NEPHROLITHOTOMIE PERCUTANEE

Configuration interne

       Le rein comprend deux parties : une partie périphérique appelée parenchyme rénal et une partie centrale qui forme le sinus du rein. Le parenchyme rénal est organisé autour d’une cavité centrale qui prolonge le hile et contient le début des voies urinaires. Dans le parenchyme (Fig.4) on peut distinguer deux parties :
– La médullaire se présente (microscopiquement à la coupe) comme un ensemble de structures triangulaires, les pyramides de Malpighi, dont la base, formée par les pyramides de Ferrein à sommets externes, est parallèle au bord externe du rein.
– La corticale qui se répartit en une zone périphérique par rapport aux pyramides, et en colonne de Bertin (situés entre les pyramides). La pointe des pyramides de Malpighi est appelée papille; elle est percée d’une vingtaine d’orifices (l’aire criblée), et débouche librement dans une petite cavité urinaire appelé calice, qui en épouse la forme (Figure 5). La jonction entre les papilles et le sommet se nomme le fornix. Les petits calices s’insèrent sur les papilles, au niveau du fornix, et se réunissent pour former les grands calices ou tiges calicielles en général au nombre de trois (calice supérieur, moyen et inférieur). La réunion de trois tiges calicielles forme le bassinet ou pyélon.

Moyens de fixité

       Le rein est situé à l’intérieur d’une loge cellulo-adipeuse : la loge rénale. C’est une loge fibreuse fermée, limitée par le fascia péri rénal qui comprend deux feuillets: un feuillet antérieur ou pré-rénal et un feuillet postérieur rétrorénal ou fascia de Zuckerkandl. Ces deux feuillets se fixent en haut sur le diaphragme, se rejoignent en bas et en dedans sur les vaisseaux du hile fermant ainsi complètement la loge rénale. La graisse périrénale contenue dans la loge rénale est surtout développée chez l’adulte où elle présente son maximum d’épaisseur le long du bord latéral et de l’extrémité inférieure du rein. Elle est différente de la graisse para-rénale située dans l’espace rétro-rénal de Gerota.

Rapports avec les organes intra péritonéaux 

       A droite, il est en rapport avec la face inferieure du lobe droit du foie en haut, l’angle colique doit et un appendice retro-caecal long en bas, et à la partie externe du 2ème duodénum en dedans. A gauche, il est en rapport avec le colon transverse, le pancréas et le pédicule splénique, la rate en haut.

Anatomie radiologique

       La projection radiologique des cavités rénales en monoplan présente un piège. Dans la chirurgie percutanée du rein, l’opérateur doit transformer l’image bidimensionnelle des clichés de l’urographie intraveineuse, en image tridimensionnelle pour une localisation exacte du calcul et du calice à ponctionner. Il est en effet, très malaisé de dissocier les calices à orientation postérieure de ceux à orientation antérieure. La meilleure façon de s’y reconnaître est d’effectuer une lecture comparée des clichés d’UIV de face et de profil. On décèle alors les singularités morphologiques de chaque groupe caliciel. Un appareillage radiologique bidimensionnel apporte à cette identification une aide incomparable. Sur les clichés d’UIV de face, les calices à orientation antérieure sont le plus souvent périphériques et latéraux prenant la forme d’une coupe. Les calices à orientation postérieure se projettent généralement dans la partie centrale et frontale, prenant la forme d’un disque, où le produit de contraste semble plus concentrer (Fig.13).

La Miction

        L’urine est un liquide jaune ambré, d’odeur spéciale, de réaction en général acide, et de densité de 1,020. La miction est l’évacuation des urines déclenchée par une contraction de la vessie. Le déroulement de la miction normale est sous la dépendance du système nerveux. Les centres vésicaux peuvent assurer l’autonomie de la vessie ; les centres médullaires ferment le sphincter lisse et donc, permettent le remplissage et la rétention d’urine, tandis que les centres nerveux cérébraux permettent le déclenchement volontaire de la miction. L’augmentation de pression intra-vésicale déclenche, à partir de 200 ml, un influx qui gagne la moelle sacrée. La moelle sacrée est le siège d’un réflexe qui commande l’ouverture du sphincter lisse ainsi que la contraction du muscle vésical. La pression abdominale intervient aussi en facilitant la miction par compression indirecte de la vessie. Le reflux vésico-urétéral est évité grâce à la compression du trajet intra mural de l’uretère par le muscle vésical.

Germination cristalline

       Le niveau de sursaturation à partir duquel les cristaux se forment rapidement, c’est-à-dire pendant le temps de transit de l’urine au travers du rein, définit un seuil de risque désigné sous le terme de produit de formation. À partir de ce seuil peuvent se manifester toutes les conséquences de la cristallisation, y compris la rétention cristalline, donc la lithogenèse. Le produit de formation dépend de la composition de l’urine et varie d’un individu à l’autre et, dans de moindres proportions, chez un même individu, d’un prélèvement à l’autre. Ce seuil est propre à chaque substance cristalline. La germination cristalline peut se faire par un processus de nucléation homogène ou de nucléation hétérogène (présence simultanée d’au moins deux espèces cristallines dans l’urine). Il existe des ions promoteurs participant à la formation des espèces insolubles et ions inhibiteurs empêchant la formation des espèces insolubles.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. Anatomie de l’appareil urinaire
1. Anatomie descriptive
1.1. Situation
1.2. Dimensions
1.3. Orientation
1.4. Configuration externe
1.5. Configuration interne
1.6. Moyens de fixité
2. Rapports
2.1. Rapports postérieurs
2.2. Rapports avec les autres organes rétro péritonéaux
2.3. Rapports avec les organes intra péritonéaux
3. Vascularisation
4. Anatomie endourologique du rein
4.1. Configuration de Brödel
4.2. Configuration de Hodson
5. Anatomie radiologique
6. Anomalies anatomiques
6.1. Rein en fer à cheval
6.2. Rein ptosé
6.3. Syndrome de jonction pyélo-urétérale
6.4. Rein malroté
6.5. Colon rétro-rénal
II. RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
1. Fonctions endocrines du rein
1.1. Sécrétion de la rénine
1.2. Sécrétion de l’érythropoïétine
1.3. Transformation de la vitamine D
2. Fonction exocrine
2.1. Filtration glomérulaire
2.2. Réabsorption tubulaire
2.3. L’excrétion tubulaire
2.4. Acheminement des urines vers la vessie
2.5. La Miction
3. L’élimination des déchets
4. Le maintien de la constance du milieu intérieur
4.1. L’équilibre hydrique
4.2. L’équilibre hydro-électrolytique
4.3. L’équilibre acido-basique
III. LITHOGENESE
IV. RAPPELS CLINIQUES ET PARACLINIQUES DE LA MALADIE LITHIASIQUE URINAIRE
1. Diagnostic positif
1.1. Circonstances de découverte
1.2. Interrogatoire
1.3. Examen physique
1.4. Examens paracliniques
1.4.1. Examens biologiques
1.4.2. Examens radiologiques
2. Diagnostic différentiel
3. Diagnostic étiologique
3.1. Enquête étiologique
3.2. Etiologies
V. TRAITEMENT DE LA MALADIE LITHIASIQUE
1. But
2. Moyens et méthodes
2.1. Mesures hygiéno-diététiques
2.2. Moyens médicaux
2.3. Moyens physiques
2.4. Moyens chirurgicaux
3. Indications
DEUXIEME PARTIE
CHAPITRE II : ETUDE PRATIQUE
I. Moyens et méthodes
1. Cadre d’études
2. Objectifs de l’étude
3. Type de l’étude
4. Population
4.1. Critères d’inclusion
4.2. Critères d’exclusion
5. Méthodologie
5.1. Outils de collecte
5.2. Variables étudiées
5.3. Analyses statistiques
5.4. Technique opératoire
II. RESULTATS
1. Aspects épidémiologiques
1.1. Ages
1.2. Sexe
2. Aspects cliniques
3. Aspects paracliniques
3.1. Bilan radiologique
3.2. Explorations biologiques
4. Aspects peropératoires
5. Aspects postopératoires
III. DISCUSSION
1. Aspects épidémiologiques
2. Aspects cliniques
3. Aspects paracliniques
3.1. Radiographie de l’ASP
3.2. URO-TDM
4. Aspects peropératoires
5. Aspects postopératoires
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE

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