Soutenance mémoire
Les articulations du larynx
Se sont :
– les articulations crico-thyroïdiennes : formées par Les cornes inférieures du cartilage thyroïde et les faces latérales du cartilage cricoïde). Les mouvements principaux de ces articulations sont la rotation et le glissement du cartilage thyroïde qui modifient la longueur des plis vocaux (cordes vocales). (Fig.2B)
– Les articulations crico-aryténoïdiennes mettent de chaque côté en présence la base du cartilage aryténoïde et la surface articulaire supéro-latérale de la lame du cartilage cricoïde (Fig.2B). Elles permettent aux cartilages aryténoïdes d’exécuter des mouvements de glissement qui les rapprochent ou les écartent l’un de l’autre, de basculer vers l’avant et vers l’arrière et de pivoter autour d’un axe vertical. Ces mouvements jouent un rôle essentiel dans le rapprochement, la tension et le relâchement des plis vocaux (cordes vocales).
– Configuration interne du larynx La cavité laryngée s’étend depuis l’entrée du larynx (aditus laryngé), qui la met en communication avec le laryngo-pharynx, jusqu’au bord inférieur du cartilage cricoïde où elle communique avec la cavité de la trachée.La cavité laryngée comprend :
– Le vestibule du larynx : entre l’entrée du larynx et les plis vestibulaires (fausses cordes vocales, bandes ventriculaires).
– La partie moyenne de la cavité du larynx : la cavité centrale (voie aérienne), entre les plis vestibulaires et vocaux.
– Le ventricule du larynx (ventricule de Morgagni) : récessus s’étendant latéralement de la partie moyenne de la cavité du larynx, entre les plis vestibulaires et les plis vocaux (cordes vocales). Le saccule laryngé est une poche aveugle s’ouvrant dans chaque ventricule et bordé de glandes muqueuses.
– La cavité infraglottique (étage sous-glottique) : la partie inférieure de la cavité laryngéequi s’étend des plis vocaux jusqu’au bord inférieur du cartilage cricoïde où elle entre en continuité avec la lumière de la trachée. Les plis vocaux (« vraies » cordes vocales) contrôlent la production du son. Taillé en forme de coin, Chaque pli vocal renferme : un ligament vocal, un muscle vocal situé dans la partie la plus latérale du ligament vocal à des intervalles relatifs à la longueur de ce ligament. Les plis vocaux peuvent également jouer le rôle de principal sphincter respiratoire du larynx lorsqu’ils sont hermétiquement apposés. L’adduction complète des plis vocaux forme en effet un sphincter efficace, capable d’empêcher le passage de l’air. La glotte (l’appareil vocal du larynx) comprend :
– les plis vocaux, les processus vocaux
– la fente glottique (l’ouverture interceptée par les plis vocaux (Fig. 2).
La forme de la fente glottique varie selon la position des plis vocaux :
– pendant la respiration ordinaire, la fente est étroite et triangulaire ;
– pendant la respiration forcée (ou profonde), elle est large et losangique.
– La fente glottique est étroite lorsque les plis vocaux sont rapprochés lors de la phonation.
Musculature et innervation du larynx
La mobilité du larynx est due à la présence de muscles dont le nom varie selon leurs points d’insertion. L’innervation du larynx est assurée par deux branches du vague (ou dixième paire), le nerf laryngé supérieur et les récurrents.Le nerf laryngé supérieur naît du pneumogastrique au cours de son trajet cervical. Il passe entre la grande corne de l’os hyoïde et le cartilage thyroïde ; puis se divise en une branche interne sensitive et une branche externe motrice. La branche interne véhicule la sensibilité à la base de la langue, du pharynx, de l’épiglotte et du vestibule laryngé. La branche motrice innerve les seuls muscles tenseurs des cordes vocales : les cricothyroïdiens. Les récurrents sont aussi des branches des pneumogastriques qui, après avoir fait une boucle sur la crosse de l’aorte à gauche et l’artère sous clavière à droite, remontent derrière la thyroïde et innervent tous les muscles intrinsèques du pharynx à l’exception des cricothyroïdiens. Ensuite, ils apportent l’innervation sensitive du larynx au-dessous du plan glottique. Ainsi en cas de paralysie récurrentielle bilatérale, l’action des nerfs laryngés supérieurs n’est plus contrecarrée et on assiste à une adduction des cordes vocales avec obstruction des voies aériennes. L’atteinte simultanée des récurrents et des laryngés supérieurs laisse les cordes vocales en position intermédiaire.
Œdème laryngé post extubation
Définition L’œdème est défini comme étant une infiltration de liquide dans les tissus de l’organisme et particulièrement le tissu conjonctif du revêtement cutané ou muqueux [10]. L’œdème laryngé est une inflammation aigue des muqueuses du larynx gênant ainsi la respiration. L’œdème laryngé est l’une des complications immédiates de l’extubation. Il s’agit d’un incident redoutable car il peut imposer une ré intubation du patient en urgence dans des conditions parfois difficiles allant de 25 à 80% [2]. Sa survenue après l’extubation est peu prévisible car la présence de la sonde d’intubation ne permet pas l’évaluation directe de la perméabilité des voies aériennes supérieures (VAS) [2].
Physiopathologie de l’œdème laryngé post extubation La géométrie des sondes d’intubation n’est donc pas totalement adaptée à la conformation anatomique des voies aériennes supérieures [11] :
– Dans le plan longitudinal, la courbure antérieure des VAS est respectée facilitant l’intubation. Par contre la courbure postérieure est imposée avec une surpression au point d’inversion de la sonde sur le larynx postérieur.
– Dans le sens transversal, il existe un étirement latéral imposant une surpression de la partie inférieure des cordes vocales. Ces zones de suppression par la sonde d’intubation, sont des zones à forte propension d’un œdème laryngé, par compression de la sonde et cela d’autant plus si le calibre de la sonde est grand et qu’il s’agit d’un sujet de sexe féminin.Il existe une interaction de deux types de mécanismes expliquant la survenue des complications laryngées post extubation se sont : d’une part, une érosion par friction et d’autre part des lésions de nécrose dues aux variations de pression. Trois composantes anatomiques vont se déplacer [12] :
1. la sonde d’intubation,
2. les mouvements en flexion-extension de la tête,
3. le larynx.
Ces différents mouvements aboutissent à des lésions par frottement avec abrasion de l’épithélium laryngé. D’autre part, les lésions de nécrose dues aux variations de pression peuvent être observées. La déformation anatomique du larynx en présence de la sonde entraîne une surpression de la glotte postérieure dans le sens longitudinal, et de la partie inférieure des cordes vocales dans le sens transversal. L’interaction entre les lésions par abrasion et par nécrose, favorise la complication laryngée post extubation (Fig.3) ceci d’autant plus si la durée de l’intubation est supérieure ou égale à 10 jours, ce qui selon Whited dans une étude « éventuelle des conséquences laryngo-trachéal dans l’intubation à long terme » proposa une trachéotomie précoce après 10 jours d’intubation [12].
Facteurs associés à la survenue d’une dyspnée laryngée post extubation Il s’agit :
– L’âge > 80 ans et <5ans ;
– Le sexe féminin ;
– La durée prolongée de la ventilation avant l’extubation ;
– L’intubation traumatique et/ou difficile ;
– L’antécédent d’extubation non programmée (auto-extubation ou extubation accidentelle) ;
– Une infection trachéo-bronchique ;
– Test de fuite positif (volume de fuite < 110-130 ml ou <10-15%) ;
– Hyperpression du ballonnet et de la sonde d’intubation ;
Diagnostic positif de l’œdème laryngé post-extubation
Circonstances de découverte Il s’agira d’un patient présentant une dyspnée à type de polypnée après extubation.cette dyspnée peut s’accompagner de signe de lutte.
Signes fonctionnels Il s’agira d’un stridor inspiratoire, cornage ou alors d’une détresse respiratoire majeure ceci dans les suites de l’extubation.
Signes cliniques L’œdème laryngé mineur post-extubation, se manifeste par un stridor laryngé avec détresse respiratoire nécessitant une intervention médicale, tandis que l’œdème majeur se traduit par une détresse respiratoire nécessitant une ré intubation. [13]
Signes paracliniques
– Test de fuite :L’évaluation de la perméabilité des voies aériennes supérieures après extubation est une aide importante pour identifier les patients à risque de développer une obstruction des voies aériennes supérieures (dyspnée laryngée…).En effet, la présence de la sonde d’intubation ne permet pas l’évaluation directe de la perméabilité des voies aériennes supérieures. Dans le but d’avoir une évaluation indirecte mais objective donc quantifiable, Miller et Cole [14] ont préconisé la réalisation d’un test de fuite pour essayer de dépister les patients à risque de développer une dyspnée laryngée avant l’extubation. Ce test consiste à dégonfler le ballonnet de la sonde d’intubation afin d’apprécier la fuite d’air expiré autour de la sonde. Une fuite faible ou absente fera suspecter la survenue d’une obstruction des VAS. Ces éléments inciteront le clinicien à envisager un traitement préventif avant l’extubation et/ou à initier le plus précocement possible un traitement spécifique après l’extubation. La réalisation du test de fuite est systématiquement précédée d’une aspiration trachéobronchique et d’une aspiration buccale soigneuse.La méthode initiale a été initialement décrite en pédiatrie chez des enfants souffrant de laryngite striduleuse [14 ]. Il s’agissait d’une méthode qualitative qui a été appliqué par Potgieter [15] et Marik [16] quelques années plus tard qui après avoir dégonflé le ballonnet, bouchaient l’extrémité de la sonde d’intubation, ils exprimaient la fuite en « importante », « minime » ou « absence totale ». C’est un peu plus tard que Miller et Cole [14] perfectionnaient la technique, en décrivant la méthode quantitative qui consistait à mesurer la fuite autour de la sonde après avoir dégonflé le ballonnet mais sans boucher la sonde.
• Une première mesure du volume courant inspiré était réalisée ballonnet gonflé.
• Puis, le ballonnet était dégonflé et la mesure du volume expiré était obtenue en moyennant 6 cycles consécutifs en régime ventilatoire calme et stable.
• La fuite était calculée comme étant la différence entre le volume courant inspiré ballonnet gonflé et le volume courant expiré ballonnet dégonflé alors que les patients étaient ventilés en mode volume assisté contrôlé (VAC), avec
• Une consigne de volume de 6-10 ml/kg, le patient imposant sa fréquence respiratoire propre.
• La fuite était exprimée en valeur absolue.
• Les auteurs considéraient que le test de fuite était positif pour une valeur de fuites inférieure à 110 ml [14].
– La laryngoscopie indirecte au miroir ou fibroscopie laryngée [8] Elle précise la morphologie du larynx, l’importance et la nature de l’obstruction ainsi que la mobilité des cordes vocales.
– La laryngoscopie directe [8] Elle consiste en l’introduction d’un tube éclairant dans le larynx. L’instrumentation diffère selon qu’il s’agit du laryngoscope de chevalier-jackson, de Hassllinger, ou de Mackintoch utilisé par les anesthésistes.la laryngoscopie permettra de visualiser l’œdème.
– La tomodensitométrie du larynx (face et profil, incidence pendant les deux temps de la respiration)[8]. Elle a un intérêt pour montrer la taille de la sous glotte, l’état des tissus mous endo- laryngés et des cartilages du larynx.
Diagnostic étiologique de l’œdème laryngé post extubation
Les œdèmes laryngés ont été décrits après chirurgie endo-buccale et chirurgie cervicale (curage ganglionnaire, intervention sur le rachis cervical…) par Miller KA et al [18].Ces œdèmes sont :
*soit d’origine traumatique, au décours d’une intubation
*soit liés à une gêne au retour veineux par hyperpression du larynx par la sonde d’intubation D’autres hypothèses ont été avancées :
– de plaie du canal lymphatique
– de réaction allergique aux produits utilisés pour nettoyer et stériliser la lame du laryngoscope [18].
– L’œdème angioneurotique familial (déficit fraction c1 du complément)
– Les corps étrangers du larynx
L’ évolution globale selon la pathologie
De façon globale, on notait majoritairement 83,3% de réussite dans les pathologies traumatiques chez les patients sous corticothérapie. Ceci pourrait peut être s’expliquer par le fait que ces patients avaient moins de facteurs de risque à développer l’œdème, aussi le principe d’administration de la corticothérapie était mieux respecté contrairement aux pathologies médicales. Aussi, l’évolution globale dépend aussi de la pathologie sous jacente.
L’évolution post extubation sous methylprednisolone en fonction de la durée de l’intubation
Dans notre étude, nous avons noté un taux plus élevé d’échec d’extubation dans le groupe methylprednisolone chez des patients intubés entre le cinquième et le dixième jour. Il est à noter que 40%des patients intubés pendant plus de 10jours avaient un taux d’échec plus bas. Pour un p= 0, 46, il n’existe pas de lien statistiquement significatif entre la durée de l’intubation et l’évolution de l’extubation. Ceci pourrait s’expliquer par le fait que la durée de l’intubation comme seul facteur de risque d’extubation ne saurait à elle seule prédire de l’échec de l’extubation. Il faudrait que les patients soient à haut facteur de risque.
Le devenir des patients selon l’évolution post extubation
Dans notre étude, nous avons retrouvé 11 cas de décès en post extubation ; soit 6 dans le groupe dexamethasone et 5 sous methylprednisolone . Bien qu’il existe un lien statistiquement significatif entre le devenir du patient et l’échec de l’extubation, ce dernier ne saurait être considéré comme cause directe de décès car, cette mortalité est le plus souvent imputable à la pathologie sous jacente.
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Table des matières
1. INTRODUCTION
2. Objectifs
2.1 Objectif Général
2.2 Objectifs spécifiques
3. GÉNÉRALITÉS
3.1 Rappel anatomique et physiologique du larynx
3.2. Œdèmes laryngés post extubation
3.2.1 Définition de l’œdème laryngé post extubation
3.2.2 Physiopathologie de l’œdème laryngé post extubation
3.3.3 Facteurs associés à la survenue de l’œdème laryngé
3.3. Diagnostics des œdèmes laryngés post extubation
3.3.1 Diagnostic positif de l’œdème laryngé post extubation
3.3.2 Diagnostic différentiel des œdèmes laryngé post extubation
3.3.3 Diagnostic étiologique de l’œdème laryngé post extubation
3.4. Conduite à tenir
3.4.1 En urgence
3.4.2 Prévention de l’œdème laryngé post extubation
4. MÉTHODOLOGIE
5. RÉSULTATS
6. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
7. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
LES RÉFÉRENCES
LES ANNEXES
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