Soutenance mémoire
ORGANISATION DE LA NEPHROLOGIE SENEGALAISE
Ressources humaines
Dans le monde, la densité de néphrologues déclarée était de 8,83 par million d’habitants [13]. De nombreux pays d’Afrique subsaharienne sont confrontés à d’énormes défis économiques et de ressources humaines dans la prise en charge des patients atteints de la maladie rénale chronique (MRC) [14]. Sur les 10 pays ayant la plus faible densité de néphrologues, 9 appartenaient à l’Afrique et en particulier à la région subsaharienne [13] (Figure 1). En 2020, le Sénégal comptait 28 néphrologues (dont cinq professeurs, trois maitres assistants et deux néphrologues pédiatriques) et 22 médecins sénégalais en spécialisation (internes et DES compris) [15]. Il fait partie des pays à faible densité de néphrologues/million d’habitants. A l’exception des trois professeurs principaux, les 25 autres néphrologues ont été formés localement avec un an de formation dans les pays occidentaux, principalement en France. Chaque service de néphrologie public sénégalais (centre de dialyse, consultation et hospitalisation) est géré par au moins un néphrologue. Dans chaque centre de dialyse, un infirmier en chef est responsable de l’organisation administrative et des soins. Les infirmiers en chef ont obtenu leur diplôme de technicien supérieur (TS) après 2 ans de formation spécialisée en néphrologie et en dialyse. Soixantetreize infirmiers spécialisés ont été formés pour gérer les unités de dialyse au Sénégal.
Infrastructures et soins
Dialyse
Ces dernières années, avec l’ouverture des centres de dialyse, les soins aux patients atteints d’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) se sont améliorés. Les entreprises de dialyse se disputent les marchés publics et, si elles sont sélectionnées, livrent des générateurs, gèrent la maintenance, le traitement d’eau et les consommables, conformément aux spécifications. Actuellement il existe 26 centres dans le pays, dont 22 dans le secteur public (cinq sont en construction) et 4 dans le secteur privé (Figure 2). Six centres de dialyse publics et les quatre centres de dialyse privés sont situés à Dakar. Il n’y a qu’un seul centre de dialyse péritonéale (DP) situé dans le principal hôpital universitaire de Dakar [15].
Les unités d’hémodialyse fonctionnent 6 jours par semaine pendant de 8 à 12 heures par jour en moyenne. Les patients font des séances de 4 heures trois fois par semaine dans 60% des cas. La dialyse incrémentale avec des séances bihebdomadaires est appliquée pour 40% des patients. L’adéquation de la dialyse est contrôlée en ligne pendant la séance par le Kt/V de l’appareil de dialyse, ainsi que par un suivi biologique régulier des patients. Le Sénégal est actuellement le seul pays d’Afrique de l’Ouest où la DP est disponible pour le traitement des IRCT. Le centre a été inauguré en mars 2004 avec différentes modalités (DP ambulatoire continue et DP automatisée). Une séance d’hémodialyse coûte 110 dollars US dans le secteur privé. Depuis 2012, la dialyse est disponible gratuitement dans le secteur public pour tous les patients sénégalais, sur prescription d’un néphrologue. Pour bénéficier de ce traitement gratuit, le patient doit s’inscrire sur la liste d’attente dans un centre public de dialyse. Cependant les patients paient les coûts des soins associés à la dialyse, tels que les médicaments antihypertenseurs, la vitamine D, le fer et les agents stimulants l’érythropoïétine ainsi que les explorations paracliniques. Il y a actuellement 1046 (96%) patients sous hémodialyse et 46 (4%) sous DP (35 en DPCA et 11 en DPA) (Tableau I) [15]. Plus de 75% des patients atteints d’IRCT meurent sans avoir accès à la dialyse en raison du manque de machines disponibles.
Hospitalisation
Actuellement seul l’hôpital Aristide Le Dantec de Dakar abrite un service de d’hospitalisation de néphrologie avec une capacité d’accueil de 13 lits. Il s’agit d’un service de référence nationale qui reçoit des patients venant de partout du Sénégal et de la sous-région, de différentes couches sociales. Le nombre de patient hospitalisé avoisine les 300 malades/année. Dans les autres hôpitaux de Dakar ou des régions, l’hospitalisation des malades se fait dans les services de médecine interne. Cependant il n’existe pas encore de données nationales sur le nombre d’hospitalisation au Sénégal.
Consultations
Les consultations de néphrologie sont décentralisées sur toute l’étendue du territoire depuis l’avènement des nouveaux centres de dialyse. Excepté la région de Kédougou, les consultations de néphrologie se font régulièrement dans toutes les régions du pays. Au sein de l’hôpital Aristide Le Dantec de Dakar, 690 nouveaux patients sont admis en consultation chaque année [1].
Explorations
Les ponctions biopsie rénale (PBR) étaient uniquement réalisées à l’hôpital Aristide Le Dantec de Dakar. Cet acte indispensable à une bonne pratique clinique est maintenant intégré dans les activités des autres services de néphrologie notamment Thiès et Dalal Jamm. La lecture histologique se fait au niveau du service de référence d’anatomo-pathologie de l’hôpital général Idrissa Pouye (HOGIP) et au niveau de l’hôpital Régional de Diourbel plus récemment. Les poses et ablations de cathéters simples et tunnélisés se font dans tous les centres de dialyse au Sénégal sauf dans des cas difficiles où les patients sont référés au service de chirurgie vasculaire. La création de fistule artério-veineuse (FAV) se fait au niveau du service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire (CTCV) de l’hôpital de Fann. Environ 69,4% des patients hémodialysés ont une fistule artérioveineuse (FAV) [16].
Parcours de soin
Dépistage
En pratique, le dépistage de la MRC est effectué à partir :
– D’un dosage de la créatininémie (méthode IDMS ou enzymatique). Le résultat comporte l’estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG). L’équation recommandée pour l’estimation du DFG est l’équation CKDEPI ou MDRD ;
– D’un dosage de l’albuminurie réalisé sur un échantillon urinaire. Le résultat est exprimé sous la forme d’un ratio albuminurie/créatininurie.
En médecine du travail
Le dépistage de marqueurs d’atteinte rénale (protéinurie, hématurie, leucocyturie) est réalisé à partir du test de bandelettes urinaires sur échantillon d’urine.
En médecine ambulatoire
Le dépistage de la MRC est limité à celui de la population à risque définie comme suit : [17]
– Diabète ;
– Hypertension artérielle traitée ou non ;
– Âge > 60 ans ;
– Obésité (IMC > 30 kg/m²) ;
– Maladie cardio-vasculaire athéromateuse ;
– Insuffisance cardiaque ;
– Maladie de système ou auto-immune (lupus, vascularite, polyarthrite rhumatoïde, …) ;
– Affection urologique (uropathie obstructive, infections urinaires récidivantes, etc.) ;
– Antécédents familiaux de maladie ;
– Antécédents de néphropathie aiguë ;
– Exposition à des toxiques professionnels (plomb, cadmium, mercure) ;
– Traitement néphrotoxique antérieur (médicaments néphrotoxiques en particulier les AINS,
– Exposition aux produits de contraste iodés, chimiothérapie, radiothérapie, etc.).
Diagnostic
Dans le cas d’un dépistage positif (suivi d’un patient à risque)
Le diagnostic est confirmé par le médecin généraliste en répétant les tests du dépistage :
– Par la persistance d’une diminution du DFG (< 60m l/min/1,73 m²) sur deux ou trois examens consécutifs positifs réalisés dans les trois mois et avec la même technique de dosage de la créatininémie ;
– Ou par la persistance de marqueurs d’atteinte rénale sur deux ou trois examens consécutifs positifs réalisés dans les 3 mois.
Devant la découverte de signes d’atteinte rénale
Il faut identifier une situation nécessitant une prise en charge spécialisée :
– Immédiate : glomérulonéphrite rapidement progressive (dégradation rapide de la fonction rénale, syndrome glomérulaire, signes extra-rénaux), insuffisance rénale aiguë (obstacle, toxique, insuffisance rénale fonctionnelle, etc.) ;
– Rapide : calcul, hydronéphrose, tumeur, hypertension artérielle réfractaire, syndrome néphrotique, œdèmes, hématurie, signes extrarénaux et généraux … En dehors de ces situations, l’affirmation du caractère chronique de la maladie rénale est établie lorsque l’un des signes d’atteinte rénale persiste pendant plus de 3 mois : [18]
– Diminution du DFG : DFG < 60ml/min/1,73 m² ;
– Protéinurie ou albuminurie ;
– Hématurie : GR > 10/mm3 ou 10 000/ml (après avoir éliminé une cause urologique);
– Leucocyturie : GB >10/mm3 ou 10 000/ml (en l’absence d’infection) ;
– Anomalie morphologique à l’échographie rénale : asymétrie de taille, contours bosselés, reins de petites tailles ou gros reins polykystiques, néphrocalcinose, kyste.
NB : Le recours au néphrologue est recommandé en cas de doute sur la nature de la maladie rénale ou de nécessité d’examens spécialisés pour le diagnostic étiologique.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. ORGANISATION DE LA NEPHROLOGIE SENEGALAISE
1.1. Ressources humaines
1.2. Infrastructures et soins
1.2.1. Dialyse
1.2.2. Hospitalisation
1.2.3. Consultations
1.2.4. Explorations
1.3. Parcours de soin
1.3.1. Dépistage
1.3.1.1. En médecine du travail
1.3.1.2. En médecine ambulatoire
1.3.2. Diagnostic
1.3.2.1. Dans le cas d’un dépistage positif (suivi d’un patient à risque)
1.3.2.2. Devant la découverte de signes d’atteinte rénale
1.3.2.3. Annoncer le diagnostic
1.3.3. Consultation du néphrologue et orientation vers le parcours adapté
1.3.3.1. Evaluer la progression de la MRC
1.3.3.2. Anticiper le besoin de suppléance ou le risque de diminution du DFG
1.3.3.3. Prendre l’avis d’autres spécialistes
1.3.3.4. Orienter le patient vers le parcours de soin adapté
1.3.3.4.1. Initiation à la thérapie de suppléance
1.3.3.4.2. Traitement conservateur
2. HOSPITALISATION EN NEPHROLOGIE
2.1. Durée d’hospitalisation
2.2. Facteurs associés à l’hospitalisation en néphrologie
2.3. Mortalité hospitalière
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. PATIENTS ET METHODES
1.1. Type et période d’étude
1.2. Cadre d’étude
1.3. Population d’étude
1.3.1. Critères d’inclusion
1.3.2. Critères de non-inclusion
1.4. Recueil des données
1.4.1. Type de recueil
1.4.2. Type de données recueillies
1.4.3. Définitions des paramètres opérationnels
1.5. Analyses statistiques
1.6. Considération éthique
2. RESULTATS
2.1. Résultats descriptifs
2.1.1. Motifs d’hospitalisation
2.1.2. Durée d’hospitalisation
2.1.3. Aspects socio-démographiques
2.1.3.1. Age
2.1.3.2. Genre
2.1.3.3. Niveau socio-économique
2.1.3.4. Structure sanitaire d’origine
2.1.3.5. Spécialités de référence
2.1.3.6. Nombre de patients par mois
2.1.4. Aspects cliniques
2.1.4.1. Comorbidités
2.1.4.2. Signes généraux
2.1.4.2.1. Pression artérielle
2.1.4.2.2. Anémie
2.1.4.2.3. Déshydratation
2.1.4.3. Signes rénaux
2.1.4.3.1. Signes de surcharge
2.1.4.3.2. Syndromes néphrologiques
2.1.4.4. Manifestations extra-rénales
2.1.5. Aspects paracliniques
2.1.5.1. Dans le sang
2.1.5.1.1. Fonction rénale à l’admission
2.1.5.1.2. Ionogramme
2.1.5.1.3. Hémogramme
2.1.5.1.4. Calcémie – Phosphatémie
2.1.5.1.5. Albumine – Protides
2.1.5.2. Dans les urines
2.1.5.2.1. Protéinurie des 24h
2.1.5.2.2. Leucocyturie – Hématurie
2.1.6. Aspects thérapeutiques
2.1.6.1. Hémodialyse
2.1.6.2. Transfusion sanguine
2.1.6.3. Médicaments
2.1.6.3.1. Antihypertenseurs
2.1.6.3.2. Antibiotiques
2.1.6.3.3. Anticoagulants
2.1.7. Aspects évolutifs
2.1.7.1. Décès
2.1.7.2. Complications
2.2. Résultats analytiques
2.2.1. Analyse univariée
2.2.1.1. Facteurs associés à la durée d’hospitalisation prolongée
2.2.1.1.1. Données sociodémographiques
2.2.1.1.2. Comorbidités
2.2.1.1.3. Données cliniques
2.2.1.1.4. Données biologiques
2.2.1.1.5. Données thérapeutiques
2.2.1.2. Facteurs associés à la mortalité
2.2.1.2.1. Données sociodémographiques
2.2.1.2.2. Comorbidités
2.2.1.2.3. Données cliniques
2.2.1.2.4. Données biologiques
2.2.1.2.5. Données thérapeutiques
2.2.1.2.6. Mortalité selon l’hospitalisation prolongée
2.2.2. Analyse multivariée
2.2.2.1. Facteurs associés à l’hospitalisation prolongée
2.2.2.2. Facteurs associés à la mortalité
3. DISCUSSION
3.1. Durée d’hospitalisation
3.2. Motifs d’hospitalisation
3.2.1. Données socio-démographiques
3.2.2. Comorbidités
3.2.3. Données biologiques
3.2.4. Données thérapeutiques
3.2.5. Données évolutives
CONCLUSION
