Soutenance mémoire
NOTION DE « VALEURS DE REFERENCE »
Le concept théorique de « valeurs de référence » est apparu dans les années 1970, sous l’impulsion d’un groupe scandinave dirigé notamment par Gräsbeck R. [24]. Par la suite, les travaux d’un groupe francophone sous l’égide de la Société française de la biologie clinique (SFBC) ; et ultérieurement l’échelon international sous le patronage de la Fédération Internationale de Chimie Clinique et des Médecines des Laboratoires (IFCC-LM), ont de façon étudié le concept de « valeurs de référence ». Le groupe français a d’ailleurs associé à ses travaux des représentants de sociétés de biologies cliniques des pays francophones (Belgique, Suisse, Espagne et Canada) [28]. En 2008, les recommandations initiales de l’IFCC-LM sont révisées et de nouvelles lignes directrices sont publiées par la Clinical Laboratory and Standards Institute (CLSI) [4, 21, 22,]. Les principes de base de la théorie des valeurs de référence ne sont pas modifiés, mais de nouvelles pistes sont explorées : comme la transférabilité des intervalles de référence (IR), des intervalles de référence multicentriques [55]. Les « valeurs de référence » ont fait l’objet de thèmes dans de nombreux manuels et de débats lors des congrès ; des ateliers et des tables rondes partout dans le monde. De nos jours, les «valeurs de référence» font donc partie de la pratique courante, dans tous les laboratoires de biologie clinique [55].
DEFINITIONS
Le concept de « valeurs de référence » est maintenant adopté par l’ensemble des professionnels de santé : biologistes, cliniciens ; et par la plupart des organismes officiels en charge de la mise en place du dispositif législatif et réglementaire (exemple : norme ISO 15189). Le concept de « valeurs de référence » vient se substituer au terme très répandu, il y a encore quelques années, de «valeurs normales» qui est peu précis ; la définition de la « normalité » en biologie humaine étant particulièrement difficile. La notion de « valeurs de référence » vise donc à standardiser, à harmoniser, et à rendre plus rigoureuse la présentation des résultats, la comparaison des résultats d’un laboratoire à l’autre, d’une technique à une autre, donc d’améliorer l’interprétation des résultats de laboratoire par le biologiste [28].
Une « valeur de référence » est le résultat d’un examen de laboratoire obtenu pour une grandeur particulière sur les individus de l’échantillon de référence. La « distribution de référence » est la distribution des valeurs de référence. Elle est estimée à partir d’un échantillon représentatif. Un « individu de référence » est un individu sélectionné à l’aide de critères bien définis, c’est-à-dire se trouvant dans un état de santé décrit avec précision (exemple : grossesse, en bonne santé, exempt de pathologies apparentes…). La « population de référence » rassemble tous les individus de référence. Un « échantillon de référence » est constitué d’un certain nombre d’individus de référence. L’ « intervalle de référence » est limité par deux valeurs appelées limites de référence. Il est choisi, à partir de la distribution de référence, en fonction des objectifs d’utilisation [27]. Les méthodes statistiques utilisées sont fonction de l’étude de la loi normale de la distribution des valeurs. La normalité a été étudiée pour chaque sous-groupe avec le test de Kolmogorov Smirnoff. Lorsque la différence des valeurs suit la loi normale ou loi de Gauss, c’est le test de Student qui est utilisé pour étudier les différences entre les moyennes de référence de la glycémie au cours des trois années. La « moyenne » est l’indicateur le plus simple pour résumer l’information fournie par un ensemble de données statistiques : elle est égale à la somme de ces données divisées par leur nombre. Dans le cadre de notre étude c’est une variable quantitative qui est prise en compte à savoir la glycémie. Une « variable » (ou caractère) est une grandeur (paramètres biochimiques ou hématologiques) ou une information qui exprime une qualité (profession, sexe…). Dans le premier cas, on parle de variable quantitative ; dans le second, il s’agit de variable qualitative [38].
MOYENS D’OBTENTION
La détermination des valeurs de référence repose sur des recommandations établies par des experts de la Fédération Internationale de Chimie Clinique et de Médecine de Laboratoire (IFCC – LM) [27]. Les moyens d’obtention sont établis, soit à partir d’une population de référence par mesure directe des constituants biologiques soit à partir des valeurs déjà obtenues. Pour cela, il faut suivre un protocole bien défini :
✓ Etablir la liste des facteurs de variations biologiques et analytiques ; L’objectif est de maitriser les facteurs susceptibles d’entrainer des variations significatives afin de minimiser leurs effets.
✓ Déterminer les critères d’inclusion et de partition sur la base d’un questionnaire adapté ;
✓ Classer les individus de référence potentiels sur la base des données du questionnaire ou d’autres modes d’évaluation de l’état de santé ;
La sélection d’individus de référence est une étape difficile mais essentielle dans la production de valeurs de référence. Il existe deux formes de sélection :
– La sélection à priori ou les critères de sélection et de partition ont été décrites avant la sélection des individus de référence.
– La sélection à postériori lorsque ces critères sont appliqués après le prélèvement [39].
✓ Exclure des individus de l’échantillon de référence en fonction des critères prédéterminés ;
Les critères de non inclusion visent à sélectionner des groupes d’individus en bonne santé en éliminant les individus malades.
✓ Définir le nombre adéquat d’individus de référence ;
Les méthodes statistiques classiques imposent un nombre minimal d’au moins 120 valeurs car cela conditionne directement la précision du calcul des limites de référence.
✓ Préparer les individus sélectionnés pour la collecte de l’échantillon en adéquation avec les procédures habituellement utilisées pour les patients dans les laboratoires ;
✓ Recueillir et traiter les échantillons ;
✓ Collecter les valeurs de référence : analyser les spécimens suivant des méthodes bien définies et décrites ;
✓ Identifier de possibles erreurs et / ou des valeurs aberrantes ;
✓ Analyser les valeurs de référence : sélectionner une méthode statistique puis calculer les limites de référence et l’intervalle de référence [29].
Plusieurs méthodes sont décrites mais celles qui ont fait leur preuve et qui ont fait l’objet de consensus international sont :
– La méthode paramétrique qui est applicable à une population dont la distribution est normale («gaussienne»).
– La méthode non paramétrique qui n’exige rien des lois de probabilités, nécessite seulement une sélection soigneuse des individus de référence et un nombre d’individus suffisant (≥ 120) [58]. C’est la méthode recommandée par l’IFCC-LM.
– Enfin la méthode robuste utilisée lorsque le nombre de sujets est limité, elle ne requiert pas que la distribution soit gaussienne [29].
FACTEURS INFLUENCANTS LES VALEURS DE REFERENCE
INFLUENCE DES FACTEURS PRE-ANALYTIQUES
La composante pré-analytique est la somme de toutes les sources de variations autour du prélèvement ; c’est à dire la préparation des individus avant prélèvement de l’échantillon, le prélèvement de l’échantillon lui-même, et la manipulation de l’échantillon avant l’analyse [40]. Il s’agit des effets hémodynamiques systémiques (position couchée) et locaux (garrot), du temps de traitement et de conservation des spécimens avant analyse. Concernant le dosage du glucose, le principal problème à éviter est la glycolyse qui se produit in vitro. Il est préférable de doser la glycémie sur le plasma et non sur le sérum car elle diminue de 6 mmol/ L/h au moment de la formation du caillot [6]. La glycémie baisse deux fois moins vite sur tube qui contient un antiglycolytique que sur tube qui n’en contient pas [14]. Dans ce cas, il faut séparer le sérum des érythrocytes et des leucocytes dans l’heure qui suit le prélèvement [6]. Au cours des deux premières heures avant la centrifugation, la diminution de la glycémie est en moyenne de 8,3% sur héparinate et de 9,2% sur monoiodoacétate à moins que le tube soit immédiatement placé à + 4˚C [6]. Une acidification du sang au moment du prélèvement maintenant le pH entre 5,3 et 5,9 stoppe instantanément la glycolyse [6].
INFLUENCE DES FACTEURS ANALYTIQUES
La variation analytique concerne toutes les conditions autour des mesures. Elle doit être maintenue constante et à un faible niveau pour ne pas augmenter l’incertitude d’un résultat individuel lors de son interprétation [29]. Pour la méthode à la glucose oxydase/peroxydase, le tolazamide, de même que le glycazide qui sont des antidiabétiques oraux interférent en agissant comme des accepteurs d’oxygène. Cependant cette interférence n’est pas observée avec la méthode à l’hexokinase [37, 54].
Des interférences sont notées avec l’hémoglobine pour une concentration supérieure à 3 g/L, en présence d’une lipémie (TG ˃ 1,25 g/L) et quand la concentration de la bilirubine est égale à 10 mg/L.
INFLUENCE DES FACTEURS BIOLOGIQUES
Elle est constituée par :
✓ La variabilité intra- individuelle qui concerne l’individu lui-même, inclue tous les phénomènes de régulation, les rythmes biologiques, la croissance et le vieillissement.
✓ La variabilité inter- individuelle qui correspond à toutes les variations au sein d’une population [12]. Il est très difficile de la séparer complètement des facteurs de variation intra-individuelle. La variation inter- individuelle peut être importante en présence d’une population hétérogène.
En définitive, pour la détermination des valeurs de référence dans une population, on doit suivre un protocole bien établi. Toutefois, il faut tenir compte de toutes les variations pouvant influencer les résultats.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
CHAPITRE I : NOTION DE « VALEURS DE REFERENCE »
I. DEFINITIONS
II. MOYENS D’OBTENTION
III. FACTEURS INFLUENCANTS LES VALEURS DE REFERENCE
III.1. INFLUENCE DES FACTEURS PRE-ANALYTIQUES
III.2. INFLUENCE DES FACTEURS ANALYTIQUES
III.3. INFLUENCE DES FACTEURS BIOLOGIQUES
IV. UTILISATION DES VALEURS DE REFERENCE
CHAPITRE II : DETERMINATION DU TAUX DE GLUCOSE DANS LE SANG : LA GLYCEMIE
I. DEFINITION
II. RAPPEL SUR LE METABOLISME GLUCIDIQUE ET SA REGULATION
II.1. METABOLISME GLUCIDIQUE
II.2. GLYCOREGULATION
III. METHODES DE DOSAGE
III.1. LA METHODE A LA GLUCOSE-OXYDASE / PEROXYDASE
III.2. LA METHODE A L’HEXOKINASE
III.3. LA METHODE A LA GLUCOSE DESHYDROGENASE
DEUXIEME PARTIE: TRAVAIL PERSONNEL
OBJECTIF GENERAL ET SPECIFIQUES
OBJECTIF GENERAL
OBJECTIFS SPECIFIQUES
CHAPITRE I : MATERIELS ET METHODE
I. METHODOLOGIE
I.1. TYPE D’ETUDE
I.2. CADRE DE L’ETUDE
I.3. SELECTION DE LA POPULATION DE REFERENCE
I.3.1. CRITERES D’INCLUSIONS
I.4. PRELEVEMENTS ET TRAITEMENT DES ECHANTILLONS
I.4.1. PRELEVEMENTS
I.4.2. TRAITEMENT ET CONSERVATION
I.5. MATERIELS
I.5.1. MATERIEL DE PRELEVEMENT
I.5.2. APPAREILLAGE
I.5.3. SERUM DE CONTROLE ET CALIBRATEUR
I.5.4. LA METHODE DE DOSAGE
I.5.5. CONTROLE DE QUALITE
I.5.6. METHODES STATISTIQUES
CHAPITRE II : RESULTATS
I. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION D’ETUDE
I.1. ECHANTILLON
I.2. REPARTITION SELON L’AGE ET LE SEXE
II. VALEURS DE LA GLYCEMIE
II..1. VALEUR DE LA GLYCEMIE DE LA POPULATION TOTALE
II..2. VALEUR DE LA GLYCEMIE EN FONCTION DU SEXE
II..3. VALEUR DE LA GLYCEMIE SUIVANT LES TRANCHES D’AGE
III. VARIATIONS DE LA GLYCEMIE
III.1. VARIATION DE LA GLYCEMIE EN FONCTION DU SEXE
III.2. VARIATION DE LA GLYCEMIE EN FONCTION DE L’AGE
IV. EVOLUTION DE LA GLYCEMIE
IV.1. EVOLUTION DE LA GLYCEMIE POUR LA POPULATION TOTALE
IV.2. EVOLUTION DE LA GLYCEMIE PAR TRANCHE D’AGE
IV.3. EVOLUTION DE LA GLYCEMIE PAR RAPPORT AU SEXE
IV.4. EVOLUTION DE LA GLYCEMIE PAR RAPPORT AU SEXE ET AUX TRANCHES D’AGE
CHAPITRE III : COMMENTAIRES
CONCLUSION
REFERENCES
