Soutenance mémoire
Numération formule sanguine (NFS) et le groupage-rhésus
ANATOMOPATHOLOGIE
Le diagnostic de certitude a été fait par l’analyse anatomopathologique après résection endoscopique de la tumeur. Le carcinome urothélial était le seul type histologique retrouvé chez tous nos patients. Les tumeurs pTa sont notées chez 58 patients (55,2%). 47 patients (44,8%) avaient une tumeur pT1 (tableau 7). Le carcinome in situ (CIS) a été retrouvé au niveau de l’urètre prostatique chez deux patients (1,9%), associé à un carcinome papillaire vésical pTa grade 2 dans un cas et au carcinome papillaire stade pT1 grade 3 dans le deuxième cas. Une tumeur de l’urètre prostatique (pTaG1) associée à une tumeur vésicale (pTaG1) a été notée chez un seul patient. Pour les tumeurs pTa, 36,2% (21patients) étaient de grade1, 58,6% des cas (34 patients) de grade2 et 5,2% (3 patients) de grade3. Pour les tumeurs pT1, 70,2% des cas (33 patients) étaient de grade 2, 27,7% (13 patients) étaient de grade 3 et un cas de grade1 (2,1%). Le franchissement de la musculaire muqueuse des tumeurs pT1 a été évalué chez 3 patients (2 patients avaient une tumeur T1b et un patient avait une tumeur T1a) (tableau 7). Une deuxième résection (1mois) au niveau du même site de la tumeur initiale a été pratiquée chez 10 patients (9,5%). Parmi ces patients, il n’y avait pas de tumeur résiduelle chez 4 patients (40%), une tumeur résiduelle de stade identique à la tumeur initiale a été trouvée chez 3 patients (30%). La deuxième résection a montré une tumeur de stade inférieur chez 2 patients (20%) et une tumeur de stade supérieur (T1) par rapport à la tumeur initiale(Ta) chez un seul patient (10%). Les résultats sont détaillés dans le tableau 8.
Incidence et mortalité :
Dans le monde, le cancer de la vessie occupe la 11ème place parmi tous les cancers (3%) et vient au deuxième rang des cancers de l’appareil urogénital après celui de la prostate. En 2000, l’incidence du cancer de la vessie dans le monde était de 336000 nouveaux cas par an soit 3,3% de tous les cancers. La prévalence estimée tous sexes confondus était de 1 million soit 4,5% de la prévalence estimée des cancers [4]. L’incidence la plus élevée est observée en Europe, aux Etats-Unis d’Amérique et en Afrique du Nord. Les taux les plus bas sont observés en Asie et particulièrement en Inde. Au Maroc, le cancer de la vessie représente 3,05% des cancers chez l’homme et 0,69% des cancers chez la femme [9]. Le carcinome urothélial représente plus de 90% des cancers de vessie dans les pays occidentaux.
Par contre au Moyen orient et en Egypte, c’est le carcinome épidermoide qui est le plus fréquent (endémie bilharzienne) [10]. La mortalité : le nombre estimé de décès par cancer de vessie en 2000 était 132000 soit 2,1% de décès annuels par cancer [11]. L’incidence du cancer de vessie est en augmentation d’environ 1% par an au cours des 30 dernières années. Durant la même période, une lente mais continuelle diminution de la moralité a été observée surtout chez les hommes. Cette évolution de l’incidence est liée à l’amélioration des techniques diagnostiques. Des mesures préventives liées aux facteurs de risque et les progrès dans la prise en charge ont probablement contribué à l’évolution favorable de la mortalité [12].
Terminologie : Pour les urologues, le terme de « tumeur de vessie superficielle » désigne une tumeur non infiltrante (Ta, T1, CIS) par opposition aux tumeurs infiltrant le muscle vésical (T2, T3, T4) (figure 12) [34]. Cette délinéation est fondamentale puisqu’elle constitue l’élément majeur de la décision thérapeutique. Depuis des décennies, c’est l’infiltration du muscle vésical qui conduit dans la majorité des cas au traitement radical en première intention. Mais pour les « non urologues » et en particulier les anatomopathologistes, les tumeurs infiltrantes désignent les tumeurs qui infiltrent le chorion muqueux (T1, T2, T3, T4) (figures 12, 14 et 15) [27]. Cette divergence entre l’urologue et l’anatomopathologiste ne peut être que préjudiciable pour le patient et sa prise en charge multidisciplinaire. Par ailleurs, le terme « superficiel » évoque fortement la bénignité. Cela est approprié pour une tumeur Ta de bas grade, mais certainement pas pour une tumeur T1 de haut grade associé à un CIS dont la gravité est confirmée au fil des publications [28]. En raison de l’ambiguïté du terme « tumeur superficielle » et des confusions délétères qu’il peut entrainer, il est progressivement abandonné dans la communauté urologique internationale comme Le comité de cancérologie de l’Association Française d’Urologie (AFU) qui a proposé en 2008 de désigner par tumeurs de vessie n’infiltrant pas le muscle (TVNIM) les tumeurs Ta, T1 et CIS [29].
Les types histologiques:
Le type histologique le plus fréquent des cancers de la vessie dans les pays développés est le carcinome urothélial, qui présente plus de 90% des tumeurs vésicales en Amérique, en France et en Italie [30]. Selon des données du registre du 8ème volume « cancer incidence in five continents », le carcinome urothélial constitue 84% des tumeurs de la vessie chez les hommes et 79% chez les femmes, les autres types histologiques ont une fréquence relativement basse (carcinome épidermoide : 1.1% chez l’homme et 2.8% chez la femme, adénocarcinome : 1.5% chez l’homme et 1.9% chez la femme) [31]. Par contre, dans les pays d’endémie bilharzienne, c’est le carcinome épidermoide qui est le plus fréquent [10]. Une étude faite aux CHU de Dakar [32] sur 82 cas de tumeurs vésicales (caractère superficiel ou infiltrant non précisé) a retrouvé un carcinome épidermoide dans 62,2% des cas (tableau 12). Dans notre série qui concerne les tumeurs vésicales superficielles, le seul type histologique était le carcinome urothélial. Ce taux de carcinome urothélial (100%) a été aussi retrouvé lors d’une étude faite au CHU de Fès à propos de 41 cas de tumeurs vésicales superficielles [23].
L’échographie vésicale et rénale :
Elle est souvent utilisée en raison de l’absence d’agressivité et de morbidité pour les patients. Mais elle n’a qu’une valeur d’orientation. Elle permet de voir les tumeurs vésicales sous forme d’une saillie endoluminale. Elle précise le nombre, le siège, la morphologie des tumeurs vésicales et leur base d’implantation [55]. L’évaluation globale de sa sensibilité est de 74% et sa spécificité de 90% lorsque l’on recherche la récidive d’une tumeur vésicale connue, les carcinomes in situ étant exclus. Ces résultats sont probablement moins bons lorsque le diagnostic initial n’est pas connu [56]. L’échographie est utilisée surtout pour la surveillance des tumeurs vésicales. En effet, VALLANCIEN [53] a obtenu une spécificité de 90% et une sensibilité de 74% pour déceler les récidives tumorales après RTUV. Malone [57] a comparé l’échographie sus pubienne à la cystoscopie pour rechercher une récidive tumorale, il a pu déceler 50% des récidives avec 11% de faux positifs. Cependant, les limites de l’échographie (non détection des tumeurs inférieures à 0,5 mm, des tumeurs planes ou des tumeurs situées au dôme et la face antérieure de la vessie) ne permettent pas d’en faire une référence par comparaison à la cystoscopie [58]. Dans notre série, L’échographie vésicale a été utilisée dans le diagnostic des tumeurs de vessie et elle a retrouvé une tumeur chez 100 patients (96,2%). L’échographie permet aussi d’étudier le haut appareil urinaire et d’éliminer une éventuelle dilatation des voies excrétrices en rapport avec la tumeur vésicale [59]. L’obstruction d’un orifice urétéral par la tumeur avec dilatation d’amont évoque dans 92% des cas une tumeur infiltrante mais les tumeurs superficielles de gros volume peuvent être obstructives en raison de leur poids qui comprime sans envahir l’orifice urétéral [59].
La deuxième résection: La résection endoscopique peut être incomplète vers la profondeur de la paroi vésicale. Cela va entrainer un nombre non négligeable de sous stadification et de tumeurs résiduelles qui seront des fausses récidives (ou fausses progressions). Ces stadifications insuffisantes sont particulièrement fréquentes lorsque la biopsie ne contient pas de muscle. Plusieurs études ont évalué le risque de sous stadification et son importance dans la modification de la stratégie thérapeutique initiale (tableau 20). Braurs [86] a étudié 42 patients présentant une tumeur vésicale pT1G2 OU G3 associée ou non un carcinome in situ à la première résection endoscopique. Une deuxième résection systématique a été réalisée 2 à 6 semaines après la première. Il n’y avait pas de tumeur résiduelle dans 36% des cas, par contre dans 24% des cas, la seconde résection a permis de mettre en évidence un stade réel pT2 ou un CIS conduisant à un changement dans la stratégie thérapeutique initiale. La seconde résection montrait une tumeur résiduelle de stade identique à la tumeur dans 24% des cas et une tumeur de stade inférieur (Ta) chez 16% des patients.
Mersdorf [87] a réalisé une deuxième résection endoscopique chez 102 patients présentant une tumeur superficielle de haut grade. Les tumeurs classées initialement pTa présentaient à la deuxième résection, une tumeur résiduelle dans 45 % des cas, qu’était du même stade dans 31 % des cas et sous évaluées dans 14 % des cas. Les tumeurs classées pT1 à la première résection présentaient à la deuxième biopsie une tumeur résiduelle dans 58 % des cas. Cette tumeur résiduelle était de même stade dans 16 % des cas, sur stadifiée dans 18 % des cas et sous stadifiée dans 24 % des cas (dont 65 % de CIS). Les tumeurs classées CIS au premier examen anatomopathologique, présentaient, à la deuxième résection, une tumeur résiduelle dans 75 % des cas dont le stade était identique à celui de la première résection. Vogeli [88] a réalisé la même étude mais de manière prospective chez 188 patients. La deuxième résection endoscopique a été réalisée 4 à 6 semaines après la première. Le pourcentage de tumeurs résiduelles était, tous stades confondus, de 38%. Le stade de la tumeur résiduelle était plus élevé que celui de la tumeur initiale dans 9 % des cas. Dans notre série, la deuxième résection a été pratiquée chez 10 patients (9,5%) après 1 mois de la première. Parmi ces patients, il n’y avait pas de tumeur résiduelle chez 4 patients (40%), une tumeur résiduelle de stade identique à la tumeur initiale a été trouvée chez 3 patients (30%). La deuxième résection a montré une tumeur de stade inférieur chez 2 patients (20%) et une tumeur de stade supérieur (T1) par rapport à la tumeur initiale(Ta) chez un seul patient (10%).
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Table des matières
INTRODUCTION
RAPPEL HISTOLOGIQUE
MATERIEL ET METHODES
RESULTATS
I-EPIDEMIOLOGIE
1. L’âge
2. Le sexe
3. Les facteurs de risque
II-CLINIQUE
1. Délai diagnostique
2. Circonstances de découverte
3. Examen clinique
III-EXAMENS PARACLINIQUES
1. Biologie
1-1 Numération formule sanguine (NFS) et le groupage-rhésus
1-2 La fonction rénale
1-3 L’étude cytobactériologique des urines (ECBU)
2. Imagerie
2-1 L’échographie vésicale et rénale
2-2 L’urographie intraveineuse (UIV)
2-3 L’uroscanner
3. Endoscopie
IV-ANATOMOPATHOLOGIE
V-TRAITEMENT
1. Résection endoscopie
2. Les instillations endovésicales
2-1 La chimiothérapie endovésicale
2-2 L’immunothérapie endovésicale
2-3 Cystectomie
VI-EVOLUTION ET SURVEILLANCE
DISCUSSION
I-EPIDEMIOLOGIE
1- Incidence et mortalité
2. Age
3. Sexe
4. Les facteurs de risque
4-1 Le tabac
4-2 Les facteurs professionnels
a- Les amines aromatiques
b- Les hydrocarbures polycycliques
c- Les nitrosamines
4-3 Les facteurs infectieux
a- La bilharziose
b- Les infections urinaires chroniques
c- Les infections virales
4-4 Les facteurs environnementaux
a- L’eau contaminée
b- L’arsenic
c- La néphropathie endémique des Balkans
d- Les facteurs nutritionnels
Les tumeurs superficielles de la vessie Aspects diagnostiques et prise en charge au CHU Mohamed VI
4-5 Les facteurs génétiques
4-4 L’imagerie par résonnance magnétique (IRM)
4-6 Les facteurs iatrogènes
a- les antalgiques
b- le cyclophosphamides
2. L’endoscopie vésicale
2-1 La cystoscopie
2-2 La résection Trans-Urétrale de la vessie (RTUV)
c- la radiothérapie
3. La biologie
d- les autres agents anticancéreux
3-1 La cytologie urinaire.
II-ANATOMOPATHOLOGIE
3-2 Les nouveaux tests de biologie moléculaire .
Terminologie
4. Le diagnostic photodynamique ou cystoscopie en fluorescence
Aspect microscopique
4-1 Les substances utilisées pour obtenir une fluorescence vésicale
2-1 Les types histologiques
a- Par voie intraveineuse .
2-2 Classifications des tumeurs urothéliales superficielles
b- En instillation intravésicale.
a- Le stade
4-2 Intérêt de l’utilisation de la fluorescence
b- Le grade
4-3 L’autofluorescence induite par le rayonnement laser
III- HISTOIRE NATURELLE DES TUMEURS SUPERFICIELLES DE VESSIE
VI-EVALUATION DE L’EXTENTION LOCO-REGINALE
1- Les tumeurs pTa .
. La relecture des biopsies par un deuxième Anatomopathologiste
2- Les tumeurs pT1
. L’envahissement de la muscularis mucosae .
3- Le carcinome in situ (CIS ou pTis)
. La deuxième résection .
IV-CLINIQUE.
4. L’envahissement prostatique
Circonstances de découverte
5. La présence d’une localisation sur le haut appareil urinaire
1-1 L’hématurie
6. L’imagerie
1-2 Les signes d’irritation vésicale
VII-TRAITEMENT
1-3 Les autres signes
1. Les moyens
Examen clinique
1.1 La résection Trans-Urétrale (RTU)
PARACLINIQUE.
a- Technique opératoire
L’imagerie
b- Les complications de la RTUV
1-1 L’échographie vésicale et rénale
.2 les instillations endovésicales
1-2 L’urographie intraveineuse (UIV)
a- La chimiothérapie endovésicale
1-3 La tomodensitométrie
a-1 La mitomycine C
a-2 Autres substances
a-3 Principaux résultats
b- L’immunothérapie endovésicale BACILLE DE CALMETTE-GUERIN (BCG)
b-1 Qu’est ce que le BCG ?
b-2 Les protocoles d’instillation
b-3 Les examens complémentaires avant traitement par BCG
b-4 Les effets secondaires de la BCG thérapie
b-5 Les règles de bonne pratique des instillations.
b-6 Prévention des effets indésirables par l’ofloxacine.
b-7 Les résultats de la BCG thérapie.
1.3 La cystectomie.
a- La cystectomie totale
a-1 Technique
a-2 Complications
a-3 Les dérivations urinaires
b- La cystectomie partielle
c- Les résultats de la cystectomie
1.4 La thérapie photodynamique.
a- Principe du traitement photodynamique
b- Résultats le la thérapie photodynamique
c- Les complications
2. Les indications
2.1 Recommandations des principales associations d’urologie.
a- L’Association Française d’Urologie (AFU)
b- L’Association Américaine d’Urologie (AUA)
c- L’Association Européenne d’urologie (EAU)
2.2 Les indications de la cystectomi
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