Soutenance mémoire
La démographie médicale est, depuis une vingtaine d’années, un sujet d’actualité en France, comme le montrent de nombreux travaux de réflexion et de recherche publiées depuis les années 2000. Ainsi lors de la dernière campagne présidentielle, nous avons encore pu assister à de grands débats sur les questions de santé, l’installation des médecins et notamment les « déserts médicaux ». Il s’agit donc d’un problème politique à l’échelle nationale.
Mais pourquoi tant de tumulte ?
Le conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) nous fait part chaque année de ses travaux dans le domaine de la démographie médicale. (2) En 2016, selon son dernier atlas de la démographie médicale, le nombre de médecins généralistes partant à la retraite est inquiétant par rapport aux nouvelles installations de jeunes médecins, et cela devrait l’être jusqu’en 2025. En région Provence-Alpes-Côte d’azur (PACA) le nombre de médecins en activité régulière a diminué de 4% sur la période 2007 – 2016, cette baisse est encore plus marquée dans la spécialité de la médecine générale où elle est de plus de 8%.
La question de la cessation d’activité du médecin généraliste a été abordée en 2008 par la DREES mettant en avant la nécessité de réfléchir à des modes d’exercice nouveaux afin de permettre au médecin généraliste de poursuivre une activité. (3) Depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 les médecins retraités (s’ils ont liquidé l’ensemble de leurs pensions de retraite obligatoires et s’ils justifient d’une durée d’assurance suffisante pour obtenir une liquidation à taux plein ou s’ils ont atteint l’âge de 65 ans) peuvent cumuler leur retraite et le revenu d’une activité médicale libérale sans restriction de plafond. (4) La poursuite d’une activité professionnelle est donc promue et valorisée par les instances publiques, et ce de plus en plus comme en témoigne la politique de santé du gouvernement Macron. Elle vise à présenter une réponse à un problème démographique.
D’un autre côté, la caisse de retraite autonome des médecins de France (CARMF) note une augmentation des médecins bénéficiant d’un cumul activité/retraite. En effet en 2017, 11785 médecins généralistes bénéficient de ce statut (avec un âge moyen d’environ 70 ans), contre 6389 en 2012. De façon étonnante cette tendance est importante dans des zones « non sous dotées » en médecins. Il existe de nombreux travaux sur la non installation des jeunes médecins (CNOM, thèses de médecine générale ainsi que sur la cessation d’activité des généralistes), mais peu d’informations sur ces médecins poursuivant leur activité professionnelle après l’âge de la retraite.
De plus, un départ à la retraite peut être vécu difficilement. Selon le dictionnaire Larousse, la retraite est définie comme « l’action de se retirer de la vie active, d’abandonner ses fonctions » (5) Ces termes, lourds de sens, décrivent en réalité un événement de vie majeure. En effet pour un grand nombre de sujets (20 à 30 % selon les études), cette transition est vécue comme un choc ou comme une crise (d’ordre narcissique) pouvant également réveiller des angoisses quant aux questions de vieillissement et de mort. (6) Il est alors aisé de concevoir que dans le cadre de la médecine générale, où l’activité professionnelle est intense, humaine et parfois étroitement lié à la vie personnelle, un tel changement peut être particulièrement difficile.
Avec le vieillissement de certains médecins en activité, de nombreuses questions se soulèvent. Notamment, celle de leur capacité à exercer leur métier. (7) Ce sujet très délicat voire philosophique selon certains abords, a été sujet à de nombreux articles et même études. Une étude de la Harvard Médical School a récemment suggéré que les patients pris en charge, à l’hôpital, par des médecins plus âgés accusent un taux de mortalité plus élevé que les patients traités par des médecins plus jeunes. (8) Ces résultats qui valent notamment pour les médecins âgés de 60 ans sont significatifs. Certes, il s’agit ici de médecins hospitaliers et spécialisés dans la médecine interne, mais les explications avancées à ces chiffres sont à notre sens applicable à la médecine générale. Un médecin plus âgé a une expérience clinique et humaine certes plus importante qu’un médecin plus jeune mais sa capacité d’adaptation et d’intégration des nouvelles techniques, l’application de nouvelles recommandations semblent être moindre que celle d’un jeune médecin. A l’inverse, un article de la revue canadienne « Le médecin de famille canadien » s’interroge sur le sujet et se demande si le médecin de famille âgé devrait prendre sa retraite, et la conclusion en est très clairement « NON », avançant des arguments démographiques.
DEFINITION ET INTERETS DE LA MÉTHODE QUALITATIVE
La recherche qualitative est parfois voire souvent définie en comparaison à la recherche quantitative. Son approche plus littéraire, phénoménologique et interprétative diffère cependant de la recherche quantitative plus mathématique et déductive. La médecine générale peut être considérée comme une science complexe de par son champ d’intervention extrêmement large et de certaines variables spécifiques au patient et au praticien (susceptibilités, personnalités, émotions). Ces dernières variables ne peuvent pas être prises en compte par la recherche quantitative. Depuis une trentaine d’années les sciences médicales se sont ouvertes à cette méthode de recherche afin d’apporter des réponses, des interrogations dans le domaine de la médecine. Les deux méthodes sont donc complémentaires dans le cadre des soins primaires.
La recherche qualitative s’appuie sur un concept original né dans les années 1920 qui introduit l’entretien en tant que technique de recherche à part entière. Sa conception répond à un reproche fait aux questionnaires utilisant des questions fermées et préconçues, dont la pertinence n’est pas toujours établie car elles peuvent laisser de côté un certain nombre de notions non envisagées par le chercheur. Par ailleurs les réponses, sorties de leur contexte et en l’absence du reste du discours, restent souvent d’interprétation difficile. Cette recherche qualitative est particulièrement adaptée aux problématiques de médecine générale même si son utilisation dans ce domaine est récente en France. Elle permet d’analyser le pourquoi et le comment des questionnements et d’appréhender le contexte multifactoriel qui correspond à la médecine générale.
Ainsi, au travers de l’entretien, ce ne sont plus les réponses des personnes interrogées qui font l’objet de la recherche, mais les questions mêmes des personnes, qui, replacées dans leur contexte, permettent d’accéder à leurs conceptions et représentations personnelles. Cela suppose donc une rencontre, une situation d’interaction, où l’écoute de l’interviewé et la facilitation de la production du discours sur le thème défini se substituent au questionnement. Ce procédé a longtemps souffert d’une mauvaise réputation en tant que méthode de recherche, à laquelle on reprochait un manque de rigueur, des bases théoriques insuffisantes et trop éloignées de la rigueur scientifique, en comparaison avec les études quantitatives. Mais ces reproches sont cependant principalement basés sur une méconnaissance de ce type de méthodologie, et dorénavant l’enquête qualitative constitue une technique de recherche éprouvée et largement utilisée. De nombreux débats et travaux quant aux critères de scientificité en recherche qualitative existent. Selon Mucchielli (1996), la validation des méthodes qualitatives fait référence à la capacité de produire des résultats ayant « une valeur dans la mesure où ils contribuent de façon significative à mieux comprendre une réalité, un phénomène étudié » (10) La valeur d’une recherche scientifique est en grande partie dépendante de l’habileté du chercheur à démontrer la crédibilité de ses découvertes. La méthode qualitative est particulièrement appropriée pour l’étude des opinions, des comportements et des pratiques des individus. Elle permet de comprendre le point de vue des personnes étudiées, de révéler les systèmes de valeurs et les repères qui déterminent et orientent leurs conduites. La diversité des points de vue est recherchée, une idée exprimée une fois a autant de valeur que celle exprimée plusieurs fois. Par conséquent, le critère de qualité se situe au niveau de la cohérence plutôt que la représentativité.
Au travers de l’entretien, élément clé de l’enquête, il est donc possible d’explorer audelà du contenu explicite, le contenu implicite, le ressenti, l’inexprimé, les croyances profondes qui apportent des éléments de compréhension indispensables à l’analyse des motivations des médecins généralistes à continuer une activité professionnelle après l’âge de 65 ans ainsi que de leur vécu de celle -ci. Cette méthode permet d’explorer les émotions, les sentiments des personnes interrogées ainsi que leur comportement et leur expérience personnelle.
En opposition, la méthode quantitative restreint le champ d’étude et surtout n’offre pas la possibilité d’explorer véritablement les représentations et les sentiments souvent cachés des praticiens. Le choix de la méthodologie qualitative s’est ainsi naturellement imposé devant la volonté de comprendre les motivations des médecins généralistes à poursuivre leur activité professionnelle après l’âge de 65 ans.
LE DEROULEMENT DES ENTRETIENS
Définition de l’entretien de recherche
L’entretien de recherche est « un entretien entre deux personnes, un intervieweur et un interviewé, conduit et enregistré par l’intervieweur ; ce dernier ayant pour objectif de favoriser la production d’un discours linéaire de l’interviewé sur un thème défini dans le cadre d’une recherche. »
On peut définir trois types d’entretien :
• L’entretien non-directif Un thème est soumis à l’interviewé, qui a la possibilité de discourir librement sur le sujet. L’intervieweur n’intervient que pour favoriser l’expression et encourager l’interviewé enquêté à préciser sa pensée, sans néanmoins perturber le contenu ou le déroulement de l’entretien.
• L’entretien directif L’intervieweur suit un guide d’entretien et pose des questions dans un ordre défini. L’interviewé se contente de répondre aux questions. Aucune place n’est laissée à l’expression spontanée. Ce type d’entretien est plus proche du questionnaire, délivré sur un mode verbal plutôt qu’écrit.
• L’entretien semi-directif se situe entre les deux précédents. L’intervieweur a préalablement construit un guide d’entretien, dans lequel sont listés des thèmes à aborder. Contrairement à l’entretien directif, il s’agit seulement d’une trame, et l’intervieweur va laisser le sujet audité développer librement sa pensée autour du thème défini, en cadrant néanmoins le discours autour du guide d’entretien. Cela implique une attitude non-directive, privilégiant les questions ouvertes, sans interrompre la personne interrogée.
La méthode de l’entretien semi-dirigé est un outil à la fois suffisamment souple et modulable dans l’objectif de recueillir la parole de l’interviewé sans pour autant faire naître un discours totalement libre où l’information serait plus difficile à traiter. Avant de procéder à la réalisation des entretiens, il est nécessaire d’avoir au préalable les bases de connaissances théoriques nécessaires, notamment concernant l’articulation de l’entretien. Au préalable de tout entretien de recherche, le contrat de communication doit être défini par deux éléments : le motif et l’objet de la recherche. Le motif doit répondre à deux questions : « Pourquoi cette recherche ? Pourquoi cet interviewé ? ». Le motif est le thème exploré, dont la définition doit être standardisée dans l’objectif d’utiliser l’entretien comme outil de recherche. L’entretien est constitué d’interventions. Il existe deux types d’intervention : la consigne et le commentaire. La consigne est constituée par les instructions déterminant le thème du discours. Elle débute l’entretien, doit être claire, en accord avec le contrat initial et précisant l’objectif indiqué dans ce contrat. Il est nécessaire que cette consigne soit préparée à l’avance et énoncée de la même manière à tous les interviewés. Les commentaires sont les explications et les remarques ponctuant le discours de l’interviewé.
Les entretiens en pratique
Le choix des médecins
« Les méthodes qualitatives ont pour fonction de comprendre plus que de décrire systématiquement ou de mesurer » (Kaufmann, 1996). (12) Cela implique que la recherche de représentativité statistique n’a pas de sens dans la démarche qualitative, contrairement aux enquêtes quantitatives. C’est pourquoi le recrutement des médecins n’a pas été réalisé au hasard. L’objectif était en effet de choisir des médecins généralistes de plus de 65 ans encore en activité, dans le département du Var, afin d’essayer de cerner leurs motivations ainsi que leur vécu de cette activité.
Le conseil départemental de l’ordre des médecins du Var nous a communiqué un document référençant les médecins généralistes varois de plus de 60 ans, comportant leur date de naissance ainsi que leur commune d’exercice. Dans cette liste les médecins n’ont pas été choisis au hasard, en effet afin d’obtenir un échantillonnage varié nous avons ciblé les praticiens en fonction des variables souhaitées. Nous voulions inclure aussi bien des médecins installés en zone rurale qu’en zone urbaine, nous avons veillé a contacter des praticiens d’âge différent ainsi que des deux sexes. Le recrutement de femmes n’a pas été aisé, en effet, bien qu’aujourd’hui la profession médicale soit devenue essentiellement féminine, la génération étudiée ne répond pas à cette règle. En effet, la liste comportait seulement 18 médecins femmes pour 150 hommes.
La prise de contact
Le premier contact a eu lieu par téléphone afin de nous présenter et d’expliquer succinctement l’objet de l’étude sans détailler le sujet afin que l’entretien ultérieur puisse rester le plus spontané possible. Nous avons ainsi expliqué qu’il s’agissait d’une enquête sous forme d’entretiens enregistrés dans le domaine de la fin de carrière, avec une présentation téléphonique standardisée : « Bonjour, je me présente. Je m’appelle Valérie DEBAES, je suis actuellement interne en médecine générale à la faculté de médecine de Marseille, je réalise ma thèse sur les médecins généralistes de plus de 65 ans poursuivant leur activité professionnelle. Je souhaiterai vous rencontrer pour un entretien d’une quinzaine de minutes, qui sera enregistré et que j’utiliserai de manière anonyme dans mon travail de recherche. ».
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIEL ET MÉTHODES
I. Définition et intérêts de la méthode qualitative
II. Le déroulement de l’entretien
A. Définition de l’entretien de recherche
B. Les entretiens en pratique
1. Le choix des médecins
2. La prise de contact
3. Le déroulement des entretiens
4. Retranscription des données
III. L’analyse des données
RESULTATS
I. Obtention des entretiens
II. Caractéristiques de la population
III. Durée des entretiens
IV. Déroulement des entretiens
ANALYSE
I. Ce qui les motive
A. La passion pour la médecine
B. Des carrières bien remplies
1. La place de l’enseignement
i. La formation continue
ii. La nouvelle génération
iii. Le désir d’innover et de créer
2. La poly-activité
3. Des parcours atypiques
C. Un rôle social
1. La relation médecin-malade
2. La confraternité
3. « Médecin » en tant qu’identité
D. Les critères financiers
1. Les aléas de la vie
2. La CARMF
3. Un niveau de vie aisé
4. La famille
5. Investissement professionnel
E. La démographie médicale
1. La question de la succession
2. Désertification médicale
3. Les difficultés rencontrées pour trouver un successeur
F. Les outils pour poursuivre
II. Représentation de la retraite
A. La fin d’une vie
B. Une image contrastée de la retraite
1. La retraite comme récompense
2. La retraite comme punition
i. Un deuil narcissique
ii. La peur du changement
iii. Financier
C. La retraite comme continuité
III. Motivations de cessation de carrière
A. La santé et le vieillissement
1. Le vieillissement
2. La santé
B. L’environnement personnel
C. Les institutions
DISCUSSION
I. Analyse des résultats
A. Points forts
B. Les biais de l’étude
1. Biais liés à la technique d’entretien
2. Biais liés à la méthode d’analyse
II. Principaux résultats confrontés à la littérature
III. Perspectives d’évolution
A. La participation des institutions
B. Le regroupement
C. La rencontre avec les jeunes générations
1. Sur le plan régional et départemental
2. Sur le plan universitaire
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
