pelvien. Après exclusion des patients mineurs, ou opérés par voie ilio-inguinale ou de Kocher Langenbeck isolée, et recul inférieur à 3 mois, ont été inclus 20 patients opérés par voie de Stoppa. Le suivi moyen était de 17 mois ± 10,1 (12,2 – 21,7). Nous n’avons qu’un seul perdu de vue, un patient décédé à 4 mois post-opératoires de cause non à cette prise en charge. L’âge moyen sur notre série est de 40,8 ans ± 16,2 (19-63) et toutes les lésions étaient dues à des traumatismes à haute énergie. Les patients étaient en majorité des hommes (n=18) avec un score ASA de 1 ou 2, traumatisés graves pour 15 d’entre eux (75% présentaient des lésions associées). Les fractures se distribuaient de la façon suivante : on retrouvait 18 fractures du cotyle (16 d’entre eux présentant des lésions postérieures soit 80%, dont 3 luxations initiales de hanche) et 3 fractures de l’anneau pelvien, un patient présentant une fracture du cotyle (bicolonne) associée à une fracture du bassin (Tile C2) (tableau 1). La troisième fenêtre de l’abord ilio-inguinal a dû être réalisée pour la réduction et la fixation de la fracture chez 5 patients (25%), et un abord postérieur (KL) chez 7 patients (35%), dans le même temps ou dans un second temps chirurgical.

Discussion

Le traitement chirurgical des fractures du bassin, anneau pelvien et acétabulum, est historiquement pratiqué par des voies antérieures, postérieures, extensives ou combinées [1],[2],[4] l’objectif étant d’obtenir une visualisation optimale des fractures et d’aboutir à une réduction anatomique. Cette étude a permis d’évaluer les résultats précoces fonctionnels et radiologiques après prise en charge des certaines fractures du bassin par voie de Stoppa ainsi que les complications. Nos résultats en termes de fonction étaient comparables aux autres séries (tableau 4). En revanche, nous n’avons pas retrouvé d’analyse du délai de reprise d’appui total dans la littérature. L’analyse radiographique était également comparable. Nous savons que la qualité de réduction est un des critères les plus importants pour les résultats fonctionnels de cette chirurgie [4] au même titre que la prise en charge précoce de ces traumatismes, recommandé dans la première semaine (entre 5 et 7 jours )[16]. Le délai moyen avant chirurgie dans notre série était de 7,5 jours ± 3,9 (5,6 – 9,3) et nos résultats en termes de réduction sont également comparables aux études avec voie ilio-inguinale.

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