MORTALITE MATERNELLE

Les avortements

   Les avortements se définissent comme étant l’expulsion spontanée (avortement spontané) ou provoquée (avortement provoqué ou thérapeutique) du fœtus avant sa période de viabilité en principe avant le 180ème jour après la conception. On distingue trois sortes d’avortement :
– L’avortement spontané, est celui qui survient de lui-même, en dehors de toute entreprise locale ou générale volontaire. Les causes les plus fréquentes sont : les infections, la béance cervico-isthmique, les anomalies chromosomiques, les malformations utérines acquises ou congénitales.
– L’avortement provoqué, survient à la suite de manœuvres quelconques entreprises, destinées à interrompre la grossesse. Il est périlleux car se fait de façon clandestine et dans de très mauvaises conditions. Les complications vont d’une simple infection, une stérilité secondaire ou définitive, au choc hémorragique et ou septique.
– L’avortement thérapeutique, c’est un acte qui a pour but de soustraire la mère du danger que la grossesse est sensée lui faire courir. De cette catégorie se rapproche l’avortement eugénique, destiné à faire sortir un fœtus reconnu porteur d’une tare génétique héréditaire ou congénitale, ou suspect de l’être. Si l’avortement spontané n’est pas rare, l’avortement provoqué est d’une extrême fréquence qu’il soit légal ou clandestin [12].

L’hématome rétro placentaire

   L’hématome rétro-placentaire (HRP) est un syndrome paroxystique des derniers mois de la grossesse ou du travail caractérisé anatomiquement par un hématome situé entre le placenta et la paroi utérine. Cet état hémorragique peut aller du simple éclatement d’un infarctus à la surface du placenta au raptus hémorragique atteignant toute la sphère génitale et pouvant même la dépasser. La lésion constatée consiste à un décollement du placenta et la paroi utérine en formant une cupule à la surface utérine. Contrairement à l’éclampsie le début est brutal sans prodrome, la douleur abdominale est persistante sous forme de crampe. L’hémorragie externe est d’abondance variable, modérée, quelquefois minime faite de caillots de sang noir, sa quantité n’est pas en rapport avec l’atteinte de l’état général. L’utérus, siège d’une hémorragie interne est dur comme du bois. C’est le signe essentiel. La période d’état se caractérise par la triade symptomatique : dureté ligneuse de l’utérus, mort du fœtus, signes vasculo-rénaux. L’évolution peut se faire vers l’aggravation avec choc, et la mort peut survenir. Les complications sont les suivantes : le choc hémorragique, la coagulation intraveineuse disséminée, le rein de choc et la nécrose corticale du rein [12].

Les hémorragies de la délivrance

   Les hémorragies de la délivrance sont des pertes sanguines ayant leur source dans la zone d’insertion placentaire, survenant au moment de la délivrance ou dans les 24 heures qui suivent l’accouchement. Elles sont anormales par leur abondance (plus de 500ml lors d’un accouchement naturel et plus de 1000 ml lors de la césarienne) et ou leur effet sur l’état général. Elles peuvent être dues à la rétention placentaire qui se définit comme l’absence de décollement du placenta 45 à 60 mn après l’accouchement résultant des circonstances isolées ou associées. Les troubles dynamiques par inertie utérine et la trouble de la coagulation [15]. Concernant la prise en charge, le rétablissement et le maintien de la volémie, associés à une bonne oxygénation, une antibiothérapie à large spectre sont nécessaires. Devant une hémorragie du postpartum, on doit évaluer l’importance de l’hémorragie, vérifier le placenta après son expulsion pour s’assurer de son intégrité et faire une révision utérine systématique. On effectue une révision utérine sous anesthésie si la délivrance est effectuée ou une délivrance artificielle dans le cas contraire. Si l’hémorragie persiste, on fait un examen du col et du vagin suivi d’une perfusion de Sulprostone relayée par une perfusion d’Oxytocine pendant 2 heures. Si l’hémorragie persiste après 30 minutes de traitement par Sulprostone et si l’hémodynamique est stable, on fait une radiologie interventionnelle par une embolisation de l’artère utérine en cas de lésion cervico-vaginale et accouchement par voie basse ou une hystérectomie, ligature vasculaire en cas d’opération césarienne [16].

Selon le ratio de mortalité maternelle

   La mortalité maternelle est un indicateur clé de la santé maternelle, et de l’état général des soins de santé dans tous les pays où elle est étudiée [26]. Le ratio de mortalité maternelle hospitalière au CHRD d’Itaosy est de 290 décès maternels pour 100 000 NV entre 2009 et 2014 (Tableau I). Le ratio le plus élevé enregistré est en 2011 avec 324 décès maternels sur 100 000 NV (Tableau I). Notre chiffre est comparable à celui de Fomulu à Yaoundé en 2002 qui est de 273 décès maternel sur 100 000 NV [27]. Il est nettement inférieur à celui retrouvé par Andrianady Rasoarimahandry au CHU Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana Antananarivo entre 1988 et 1997 qui s’élève à 1245 décès maternels pour 100 000 NV [28] et à celui de Ratovonirina en 2012 qui est de 500 décès maternels sur 100 000 NV au sein du même établissement [29]. Andrianampy a trouvé 956 décès maternels pour 100 000 NV au CHU Fianarantsoa [30]. Notre chiffre est largement supérieur à celui d’Alkhanssae à Marrakech en 2015 qui est de 165 décès maternels pour 100 000 NV [31]. Selon l’OMS, le ratio de mortalité maternelle diffère d’un pays à l’autre et à l’intérieur d’un même pays, entre les populations à faible revenu et à revenu élevé, entre les populations rurales et urbaines [2].

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. RAPPELS
I.1. Définition de quelques concepts
I.2. Les stratégies mondiales sur la santé de la femme de 2016 à 2030
I.3. Les causes de la mortalité maternelle
I.3.1. Les hémorragies obstétricales
I.3.2. Les dystocies
I.3.3. Les infections
I.3.4. L’hypertension artérielle et ses complications
I.3.5. Les complications thromboemboliques
I.4. Les rôles de la consultation prénatale dans la lutte contre la mortalité maternelle
I.4.1. La surveillance de la grossesse normale
I.4.2. La surveillance de la grossesse pathologique
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
II.1. METHODES
II.1.1. Les caractéristiques du site d’étude
II.1.2. Le type d’étude
II.1.3. La période et durée d’étude
II.1.4. La population d’étude
II.1.5. Le mode d’échantillonnage
II.1.6. La taille de l’échantillon
II.1.7. Les variables étudiées
II.1.8. Le mode de collecte de données
II.1.9. La saisie et l’analyse des données
II.1.10. La considération éthique et déontologique
II.1.11. Les limites de l’étude
II.2. RESULTATS
II.2.1. Les caractéristiques de décès maternels
II.2.1.1. Le ratio de mortalité maternelle
II.2.1.2. Les causes de décès maternels
II.2.1.3. Les causes de décès maternels selon le profil sociodémographique
II.2.1.4. Les causes de décès maternels selon la parité
II.2.1.5. Les causes de décès maternels selon le nombre de consultation prénatale
II.2.1.6. Les causes de décès maternels selon le mode d’admission
II.2.1.7. Les causes de décès maternels selon les signes cliniques à l’entrée
II.2.1.8. Les causes de décès maternels selon le mode d’accouchement
II.2.1.9. Les causes de décès maternels selon le séjour d’hospitalisation
II.2.1.10. Les causes de décès maternels selon les pathologies au cours de la grossesse
II.2.2. Les facteurs associés à la mortalité maternelle
II.2.2.1. Selon le profil sociodémographique
II.2.2.2. Selon la parité
II.2.2.3. Selon le nombre de consultation prénatale
II.2.2.4. Selon le mode d’admission
II.2.2.5. Selon le mode d’accouchement
II.2.2.6. Selon les pathologies au cours de la grossesse
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
III.1. Selon le ratio de mortalité maternelle
III.2. Selon les causes de la mortalité maternelle
III.2.1. Les complications hémorragiques
III.2.2. Les complications infectieuses
III.2.3. L’éclampsie
III.2.4. Les complications thromboemboliques
III.3. Selon le profil sociodémographique
III.3.1. L’âge
III.3.2. La situation matrimoniale
III.3.3. Le lieu de résidence par rapport au centre
III.3.4. L’emploi
III.4. Selon la parité
III.5. Selon le nombre de consultation prénatale
III.6. Selon le mode d’admission
III.7. Selon les signes cliniques à l’entrée
III.8. Selon le mode d’accouchement
III.9. Selon le séjour à l’hôpital
III.10. Selon les pathologies au cours de la grossesse
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE

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