Soutenance mémoire
Définition
Les mucocèles sont des lésions bénignes liquides, qui se développent aux dépends de la muqueuse des cavités sinusiennes de la face. Elles réalisent de véritables formations pseudo-kystiques expansives des sinus, dont la paroi est constituée par la muqueuse plus ou moins modifiée, et le contenu est un liquide aseptique, épais et glaireux. Ainsi distingue t-on : les mucocèles des sinus frontaux, ethmoïdaux, sphénoïdaux et maxillaires. Son évolution progressive érode les parois osseuses et les organes voisins. Son origine semble multiple mais le mécanisme principal de sa constitution résulte d’une obstruction de l’ostium du sinus dans lequel elle se développe.
Intérêts
-La fréquence des mucocèles est difficile à évaluer car, les séries restent assez limitées, l’estimation fausserait les données du fait qu’elle ne tiendra compte que des mucocèles à expression clinique. Par ailleurs les mucocèles fronto-ethmoïdales antérieures sont de loin les plus fréquentes, à expression oculo-orbitaire [5] ; [13] ; [14] ; [15] ; [17] et [21]. Certains facteurs de risque favorables au développement d’une mucocèle peuvent être contrôlés tels que :
• le retard de prise en charge des sinusites chroniques
• l’importance de l’iatrogénicité des interventions chirurgicales au niveau des sinus qui sont de grandes pourvoyeuses de mucocèle.
-la gravité de l’évolution spontanée de la mucocèle se fait vers des complications désastreuses
-les patients tardent à consulter, malgré un diagnostic facilement évoqué après la phase de latence.
-le bilan radiologique est indispensable au diagnostic. Ce dernier repose sur l’examen tomodensitométrique associé si possible à l’imagerie par résonnance magnétique (IRM).
-Le traitement essentiellement chirurgical nécessite une prise en charge collégiale souhaitée , devra associer un neurochirurgien, un ophtalmologiste et un oto-rhino-laryngologue.
DONNEES FONDAMENTALES
Anatomie des sinus
Les sinus de la face sont toutes cavités sinueuses pneumatiques creusées dans la partie supérieure du massif facial. Ainsi avons nous les sinus frontaux, ethmoïdaux, sphénoïdaux et maxillaires.
Le sinus frontal
Les sinus frontaux sont des cavités pneumatiques développées dans l’épaisseur de l’os frontal, pratiquement toujours asymétriques et extrêmement variables dans leurs dimensions. Il est difficile de dissocier sinus frontal et ethmoïde antérieur, embryologiquement le sinus frontal n’est qu’une colonisation de l’os coronal par une cellule ethmoïdale antérieure. De même en pathologie, cette unité ethmoïdo-frontale se retrouve lors des gestes chirurgicaux. D’un point de vue purement anatomique on doit cependant séparer l’étude de la cavité sinusienne qui appartient au frontal de celle naso-frontal qui appartient à l’éthmoïde antérieur.
La cavité sinusienne
Situés à la jonction de l’écaille et de la partie horizontale de l’os frontale, de part et d’autre de la ligne médiane, les sinus frontaux surplombent orbites et fosses nasales et s’interposent entre l’extérieur (région frontale et fosses nasales) et l’intérieur du crâne (la fosse cérébrale antérieure). Le très grand polymorphisme sinusien, dû à l’extension plus ou moins importante de la pneumatique du diploé frontal, nous amène dans l’étude des parois à prendre pour type de description un sinus dit « moyen » avant d’envisager les différentes variétés de sinus frontal.
Les parois
le sinus frontal est comparable à une pyramide triangulaire à sommet supérieur avec:
-une paroi antérieure, cutanée,
-une paroi postérieure, cérébro-méningée,
-une paroi médiale, cloison intersinusienne,
-une base ou face orbito-nasale .
La paroi antérieure ou sous-cutanée
Convexe en avant, elle se projette sur le visage au niveau de la région frontale dans une aire triangulaire, ou aire chirurgicale, limitée :
-en bas, par le bord sus-orbitaire avec une échancrure pour le pédicule sus-orbitaire ;
-en haut et latéralement par une ligne inféro-interne, menée entre le milieu de l’arcade orbitaire et la ligne médiane à 2 ou 3 cm de la racine du nez ;
-médialement par la suture métopique et la ligne médiane sur les téguments du front.
Ainsi délimitée, la paroi antérieure appartient à ce que l’on appelle en traumatologie le bandeau frontal et qui va d’une apophyse orbitaire externe (ou zygomatique) à l’autre de l’autre côté. L’os y est épais, de 8 à 10mm, surplombant par son bord inférieur la racine du nez (glabelle) et les cavités orbitaires (arcades sus-orbitaires). Le sinus frontal constitue à ce niveau une zone de faiblesse ; en effet, l’épaisseur pariétale, fonction comme nous le verrons plus loin des dimensions du sinus, diminue ici autour de 2,5 à 5mm. Ainsi s’expliquent certains fractures comminutives de cette paroi antérieure dans les chocs frontaux directs, associées parfois à des lésions du tiers moyens de la face (enfoncement naso-ethmoïdal avec dislocation orbito-nasale ou disjonction cranio-faciale). En traumatologie, l’importance de ce bandeau frontal est primordiale car c’est à un « fronton » intact ou reconstitué que l’on doit accrocher le puzzle facial ostéosynthésé.
• Vue de l’intérieur du sinus, la paroi osseuse est lisse, concave en arrière et recouverte d’une muqueuse très fine
• Vue de l’extérieur le plan osseux est recouvert par :
-la peau, épaisse et adhérente au plan musculaire sous-jacent, porteuse du sourcil en bas ;
-le plan musculaire, fait de deux couches : l’une superficielle et verticale (le muscle frontal), l’autre profonde et horizontale (le muscle sourcilier) ;
-le plan cellulaire de glissement où circulent deux pédicules artériels ascendants et verticaux ; l’artère sus-orbitaire latéralement et la supratrochléaire médialement, et deux pédicules nerveux sensitifs, branches du V2 et satellites des artères : le nerf sus-orbitaire et le nerf supratrochléaire.
C’est pour éviter une lésion de ces pédicules que l’on préfère à l’abord sus-sourcilier, soit un abord d’Unterberger (pour le volet frontal isolé) soit un abord transfacial suivant une ride médio-frontale et la ligne médiane (en cas de volet fronto-nasal ou fronto-nasomaxilllaire).
-le plan périosté, enfin, tapisse l’os mais en reste facilement décollable.Très résistant, il constitue un matériau de choix pour étanchéifier une reposition du volet osseux ou colmater une brèche durale.
La paroi postérieure dite cérébro-méningée
C’est une lame d’os compact, mince de 1 à 2mm, exceptionnellement déhiscente bien que parfois quelques pertuis vasculaires la traversent. Verticale dans sa partie supérieure elle se courbe ensuite progressivement en allant vers le bas et l’arrière où elle devient presque horizontale.
• Vu de l’intérieur du sinus, l’ensemble des deux segments réalise une paroi convexe en bas et en avant plus ou moins proche de la paroi antérieure ; elle est relativement lisse ou peu bosselée dans un sinus moyen, recouverte par une muqueuse très fine.
• Vus de l’endocrâne, les deux segments verticaux droit et gauche s’unissent sur la ligne médiane pour former la crête frontale interne sur laquelle s’insère la faux du cerveau ; il en est différemment des deux segments horizontaux qui restent séparés par l’échancrure ethmoïdale dans laquelle s’encastrent les deux lames criblées séparées par l’apophyse crista galli. Cette portion de plus en plus horizontale de la paroi postérieure se poursuit en arrière avec le toit du carter ethmoïdal et comme lui se trouve dans un même plan sus-jacent à la lame criblée qu’elle surplombe. Cette paroi osseuse est tapissée par la dure-mère frontale facilement décollable. Sa trépanation permet d’exposer en extra-dural le toit ethmoïdal ; il devient alors possible de faire l’exentération de haut en bas d’un cancer ethmoïdal (voie de Labayle) ou de réparer une brèche ostéoméningée unilatérale (abord fronto-sus ethmoïdal de Brémond et Magnan).
La paroi médiale ou cloison intersinusienne
Sagittale, mince et rarement déhiscente, cette paroi sépare un sinus frontal de l’autre. Médiane en bas, elle se dévie en haut par la prédominance de l’un des sinus; les variations sont très nombreuses , pouvant aller jusqu’à l’horizontalisation de la cloison (un sinus recouvrant alors complètement l’autre) ou à son dédoublement (sinus à deux étages).
La paroi inférieure ou plancher orbito-nasal
Cette base de la pyramide réalisée par le sinus frontal repose sur l’orbite en dehors et sur la fosse nasale en dedans ; on lui décrit donc deux segments : l’un externe ou orbitaire, l’autre interne ou naso-ethmoïdal. Le segment orbitaire, convexe en haut et en dedans, s’étend au-dessus de la cavité orbitaire, plus ou moins loin suivant la taille du sinus. Dans un sinus de taille moyenne le plancher constitue la partie antéro-médiale de la voûte orbitaire. De forme triangulaire à pointe latérale ce segment est très mince et se laisse facilement effondrer par une tumeur sinusienne (extériorisation orbitaire d’une mucocèle frontale par exemple). Cette paroi répond à ce niveau :
-au périoste très résistant et particulièrement clivable et décollable au niveau du plafond orbitaire ; mais au niveau du rebord orbitaire supérieur le périoste adhère intimement à l’os avant de se réfléchir dans le septum orbitaire ; cette adhérence ménage trois orifices : l’un au niveau de l’échancrure pour artère et nerf sus-orbitaires, deux autres plus en dedans pour le pédicule frontal interne et pour le pédicule nasal externe ;
-à la poulie de réflexion du grand oblique ; cet anneau fibreux implanté dans la fossette trochléaire se situe à 5mm en arrière du rebord sus-orbitaire, sur l’apophyse orbitaire interne (nasale) du frontal, au-dessus de l’unguis ; à ce niveau le périoste adhère à l’os ; aussi l’abord de cette région impose un clivage soigneux du « sac périosté orbitaire » pour assurer en fin d’intervention une reposition correcte de la poulie du grand oblique ;
-et au contenu : le cône musculo-aponévrotique et en particulier les muscles droit interne et grand oblique, la capsule de Tenon qui tapisse la face sclérale du globe, ainsi que le corps adipeux orbitaire Le segment naso-ethmoïdal se situe entre le segment orbitaire latéralement, la racine du nez en avant, la cloison intersinusienne médialement et l’échancrure ethmoïdale du frontal en arrière ; placé en contrebas du segment orbitaire il réalise une gouttière quadrilatère et transversale :
-la berge antérieure, oblique en bas et en arrière est constituée par le massif osseux très épais que constitue l’union de l’épine nasale du frontal, des os propres et de l’apophyse frontale du maxillaire ;
-la berge postérieure, oblique en bas et en avant, peu épaisse, surplombe en arrière la masse latérale et la lame criblée ;
-dans le fond de cette cuvette s’ouvre le canal naso-frontal, à 8 ou 10 mm en dehors de la cloison intersinusienne, dont le sépare un « recessus paraseptal » qui répond au plafond de la fosse nasale. Les cellules ethmoïdales peuvent faire saillies sur le plancher sinusien : ce sont des bulles frontales qui peuvent se développer :
-en dehors, entre orifice du canal naso-frontal et pars orbitalis du plancher ; ces bulles frontales externes proviennent d’une cellule ethmoïdo-unguéale ;
-en avant du canal ou bulle frontale antérieure due à la présence d’une cellule préinfundibulaire ;
-en arrière, entre orifice du canal et la lame criblée ; cette bulle frontale postérieure vient d’une cellule rétro-infundibulaire ou de la bulle .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I/ – INTRODUCTION
I-1/ DEFINITION
I-2/ INTERETS
II/- DONNEES FONDAMENTALES
II-1/- ANATOMIE DES SINUS
1. Le Sinus frontal
1.1- La cavité sinusienne
1.2- Les Parois
1.2.1- La paroi antérieure ou sous cutanée
1.2.2- La paroi postérieure ou cérébro-méningée
1.2.3- La paroi médiane ou cloison intersinusienne
1.2.4 – La paroi inférieure ou plancher orbito-nasal
1.3 – Les variations du sinus frontal
1.3.1- Les petits sinus
1.3.2-Les grands sinus
1.4 – Le canal naso-frontal
1.5- Les rapports du sinus frontal
1.5.1 Les rapports avec les autres sinus
1.5.1.1 Les rapports du sinus frontal avec le sinus ethmoïdal
1.5.1.2 Les rapport du sinus frontal avec le sinus maxillaire
1.5.2 Les rapports avec les organes voisins
1.5.2.1 La face antérieure ou cutanée
1.5.2.2 La face inférieure
1.5.2.3 La face postérieure
1. Le sinus ethmoïdal
2. Le sinus sphénoïdal
3.1 La cavité sinusienne
3.2 Les parois
3.2.1 La paroi antérieure ou nasale
3.2.1.1 Le segment septal
3.2.1.2 Le segment nasal
3.2.2 La paroi inférieure, pharyngienne ou plancher
3.2.3 La paroi supérieure,cranienne ou toit
3.2.4 La paroi postérieure
3.2.5 La paroi latérale ophtalmique
3.3 Les variations morphologiques
3.3.1 Les petits sinus
3.3.2 Les grands sinus
3.4 Les rapports du sinus sphénoïdal
3.4.1 Les rapports avec les autres sinus
3.4.1.1 Les rapports du sinus sphénoïdal avec le sinus ethmoïdal
3.4.2 Les rapports avec les organes voisins
3.4.2.1 La face antérieure ou nasale
3.4.2.2 La face inférieure ou plancher
3.4.2.3 La face supérieure
3.4.2.4 La face postérieure
3.4.2.5 La face latérale
3. Le sinus maxillaire
4.1 Les parois
4.2 La base
4.3 Le sommet
5. Vascularisation et innervation des sinus
5.1 Les vaisseaux
5.1.1 Les artères
5.1.1.1 Le sinus frontal
5.1.1.2 Les cellules ethmoïdales
5.1.1.3 Le sinus sphénoïdal
5.1.1.4 Le sinus maxillaire
5.1.2 Les veines
5.1.3 Les lymphatiques
5. 2 Innervation des sinus
5.2.1 Le sinus frontal
5.2.2 Les cellules ethmoïdales
5.2.3 Le sinus sphénoïdal
5.2.4 Le sinus maxillaire
II-2/ EMBRYOLOGIE ET ORGANOGENESE DES SINUS
1- Le sinus frontal
2- Les cellules ethmoïdales
3- Le sinus sphénoïdal
4- Le sinus maxillaire
II-3/ ETIOPATHOGENIE
1- Les facteurs qui expliquent la croissance de la mucocèle
2- Le retentissement de la mucocèle sur l’os
3- L’envahissement loco-régional de la mucocèle frontale
3.1 L’extériorisation
3.2 La rupture de la paroi de la mucocèle
3.3 L’infection de la mucocèle
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I-/ MALADES ET METHODES
II-/ NOS OBSERVATIONS
✦ Observation N°1
✦ Observation N°2
✦ Observation N°3
✦ Observation N°4
✦ Observation N°5
III-/ COMMENTAIRES
III-1/ EPIDEMIOLOGIE
1. La fréquence
2. Le sexe
3. L’âge
4. Les antécédents
III-2/ CLINIQUE
1. Le délai de la première consultation en neurochirurgie
2. les signes cliniques
2.1 Les circonstances de découverte
2.2 Les signes de l’examen physique
III-3 / PARACLINIQUE
1. Données biologiques
2. Données radiologiques
III-4 / TRAITEMENT
III-5 / HISTOLOGIE
III-6 / EVOLUTION
TROISIEME PARTIE : CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
SERMENT D’ HIPPOCRATE
ANNEXE
