Soutenance mémoire
ANNONCE D’UN RÉSULTAT DE FROTTIS ANORMAL OU NON SATISFAISANT
Matériel et méthode
Il s’agissait d’une étude qualitative par entretiens individuels semi-dirigés menés auprès de médecins généralistes, sages-femmes pratiquant des frottis, et gynécologues du Maine-et- Loire. Le recrutement a été fait selon un échantillonnage à variation maximale concernant l’âge, le sexe, le lieu (rural, semi-rural, urbain) et le mode d’exercice (ambulatoire ou non, privé ou public, en groupe ou non, présence ou non d’un secrétariat). Les médecins généralistes ont été recrutés parmi les maîtres de stage de médecine générale niveau 1 et de SASPAS (Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée) et par bouche à oreille, les sages-femmes et gynécologues dans l’annuaire. Les médecins non thésés ont été exclus de l’étude, de même que les sages-femmes et médecins généralistes ne pratiquant pas de frottis. Le premier contact a été établi par téléphone. Une information orale leur a été donnée présentant ce travail de thèse.
Le guide d’entretien, élaboré à partir des données de la littérature (étude sur la perception et l’impact psychologique du frottis anormal en France, et étude anglaise sur les modalités d’annonce d’un résultat de frottis anormal [3, 11]), a été réajusté après réalisation des deux premiers entretiens. Il explorait dans un premier temps la place du frottis dans l’activité du praticien, l’organisation générale pour le réaliser et prévoir son suivi, les modalités d’annonce d’un résultat quel qu’il soit. Puis il interrogeait plus en détail les éléments intervenant dans l’annonce d’un résultat de frottis anormal ou non satisfaisant pour évaluation, ainsi que les perceptions du ressenti des praticiens au cours de cette annonce. Les entretiens se sont déroulés de juin à novembre 2014. Ils ont duré en moyenne 35 minutes et ont été réalisés avec enregistrement audio sur le lieu de travail des soignants, à leur domicile ou à celui de l’investigatrice selon leur choix et après leur consentement oral. Ils ont été intégralement retranscrits constituant le verbatim de l’étude. Les données ont ensuite été codées manuellement par l’investigatrice, suivies d’un double codage et analysées sous forme thématique.
Et biais de l ‘étude
De nombreuses études ont été réalisées traitant de la compréhension et de l’impact sur les patientes de l’annonce d’un résultat de frottis anormal, mais une seule étude, réalisée en Angleterre en 2002, a exploré les modalités de communication d’un tel résultat par les soignants [11]. Par ailleurs, l’éditorial de La Revue Prescrire d’octobre 2001 [19] soulignait l’importance d’expliquer ce que signifie un frottis normal, une étude anglo-saxonne ayant démontré qu’une majorité de femmes ne comprenaient pas parfaitement la signification d’un tel résultat [20]. La revue concluait que « la transmission de l’information aux patient(e)s est tellement importante qu’il faut en évaluer les modalités, par des études comparatives si besoin. ». Cette étude qualitative exploratoire peut en constituer une première étape. Une autre étude britannique réalisée en 2008 faisait état de la nécessité d’une meilleure communication sur le contenu comme dans la forme, et suggérait que les médecins généralistes revoient leurs pratiques [24]. C’était là l’objectif de mon étude. La population composée de médecins généralistes, sages-femmes et gynécologues a permis d’enrichir les résultats par la diversité des formations et des pratiques. Les médecins non thésés étaient exclus, de même que les soignants faisant peu de FCV, ceci afin d’avoir des avis basés sur l’expérience.
Les participants ont été sélectionnés en variation maximale selon l’âge, le sexe, le type d’exercice, la présence ou non d’un secrétariat et la localisation géographique, ce qui augmente la validité. L’exploration des pratiques du frottis et de son suivi, et celles de l’annonce d’une mauvaise nouvelle ont enrichi l’analyse de la question posée. Le double codage de la moitié des entretiens a permis d’améliorer l’analyse thématique. L’étude était limitée par la confrontation rare de certains praticiens à un résultat anormal de frottis puisqu’il n’avait pas été fixé de seuil pour la sélection.
Le contact après réception du résultat privilégiait le rapport direct du praticien avec la patiente. Dans mon étude, l’annonce d’un résultat anormal était toujours effectuée par le médecin lui-même ou la sage-femme, le plus souvent au moyen d’un appel téléphonique. La secrétaire, quand c’était elle qui contactait la patiente, évoquait la nécessité de revenir en consultation, sans toutefois mentionner le caractère anormal du résultat. Ceci diffère de l’enquête sur la communication des résultats de frottis bénins et « borderline » réalisée en Angleterre en 2002 [11], qui faisait état d’une transmission majoritairement épistolaire, puisque 65% des praticiens interrogés adressaient un courrier à leurs patientes, généralement un courrier type, contre 35% qui les contactaient par téléphone.
Dans cette même étude il est intéressant de noter qu’au moins 50% des appels téléphoniques étaient faits par des infirmières du cabinet, la moitié d’entre elles ayant reçu une formation à l’annonce de résultats anormaux. 23% des appels étaient effectués par une secrétaire, principalement dans le but de fixer un rendez-vous ou d’inviter la patiente à contacter un chirurgien, et seulement 19% des appels étaient faits par les médecins euxmêmes. Cette différence peut s’expliquer par une organisation différente des cabinets de médecine générale en France et en Angleterre. Même si l’annonce d’un résultat anormal de frottis n’est le plus souvent pas une annonce de cancer, il peut être intéressant de faire le parallèle entre les deux. Les recommandations du plan cancer [16] et de la ligue contre le cancer, qui diffuse une brochure à l’attention des patients sur le dispositif d’annonce [21] proposent idéalement un temps médical d’annonce, suivi d’un temps d’accompagnement soignant où la consultation infirmière a un rôle clé. Même si c’est généralement en première ligne, on retrouve l’intervention infirmière dans l’organisation anglo-saxonne du dispositif d’annonce.
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Table des matières
Liste des abréviations
Plan
Introduction
Matériel et méthode
Résultats
I- Caractéristiques de la population
II- L’organisation du travail et la volonté de proximité avec la patiente modulaient les formes de contact
a- Le contact n’était pas systématique
b- Le téléphone permettait un contact rapide et direct avec la patiente
c- Le courrier, le plus souvent complément d’un appel téléphonique, invitait à une consultation et constituait une trace d’information explicite
III- Le temps de l’annonce, au cours d’une consultation ou par téléphone, s’appuyait sur le niveau de prise en charge du praticien, les informations et les connaissances de la patiente, et sur le sentiment de confiance réciproque
a- Le choix d’annonce en consultation répondait au besoin de qualité d’information et d’efficacité
b- Le contenu de l’annonce dépendait du niveau de prise en charge possible par le praticien
c- Les explications tenaient compte des connaissances des patientes et des informations préalablement fournies
d- Le sentiment de confiance de la patiente dans son soignant modulait le contenu de l’annonce
IV- Les priorités qui guidaient les soignants dans l’annonce étaient de diminuer l’inquiétude et de s’assurer de la réalisation du suivi
a- Quand elle était présente, l’inquiétude portait sur la peur du cancer, l’infidélité liée au mode de transmission du virus, et les conséquences sur la fertilité
b- Le mode d’annonce était sous-tendu par la volonté de s’assurer du suivi
V- L’annonce était un exercice ressenti comme désagréable mais facilité par l’expérience et la satisfaction de permettre une intervention précoce
Discussion
I- Forces et biais de l’étude
II- Discussion des principaux résultats
a- Le contact après réception du résultat privilégiait le rapport direct du praticien avec la patiente
b- La consultation d’annonce n’était pas systématique
c- Le contenu de l’annonce s’adaptait à la patiente
d- Le recours au spécialiste s’inscrivait dans une volonté de pluridisciplinarité
e- Les questions des patientes généraient des difficultés chez les praticiens et l’annonce restait un exercice désagréable
Conclusion
Bibliographie
Table des figures
Table des matières
Annexes
Annexe 1 : Le guide d’entretien
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