Soutenance mémoire
Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études
Relation entre HTA et accidents vasculaires cérébraux (3)(4)(5)
Les accidents vasculaires cérébraux peuvent être définis comme des complications évolutives des maladies cérébrovasculaires entraînant un trouble focal aigu du système nerveux central d’origine vasculaire.
L’hypertension artérielle est un facteur de risque intermédiaire d’accident vasculaire cérébral.
Les accidents vasculaires cérébraux dus à l’HTA
L’hypertension artérielle génère deux types d’AVC : l’un hémorragique, l’autre ischémique.
Les accidents hémorragiques
La constitution des accidents hémorragiques est habituellement progressive. Le déficit neurologique central s’étend « en tâche d’huile » et se complète plus ou moins rapidement d’un syndrome d’hypertension intracrânien. L’examen neurologique ne met pas en évidence de territoire vasculaire défini. L’évolution spontanée est dominée par la menace de l’engagement cérébral. L’accident hémorragique est retrouvé dans 15% des AVC (figure 1). La part des accidents hémorragiques cérébraux diminue régulièrement dans les pays occidentaux, conséquence directe des effets bénéfiques du dépistage et du traitement précoces de l’HTA.
L’AVCI par mécanisme hémodynamique se produit à la deuxième partie de la nuit et se révèle au réveil, chez une personne âgée. Habituellement, leur constitution est brutale, matinale : c’est typiquement au lever que le déficit neurologique se révèle. Il s’agit d’un déficit central, d’emblée maximal et qui régresse dans l’évolution. Ce déficit atteint le sujet d’âge mûr, souvent porteur d’un ou plusieurs facteurs de risque vasculaire.
L’AVCI par embolie d’origine cardiaque survient brutalement, à n’importe quel moment. Il est massif mais régresse rapidement de façon spectaculaire surtout chez le sujet jeune.
Les accidents ischémiques cérébraux concernent en particulier les artérioles perforantes, à l’origine d’infarctus lacunaires de petite taille localisés spécifiquement dans les noyaux gris centraux et les capsules internes et qui représentent 20% des AVC, si l’ensemble des accidents ischémiques couvrent 85% des AVC (figure 1). Ce pourcentage n’est pas valable à Madagascar, en Asie et dans certains pays d’Afrique.
L’accident ischémique transitoire précède l’accident neurologique constitué dans près de la moitié des cas en Europe. C’est pourquoi l’accident ischémique transitoire doit être recherché de principe chez le sujet d’âge mûr, porteur d’un ou de plusieurs facteurs de risque vasculaire.
Il se présente comme un phénomène déficitaire d’installation brusque, de durée brève (inférieure à 24 heures) sans céphalée. L’examen pratiqué après l’accident est normal.
Il peut être fait d’une cécité monoculaire transitoire avec sensation de rideau qui tombe verticalement, ou d’une hémiparésie qui ne touche que la main et le visage homolatéral, ce qui évoque l’atteinte du territoire carotidien controlatéral, ou d’un lâchage d’objet.
Il peut s’agir d’un déficit de l’hémicorps, d’un trouble du langage, d’une démarche ébrieuse. Ces phénomènes tout à fait transitoires, le plus souvent négligés par le patient, doivent être notés en fréquence.
La répétition de ces accidents, l’accélération récente du rythme de survenue doivent les faire considérer comme des syndromes de menace neurologique, ce qui impose une décision thérapeutique urgente à visée préventive.
Le traitement antihypertenseur dans la prévention primaire de l’AVC (6)(7)(8)
En faisant baisser de façon précoce et continue toute hypertension artérielle diagnostiquée et confirmée, on diminue le risque d’AVC.
La méta-analyse de Collins et collaborateurs en 1990 a montré que, sur 47.000 patients hypertendus, la réduction de la tension artérielle systolique de 10 à 12 mmHg et de la tension artérielle diastolique de 5 à 6 mmHg diminuait de 38% le risque relatif des accidents coronariens, démontrant que le cerveau est la cible privilégiée des traitements antihypertenseurs.
L’étude ISH (International Society of Hypertension), publiée en 2000, a montré que quatre classes d’antihypertenseurs avaient un rôle identique dans la prévention primaire des AVC. Ce sont :
– les diurétiques.
– les bêtabloquants.
– les inhibiteurs de l’enzyme de conversion.
– les inhibiteurs calciques.
Chez les sujets âgés, les antihypertenseurs restent efficaces en termes de prévention primaire. L’étude SHEP (Systolic Hypertension in Elderly Patients) publiée en 1991 () a montré que, sur 4.736 patients hypertendus de 70 ans d’âge moyen, la baisse de la tension artérielle diminuait le risque relatif coronarien de 34%, le risque relatif d’AIC (Accidents Ischémiques Cérébraux) de 36% et le risque relatif d’AHC (Accidents Hémorragiques Cérébraux) de 54%, rappelant que le risque d’AHC est directement liés aux chiffres manométriques de la tension artérielle.
L’étude HOPE (Heart Outcome Prevention Evaluation Study) a montré, à partir de 9.297 patients ayant soit un diabète, soit une artérite des membres inférieurs, soit une coronarite, soit une HTA (dans 47% des cas), qu’un inhibiteur de l’enzyme de conversion comme ramipril contre placebo diminuait de façon significative le risque composite d’AVC, d’infarctus du myocarde ou de décès vasculaire [OR (Ordre Ratio) = 0,78 ; 0,70 – 0,86], ainsi que le risque isolé d’AVC (OR = 0,68 ; 0,56 – 0,84) et le risque isolé d’infarctus du myocarde (OR = 0,80 ; 0,70 – 0,90).
Le traitement antihypertenseur dans la prévention secondaire des AVC (9)(10)(11)(12)
L’étude PROGRESS publiée en 2001 a démontré à partir de 6.105 patients inclus pour AVC ou AIT (Accidents Ischémiques Transitoires), dont 50% avaient une hypertension artérielle et étaient suivis sur 4 ans, que le périndopril seul ou associé à l’indapamide contre placebo entraînait une réduction du risque relatif d’infarctus du myocarde, d’AVC ou de décès vasculaires de 26%, du risque d’AVC de 28%. De plus, cette étude a montré que la baisse du risque relatif d’AVC s’observait même chez les patients normotendus et que le risque relatif des AVC hémorragiques était significativement réduit.
Le traitement antihypertenseur réduit le risque relatif d’AVC, sans seuil, et cette réduction est proportionnelle à l’amplitude de la diminution de l’HTA.
Certaines classes d’antihypertenseurs semblent plus efficaces que d’autres dans cette lutte contre les AVC. Mais le principal défi reste, malgré tout, l’application de ces essais thérapeutiques chez les hypertendus : 40% des HTA restent non diagnostiquées et 25% seulement bénéficient d’un contrôle optimal.
Le rôle de l’hypertension artérielle en phase aiguë d’AVC (13)(14)(15)
Spontanément, 50% des AVC s’accompagnent en phase aiguë d’une HTA supérieure à 160/90 mmHg. Il s’agit d’un phénomène plus fréquent que pour les autres affections cérébrales aiguës mettant en cause une HTA préexistante et l’hypertension intracrânienne aiguë. La localisation de l’AVC dans l’insula peut être une source d’HTA labile.
Cette HTA peut avoir des effets délétères qui ont justifié les premières recommandations de diminution de l’HTA en phase aiguë d’un AVC, à cause du risque de transformation hémorragique et d’une transformation oedémateuse d’un infarctus cérébral.
Les indicateurs de morbidité
La morbidité s’apprécie par les taux d’incidence et de prévalence.
L’incidence
On calcule le taux d’incidence en rapportant le nombre de nouveaux cas survenus dans une période définie à la population exposée pendant celle-ci :
Nombre de nouveaux cas survenus dans une période définie Incidence = Nombre de personnes-temps étudiées pour la période.
Le taux d’incidence est souvent exprimé en nombre de cas pour 1.000 habitants et par an.
La prévalence (18)(19)
· Taux de prévalence:
Le calcul du taux de prévalence détermine le rapport entre la totalité des cas existants dans la période d’observation, qu’ils aient été présents avant le début de la période (cas prévalents), ou qu’ils soient apparus pendant celle-ci (cas incidents), et l’effectif de la population étudiée dans cet intervalle précis.
Cas existants au sein de la population pendant la période choisie Prévalence = Nombre de personnes observées.
Le dénominateur représente la population à risque, c’est-à-dire l’ensemble des sujets susceptibles de tomber malades ou lorsque cette donnée n’est pas connue, l’ensemble de la population dans laquelle la maladie évolue.
La prévalence est alors une vision transversale instantanée des cas existants mais elle peut être mesurée également sur une durée prolongée.
La prévalence varie avec la découverte de nouvelles méthodes diagnostiques et thérapeutiques. Elle peut augmenter avec :
– l’augmentation de la durée de la maladie.
– la diminution du nombre de décès.
– l’augmentation du nombre de cas diagnostiqués en raison du progrès technique ou de la modification de la morbidité ressentie.
Si l’on a affaire à un dépistage, le terme de prévalence n’est autre que la fréquence de la maladie dans la population générale.
Si, au contraire, il s’agit d’un examen pratiqué en milieu hospitalier, la prévalence est la fréquence de la maladie dans la population cliente de l’hôpital ou du service considéré.
Représentation de la santé par la prévalence d’une maladie en plusieurs dimensions
Avec la prévalence, la santé peut être représentée, compte tenu d’une maladie donnée selon 4 attributs différents :
– le niveau.
– l’espace.
– le temps.
– la mesure.
Le niveau:
Le niveau de caractérisation de la santé peut se faire à l’échelle d’une population ou d’un individu. C’est grâce à une agrégation des états de santé des individus que l’on peut obtenir une information sur la santé d’une population.
La prévalence d’une maladie dans une population donne une idée de l’importance de la maladie concernée dans la population objet de l’étude.
Lorsque l’on se situe au niveau individuel, la santé peut être appréhendée aux niveaux physique, psychique ou social.
L’espace:
La santé d’un individu ou d’une population est aussi conditionnée par la notion d’espace. Cet attribut prend en compte les interactions avec l’environnement. Ces interactions peuvent être d’ordre familial, culturel, social, physique, rural ou urbain.
Par exemple, une maladie donnée peut faire, dans certains population, partie intégrante de la représentation culturelle. La religion n’est pas seule en cause : par exemple, plus du quart des américains souffre de surcharge pondérale, l’anorexie et le cancer de la peau guettent les jeunes filles. Dans certaines régions du monde, des pathologies ont des taux de prévalence tellement importants qu’elles finissent par déterminer la norme de bonne santé. Par exemple en Afrique, dans certains peuples d’Amazonie, l’éléphantiasis des membres inférieurs a une telle prévalence que les femmes qui sont épargnées ne peuvent se marier.
Le temps:
La notion du temps est primordiale lorsqu’on évalue l’état de santé d’un individu ou d’une population. Cet attribut recoupe deux idées différentes. D’une part, en fonction de l’âge, l’état de santé ne peut être jugé de la même façon. La santé d’un enfant, d’un adulte ou d’un vieillard fait référence à des normes différentes, prenant en compte la croissance et la sénescence. D’autre part, en fonction des épargnes, de l’évolution des connaissances et des techniques dans le domaine médical et éthique, le jugement sur l’état de santé varie (figure 2).
La létalité
Il s’agit de la mortalité concernant une maladie donnée. Le taux de létalité est obtenu par le rapport entre le nombre de décès observés au cours d’une période donnée, dus à une maladie donnée et le nombre de personnes-temps atteintes par cette maladie.
Taux brut de mortalité
Il représente le nombre total de décès sur une année donnée au nombre de personnes-année.
Les indicateurs de risque (20)(21)
L’étude des liaisons éventuelles entre l’environnement de l’homme et la survenue d’une maladie est dominée par la notion de risque.
Quelques définitions
· Risque:
Le risque d’un évènement est la probabilité qu’il survienne. En général, il est défini comme la probabilité de survenue d’un évènement donné, en fonction de variables nommées facteurs ou marqueurs de risque éventuellement présents chez les sujets étudiés.
· Population à risque:
Au sens large, il s’agit d’une population exposée à tel ou tel facteur pouvant être relié étiologiquement à une maladie.
Dans un sens plus restreint, il s’agit des personnes exposées à un ou plusieurs facteurs et, de plus, susceptibles de présenter la maladie.
Certains sujets peuvent avoir des chances plus élevées que les autres de présenter la maladie, ceci pour des raisons :
– d’exposition plus importante au risque.
– de prédispositions héréditaires.
– d’autres facteurs exogènes ou endogènes.
Ils constituent alors une population dite à « haut risque ».
Le risque relatif
Le risque relatif permet de comparer deux populations dont la seule différence est l’exposition au facteur de risque étudié. C’est une mesure de la force d’association entre l’existence d’un facteur de risque et l’apparition d’une maladie donnée (tableau 1).
Type d’étude (23)(24)
· Il s’agit d’une étude rétrospective des cas d’AVC hospitalisés au CHRR.
· L’hypothèse de l’étude est que la prévalence des AVC est plus élevée chez les hypertendus non traités ou incorrectement traités que chez les malades qui suivent régulièrement leur traitement.
Période d’étude
La période d’étude va du 1er janvier au 31 décembre 2007.
Population d’étude
L’étude concerne les cas d’AVC hospitalisés au CHRR.
Echantillonnage et taille de l’échantillon
C’est une étude exhaustive de tous les cas d’AVC hospitalisés
|
Table des matières
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. L’HYPERTENSION ARTERIELLE ET ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRALE
1.1. Rappel sur la définition de l’HTA
1.2. Réalité et niveau de l’HTA
1.3. Relation entre HTA et accidents vasculaires cérébraux
1.3.1. Les accidents vasculaires cérébraux dus à l’HTA
1.3.2. Le traitement antihypertenseur dans la prévention primaire de l’AVC
1.3.3. Le traitement antihypertenseur dans la prévention secondaire des AVC
1.3.4. Le rôle de l’hypertension artérielle en phase aiguë d’AVC
2. LES INDICATEURS ET LA PREVALENCE D’UNE MALADIE
2.1. Indicateurs de santé
2.1.1. Les indicateurs de morbidité
2.1.2. Les indicateurs de mortalité
2.1.3. Les indicateurs de risque
3. COMPARAISON DE DEUX PREVALENCES OBSERVEES
3.1. Principe de base
3.2. Méthode de comparaison
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE SUR LA PREVALENCE DES AVC AU CHRR DE TOAMASINA
1. CADRE D’ETUDE
2. METHODOLOGIE
2.1. Type d’étude
2.2. Période d’étude
2.3. Population d’étude
2.4. Echantillonnage et taille de l’échantillon
2.4.1. Critères d’inclusion
2.4.2. Critères d’exclusion
2.5. Recueil des données
2.6. Saisie et traitement des données
2.7. Limite de l’étude et éthique
2.8. Paramètres d’étude
3. RESULTATS
3.1. Le nombre de cas d’AVC
3.2. L’analyse de la répartition des cas
3.2.1. Les tranches d’âge
3.2.2. Le sexe
3.2.3. Le niveau d’instruction
3.2.4. Le domicile
3.2.5. La profession
3.3. Le type d’AVC
3.4. Les facteurs de risque modifiables
3.5. L’HTA
3.6. L’évolution
3.7. La prévalence
3.7.1. Selon l’âge
3.7.2. Selon le facteur de risque : HTA
3.7.3. Selon le facteur de risque « Tabac »
3.7.4. Selon le facteur de risque « alcool »
3.7.5. Selon le milieu de vie
3.8. Récapitulatif
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1.1. Nombre de cas d’AVC enregistrés
1.2. Analyse épidémiologique
1.2.1. L’âge et le sexe
1.2.2. Le niveau d’instruction et domicile
1.2.3. La profession et type d’AVC
1.2.4. L’hypertension artérielle (HTA)
1.2.5. Les autres facteurs de risque modifiables
1.2.6. La prévalence
2. SUGGESTIONS
2.1. Renforcement des activités d’IEC sur les AVC
2.1.1. Objectif
2.1.2. Stratégies
2.2. Dépistage précoce et traitement correct de l’HTA
2.2.1. Au niveau des CSB2
2.2.2. Traitement correct
2.3. Lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
Télécharger le rapport complet
