Organisation des Services d’Urgences

Organisation des Services d’Urgences

D’un point de vue organisationnel, les hôpitaux sont considérés comme des industries de services. Les industries de services diffèrent radicalement des industries de productions [Miles, 2008]. En effet, les industries de services se caractérisent par une demande très variable dont le traitement ne peut pas être remis à plus tard ainsi qu’un rendu qui ne peut pas être stocké. De plus, il existe des particularités qui différencient les hôpitaux du reste des industries de services. Par exemple, les résultats obtenus dans les hôpitaux sont difficilement quantifiables parce que souvent compliqués à analyser. En effet, l’état de santé d’un patient ne dépend pas uniquement de la qualité du service mais également de sa condition physique et de plusieurs facteurs extérieurs non ou peu prévisibles. Une caractéristique des hôpitaux est également que le client (dans ce cas le patient) est en situation de dépendance radicale envers le personnel. Le patient a généralement très peu de choix en ce qui concerne les démarches médicales nécessaires à son traitement. Cette dépendance peut créer des réactions émotionnelles. Une situation difficile à la fois pour le patient et pour le personnel.

Pour arriver à bien gérer un SU, il est nécessaire d’avoir l’avis des experts et des professionnels qui travaillent au jour le jour et se heurtent aux problèmes quotidiens. Cependant, et paradoxalement, le personnel médical a souvent peu de recul par rapport aux pratiques déjà mises en place même si elles sont loin d’être optimales. De même, l’administration peut ralentir les changements dans la mesure où elle ne voit pas forcément le besoin d’une réorganisation du service vu que les problèmes du quotidien sont souvent absorbés par la résilience naturelle des ressources humaines.

Systématisation des Activités

Plusieurs aspects de l’organisation aux urgences sont agencés de façon méthodique. Ainsi l’organisation méthodique des processus de soins s’insère dans ce qu’on appelle “industrialisation” au sens large. Celle-ci concerne une grande partie de l’activité des urgences, depuis la trajectoire des patients jusqu’au processus intellectuel de diagnostic des patients à travers des protocoles stricts. Dans cette partie nous relevons deux points d’organisation qui nous serviront par la suite dans notre démarche de recherche de solutions au problème d’engorgement.

La gestion des ressources humaines, le principal sujet de cette étude, se fait de manière systématique. Des plannings mensuels ou hebdomadaires sont créés par le responsable des ressources humaines et distribués aux employés avec un temps d’avance. La gestion des plannings est un problème complexe du fait que les SU fonctionnent en continu pour une activité incertaine. Ainsi, les postes des ressources humaines doivent êtres échelonnés afin d’assurer une qualité de service acceptable tout au long de la journée. De plus, le code du travail et les politiques de chaque établissement imposent des contraintes de distribution des postes.

Du côté des patients, une classification standardisée de leur état de gravité permet d’établir une relation entre les besoins des patients et les délais raisonnables pour obtenir des soins. A travers cette classification, une hiérarchisation des patients est ainsi établie. Dans les cas les plus graves où le diagnostic vital est engagé, le patient est directement dirigé vers une unité de réanimation et ne suit pas le parcours typique. Cette classification est normalement définie par l’infirmier d’accueil et d’orientation dès l’arrivée du patient. De plus, la classification des patients rentre dans un autre processus de systématisation, qui est la tarification à l’activité (T2A). Depuis 2003, les hôpitaux sont rémunérés par rapport aux nombres et types d’interventions médicales effectuées au cours de l’année. Des frais sont ainsi définis pour chaque type de séjour à l’hôpital.

Les Acteurs

Les patients sont les acteurs clés des SU. En entrant aux urgences, ils peuvent être en situation critique et nécessiter des soins immédiats. Le rôle principal des urgences est ainsi de s’occuper des besoins médicaux des patients et de s’assurer de leur bien-être durant leur séjour. De ce fait, les critères de qualité des SU doivent être liés à la qualité de service des patients qui est assurée principalement par les médecins et les infirmiers. Il est indispensable de maintenir une bonne cohérence entre les flux des patients et les flux des ressources humaines.

Les médecins ont pour rôle d’assurer le diagnostic, de demander des examens complémentaires et de soigner les patients. Les médecins ont aussi la tâche d’établir les dossiers des patients et d’analyser leur historique médical (allergies, historique des opérations effectuées, etc). Enfin, en tâches annexes, l’hôpital est également tenu de communiquer l’état de santé des patients à leurs proches, de trouver un lit d’aval pour les patients qui vont être hospitalisés et d’aider les infirmiers à mieux trier les patients à l’arrivée. Les médecins se divisent en internes, médecins juniors et seniors. Il y a également des médecins spécialistes qui peuvent prendre des astreintes pour les urgences. En ce qui concerne les infirmiers, leur rôle principal est de soigner les patients en suivant les recommandations des médecins. Ils ont aussi la tâche de surveiller les signes vitaux des patients et de participer à la recherche des lits d’hospitalisation.

Les Flux aux Urgences

On peut relever trois types de flux aux SU : le flux de patients, celui des ressources humaines, et le flux d’informations. Le premier flux définit les différentes étapes qu’empruntent les patients au cours de leur visite aux urgences. Il est important de bien le caractériser parce qu’il nous permet d’analyser l’évolution de la charge de travail des différentes ressources à travers le temps. En France, les patients arrivent par leurs propres moyens ou sont transportés par un organisme d’urgence, qui peut être le SAMU et le SDIS. Une fois aux urgences, les patients suivent une trajectoire qui dépend de leur état de santé et de leurs pathologies. De façon schématique, la trajectoire des patients est la suivante : un patient est d’abord examiné par un infirmier d’accueil pour un diagnostic rapide et surtout pour déterminer s’il a besoin de soins vitaux. S’il s’avère que le patient est en état critique, il est emmené vers une unité de réanimation. Sinon, ce qui constitue la grande majorité des cas, le patient patiente dans la salle d’attente jusqu’à ce qu’un médecin se libère. Après le premier diagnostic établi, les patients peuvent être amenés à réaliser des examens complémentaires. Les tests sanguins sont effectués par des infirmiers et les examens d’imagerie par des techniciens de laboratoire. Une fois le diagnostic bien posé, les patients sont soignés par les infirmiers. À la sortie des urgences, si leur état de santé l’exige, les patients peuvent être admis dans d’autres unités de l’hôpital. Les urgences en France sont constituées de deux unités qu’on peut distinguer. L’unité externe dont le fonctionnement vient d’être décrit, accueille les patients qui ne sont pas internés à la sortie des urgences. D’un autre côté, l’unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD) est une unité transitoire entre les urgences externes et les services d’aval. Cependant les ressources humaines sont souvent mise en commun. D’autant plus pendant les périodes de tension comme les périodes épidémiques. Le flux de ressources humaines est le flux d’arrivées et de départs du personnel hospitalier. Une synchronisation du flux des différentes ressources est nécessaire pour faciliter l’échange et la communication du travail. Par exemple, il est nécessaire qu’aux heures de pointe, il y ait à la fois des médecins, des techniciens de laboratoire et des infirmiers pour faire face efficacement à la charge de travail. De même, les heures de sortie des ressources doivent être plus ou moins synchronisées avec les heures d’arrivée aux postes suivants pour permettre un transfert d’informations sur les patients qui restent d’un poste à l’autre.

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Table des matières

1 Introduction
1.1 Contexte de l’Etude
1.2 Organisation des Services d’Urgences
1.2.1 Systématisation des Activités
1.2.2 Les Acteurs
1.2.3 Les Flux aux Urgences
1.2.4 Les Données
1.3 Objectifs et Méthodes
1.3.1 La Modélisation
1.3.2 Prise en Compte des Aléas
1.4 Organisation de la Thèse
2 Overcrowding in Emergency Departments : Literature Review 
2.1 Patient Flow Management
2.2 Resources Management
2.2.1 Equipment Management
2.2.2 Workforce Planning
2.3 Modeling the Demand
3 Capacity Planning in Hospitals during Epidemics
3.1 Introduction
3.2 Literature Review
3.3 Problem Description
3.3.1 Optimal Characterization
3.3.2 How to compute an optimal solution
3.3.3 Normal Approximation
3.3.4 Upper Bound Constraints
3.3.5 Minimization of the largest expected capacity shortage
3.4 Numerical Examples
3.4.1 Epidemic Simulations
3.4.2 Demand Distribution
3.4.3 Capacity Upper Bounds Influence
3.4.4 Min Max Criterion
3.5 Conclusion
4 A Stochastic Optimization Model for Shift Scheduling in Emergency Departments
4.1 Introduction
4.2 Workforce Scheduling in Emergency Departments
4.3 Emergency Department Queuing Network
4.4 Mathematical Formulation
4.5 Simulation Model
4.6 Numerical Experiments
4.6.1 Parameters Settings and Real-World Data
4.6.2 Analysis of optimized schedules
4.6.3 Validation of the Robustness of the Schedules
4.6.4 Week to Weekend Transition
4.7 Conclusion
5 Proactive On-call Scheduling during a Seasonal Epidemic
5.1 Introduction
5.2 Literature Review
5.3 Workload Patterns
5.4 Staff Allocation Model
5.4.1 On-Call Duties
5.4.2 Mathematical Formulation
5.5 Numerical Experiments
5.5.1 Design of Experiments
5.5.2 Demand Generation
5.5.3 Cyclic Schedules
5.5.4 Non-cyclic Schedules
5.5.5 Relaxed Constraints on Workload Regulations
6 Conclusion

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