Soutenance mémoire
Le volvulus du sigmoïde est la torsion de l’anse sigmoïde sur son axe méso colique, réalisant une occlusion basse, par strangulation [1] Le volvulus du sigmoïde n’est pas rare sa fréquence a été de 30% dans les pays en voie developpement, 2% en occident, 3,4% aux Etats Unis d’Amerique [2].La moyenne d’âge en Afrique est de 40ans [3] contre 70ans dans les pays occidentaux [4] L’Operation de HARTMANN est l’intervention chirurgicale qui consiste en la resection du côlon sigmoïde avec colostomie temporaire ou définitive (abouchement du côlon à la peau pour permettre l’évacuation des matières fécales et la fermeture du bout distal dans le pelvis). [5] L’opération de HARTMANN est pratiquée en cas de volvulus du sigmoïde entre 2 et 10% dans les pays developpés [9] et de 33,63% dans les pays en voie de developpement [6] Dans le service de chirurgie generale du CHU Gabriel Touré elle a été realisée chez 28,4% des malades souffrant du volvulus du sigmoïde [10] Le retard de consultation impose le plus souvent cette technique [6.9] Elle est indiquée si l’indice de karnofsky <=70 (fièvre, troubles electrolytiques, leucocytose) et en cas de complications locales comme la nécrose et/ou perforation du côlon sigmoïde volvulé. [6.9] Elle reste une opération simplifiée chez les patients fragiles avec volvulus du côlon sigmoïde peritonisé. [11] La mortalité globale après l’opération de HARTMANN dans le volvulus du sigmoïde se situe entre 4,7 et 26%.Elle n’est pas directement liée à l’intervention chirurgicale mais aux complications engendrées par le volvulus.
Nuhu A, Abubacar J. Gambia (2000-2005) ont pratiqué vingt deux(22) fois l’intervention de Hartmann sur 48 malades de volvulus du sigmoïde soit 45,8% avec une morbidité de 18,2% et une de mortalité de 4,7% Sani R et al. Niger (1999-2003) ont réalisé l’operation de Hartmann chez 24/68 malades de volvulus du sigmoïde soit 35,3% avec une morbidité de 13,06% et une mortalité de 6,7% La morbidité est très rare dans les pays developpés. [10] Le retablissement de la continuité digestive dans ces series a été realisé entre 2 et 4 mois .
GENERALITES
RAPPELS ANATOMIQUES
La musculature du côlon est simple, formée de deux couches de fibres musculaires lisses, l’une externe longitudinale limitée à 3 bandelettes et une interne circulaire. Ces deux couches musculaires sont reliées par endroits par quelques faisceaux de fibres musculaires lisses, dont la fonction est d’assure l’étanchéité parfaite et une continuité mécanique, ainsi que de permettre une coordination de l’activité électrique des deux couches musculaires.
LE COLON ILIO-PELVIEN
Le côlon ilio-pelvien s’étend de la crête iliaque gauche, où il fait suite au côlon descendant, à la troisième vertèbre sacrée, où il se continue avec le rectum. On lui distingue 2 parties :
– l’une fixe, le côlon iliaque ;
– l’autre mobile, le côlon pelvien.
COLON ILIAQUE
Le côlon iliaque présente les mêmes caractères que le côlon descendant mais de calibre plus petit. Il travers la fosse iliaque depuis la crête jusqu’au bord interne du psoas en décrivant une courbe concave en dedans. Il croise, suivant qu’il est plus ou moins long, tantôt la partie interne de la fosse iliaque, tantôt et le plus souvent sa partie moyenne, tantôt enfin, mais rarement la partie antéro-externe de cette fosse. Le côlon iliaque est appliqué sur la fosse iliaque par le péritoine qui présente la même disposition que sur le côlon descendant. Il revêt en effet, les faces antérieures et latérales du côlon, tandis que la face postérieure du côlon est séparée du psoas iliaque et de son aponévrose par un fascia d’accolement en continuité avec celui qui se forme en arrière du côlon descendant. Ce fascia résulte de la soudure au péritoine pariétal du feuillet séreux postérieur du côlon iliaque et de son méso. En avant et sur les côtés, le côlon iliaque est recouvert par les anses intestinales ou par l’anse du côlon pelvien.
COLON PELVIEN OU ANSE SIGMOÏDE
Limites et situation
Le côlon pelvien commence au niveau du bord interne du psoas gauche et se continue avec le rectum à la hauteur de la troisième sacrée. Il forme une anse dont la situation, les rapports et la mobilité varient avec la longueur du côlon .
Les trois variétés principales de côlon pelvien
a- Le côlon pelvien normal : Dans le plus grand nombre des cas, le sigmoïde est long de 40 cm environ. Il est alors très mobile, suspendu à la paroi par un long méso côlon pelvien, et décrit une courbe dont la concavité regarde en arrière et en bas. Le côlon pelvien normal se porte, en effet, par un trajet à peu près transversal, mais plus ou moins flexueux, du bord gauche au bord droit du détroit supérieur ; puis il se dirige en bas, en arrière et en dedans vers le rectum. Le côlon pelvien croise à son origine, les vaisseaux iliaques externes. Il répond :
– en bas et en avant à la vessie ou bien à l’utérus et aux ligaments larges sur lesquels il repose ;
– en arrière au rectum ;
– en haut aux anses grêles.
b- Le côlon pelvien long ou abdomino-pelvien
Parfois le côlon pelvien est très long et peut atteindre jusqu’à 80 cm de longueur. Dans ce cas, l’anse colique contourne en bas, monte plus ou moins haut dans la cavité abdominale, en avant des anses grêles et du côlon descendant.
c- Le côlon pelvien court : Parfois encore le côlon pelvien est court. Il descend alors jusqu’au rectum en suivant la paroi postéro latérale gauche du pelvis et en décrivant une ou deux sinuosités plus ou moins accusées. Quand le sigmoïde présente cette disposition, il est très peu mobile et est relié à la paroi par un méso court. Parfois même le méso disparaît et le côlon pelvien est appliqué sur la paroi par le péritoine qui passe devant lui.
LE MESOCOLON PELVIEN
Le côlon pelvien est rattaché à la paroi par le mésocôlon pelvien. L’une des faces de ce méso est antérieure, l’autre postérieure. Son bord supérieur ou pariétal comprend 2 segments, l’un oblique en haut et en bas (c’est le segment oblique ou encore racine secondaire), longe de bas en haut le côté externe des artères iliaques externes et primitives, croise les vaisseaux spermatiques et l’uretère et se continue ordinairement avec le deuxième segment un peu au dessous de la bifurcation de l’aorte, à gauche de la ligne médiane. L’autre segment (segment vertical, ou racine primitive) forme avec le précédent un angle ouvert en bas. Il se porte en bas et un peut en dedans pour atteindre, au promontoire, la ligne blanche qu’il longe jusqu’au rectum. La hauteur du mésocôlon est d’autant plus grande que le côlon pelvien est plus long. Normalement, la plus grande hauteur est à la partie moyenne du méso et mesure environ 15 cm. La hauteur du mésocôlon pelvien est très petite quand le côlon pelvien est court. Le méso peut même parfois faire défaut. Dans ce cas, le feuillet postérieur du méso est soudé au péritoine pariétal en produisant un fascia d’accolement situé en arrière des vaisseaux sigmoïdes normalement contenus dans le méso, et en avant des organes pariétaux : vaisseaux iliaques, uretères etc. Le mésocôlon pelvien contient dans son épaisseur, avec des lymphatiques et des filets nerveux, la terminaison de l’artère mésentérique inférieure, les artères sigmoïdes et les veines correspondantes. La terminaison de la mésentérique inférieure longe le segment vertical du bord adhérant du méso. Le segment oblique de ce bord contient l’artère sigmoïdienne supérieure. Les sigmoïdes moyenne et inférieure cheminent dans la partie moyenne du mésocôlon. L’espace compris entre le mésocôlon pelvien en avant et le péritoine pariétal en arrière, dans l’intervalle qui sépare les segments du bord adhérent du mésocôlon est appelé fosse sigmoïde.
Lorsqu’on relève le mésocôlon pelvien de manière à examiner sa face postérieure, on voit dans les deux tiers des cas environ, un orifice situé au sommet de la fosse sigmoïde, c’est-à-dire à la jonction du segment oblique et du segment vertical du méso. Cet orifice donne l’accès dans un diverticule de la cavité péritonéale qui monte jusque sur le flanc gauche de la terminaison de l’aorte. Ce diverticule est la fossette intersigmoïdienne .
VASCULARISATION ARTERIELLE
La vascularisation du côlon pelvien est assurée par l’une des branches collatérales de la mésentérique inférieure, elle-même provenant de l’aorte. La branche collatérale de la mésentérique inférieure qui irrigue le côlon pelvien est l’artère colique gauche inférieure. ARTERE COLIQUE GAUCHE INFERIEURE OU TRONC DES ARTERES SIMOÏDES Cette branche naît de la mésentérique inférieure au dessous et très près de la colique supérieure, un peu au dessus et en dehors de l’artère iliaque primitive. Peu après son origine, elle croise la petite veine mésentérique et se divise en trois branches qui sont les suivantes :
– l’artère sigmoïdienne supérieure ;
– l’artère sigmoïdienne moyenne ;
– l’artère sigmoïdienne inférieure.
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Table des matières
SOMMAIRE
I Introduction et objectifs
II Généralités
1-Rappels anatomiques
2-Rappels physiologiques
3-Etiopathogenie
4-Signes cliniques
5-Diagnostic positif
6-Diagnostic différentiel
7-Traitement
III Méthodologie
IV Résultats
V Commentaires et Discussion
VI Conclusion et Recommandation
VII Bibliographie
Annexes
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