Mortalité en phase chronique et des séquelles dans la toxidermie

Thèse pour l’obtention du diplôme d’état de docteur en médecine

LES TOXIDERMIES 

Les toxidermies sont décrites comme les effets indésirables à expression cutanée des médicaments pris par voie systémique ou cutanée. Elle représente un problème de santé publique de par la fréquence et la sévérité potentielle de l’iatrogénie médicamenteuse. Plus de 90 % des cas de toxidermies sont bénignes pourtant les formes graves peuvent mettre en jeu le pronostic vital.
La majorité des réactions idiosyncrasiques aigues sont dose non dépendant, donc imprévisibles. Il existe néanmoins des effets indésirables cutanés liés à la dose. Parmi ces formes graves, il faut noter l’anaphylaxie, la Pustulose Exanthématique Aiguë Généralisée (PEAG), le syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms – DRESS) et, surtout, les syndromes de Stevens- Johnson et de Lyell (Nécrolyse Epidermique Toxique – NET).
Ces formes graves sont rares d’environ 1 cas pour 10 000 à 1 cas pour 1 000 000, tellement rares pour qu’elles puissent être détectées au cours des essais avant l’autorisation de la mise sur le marché [4]. Les instances de Pharmacovigilance devront être notifiées afin qu’une évaluation du rapport bénéficesrisques puisse être faite.
Au cours de ces toxidermies, en particulier les formes graves, des lymphocytes T spécifiques d’antigènes sont souvent impliqués et ils peuvent être observés au cours des biopsies en fonction de la présentation clinique et de la sévérité. Au cours des formes les plus sévères, ces lymphocytes cités plus haut vont produire des molécules cytotoxiques comme le granzyme B ou le granulysine à l’origine de la nécrolyse

Formes cliniques

Avec une grande majorité de toxidermie bénigne, au moins 90 %, les formes graves semblent être rares, mais pourtant non négligeable avec une tendance à l’augmentation de leur fréquence. Ainsi, en mettant en exergue les différents signes de gravité, on retiendra : extension de l’érythème, infiltration des lésions, œdème du visage, fièvre > 38,5°C, polyadénopathies, douleurs cutanéo-muqueuses intenses, érosions des muqueuses, signe de Nikolsky, purpura ou nécrose [7].
De là découle l’intérêt de pouvoir identifier les différents tableaux qui peuvent se présenter aux médecins. Classification :

Toxidermies bénignes :

L’exanthème maculo-papuleux constitue la majorité des toxidermies bénigne. Physiopathologiquement, les cas d’exanthème maculo-papuleux retrouvés avec une origine médicamenteuse s’expliquent par une hypersensibilité cellulaire T polyclonale Il apparaît 7-21 jours après la première prise de médicament si le patient n’y a pas encore été exposé, sinon ce délai est raccourci à 24-48h si le patient y a déjà été en contact auparavant [11].
Cliniquement, l’éruption se caractérise par un polymorphisme des lésions associant la présence de macules isolées (morbiliformes), des nappes scarlatiniformes, des papules ou plaques œdémateuses atteignant initialement le tronc et les racines des membres, mais pouvant s’étendre en quelques jours. À ces signes, on peut noter la présence possible de purpura pétéchial sur les jambes, prurit fréquent, de fièvre modérée et surtout l’absence d’énanthème [7].
Dans le souci d’éliminer le diagnostic différentiel, le principal diagnostic différentiel est l’exanthème infectieux, surtout d’origine virale (infection virale par le VIH chez l’adulte jeune ou la mononucléose infectieuse). Il faut noter cependant que l’infection et la fièvre sont souvent des cofacteurs nécessaires au développement d’un exanthème médicamenteux [11,12]. Pour appuyer ce diagnostic différentiel, on trouvera une notion de contage, un syndrome infectieux, parfois un énanthème et un monomorphisme de l’exanthème [7].
Dans l’exanthème maculo-papuleux, les médicaments souvent incriminés sont les antibiotiques, sulfamides, sels d’or, anticomitiaux, et antituberculeux [7].

Toxidermies urticariformes

Les urticaires sont les 2èmes cas les plus notifiés après l’exanthème maculo-papuleux avec 20 à 30 % de notifications .D’un point de vue physiopathologique, ils peuvent être dus à une hypersensibilité immédiate médiée par des immunoglobulines E (IgE) spécifiques anti-médicaments Cliniquement, ils se traduisent par des papules érythémateuses œdémateuses mobiles et fugaces. Leur délai d’appariation est assez variable allant de quelques minutes à quelques heures après l’administration du médicament causal jusqu’à 7 jours.

Toxidermies graves

L’anaphylaxie se définit comme une réaction d’hypersensibilité immédiate sévère avec retentissement sur au moins deux organes et la possibilité de mettre en jeu le pronostic vital. D’apparition rapide, ils surviennent quelques minutes après l’exposition à l’allergène causal. Il est alors nécessaire de poser un diagnostic le plus tôt possible et d’en faire suivre une prise en charge adaptée.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. La toxidermie 3
1.1. Rappel
1.2. Formes cliniques
1.3. Critères d’imputabilité médicamenteuse
1.4. Médicaments incriminés
1.5. Conduite à tenir lors de la survenue d’une toxidermie
1.6. Score prédictifs de mortalité
1.7. Mortalité en phase chronique et des séquelles dans la toxidermie
2. Généralités sur l’informatique et Internet
2.1. Définition et Historique
2.2. Les bases de données et les systèmes de gestion de base de données
2.3. Les avancées technologiques dans la communication
3. La télémédecine 
3.1. Définition
3.2. Historique
3.3. Déontologie et législation de la télémédecine
3.4. Domaines d’activité
3.5. Enjeu social et médical
4. Le contexte socio-économique, géographique, démographique et culturel
4.1. Rappel démographique et géographique
4.2. Niveau de vie
5. La pratique de la dermatologie
5.1. Le besoin en dermatologues
5.2. Problème d’errance médicale
5.3. Les besoins des patients
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. Méthode
1. Résumé de situation et contexte
2. Description de l’étude
2.1. Population d’étude
2.2. Critères de sélection des patients
3. Dossier médical
3.1. Eléments du dossier
3.2. Intérêts et limites du POMR
3.3. Autres modèles
3.4. Impact du dossier médical sur la qualité des soins
4. Choix des paramètres à évaluer dans l’étude
5. Description et présentation de gestionnaire médical
6. Création du logiciel
7. Présentation du logiciel
7.1. La page d’accueil
7.2. Création de compte
7.3. La page du médecin
8. Méthodologie de prise de photos
8.1. L’éthique
8.2. Le matériel
8.3. L’acquisition photographique
9. Choix des méthodes d’évaluation médico-économique
10. Méthode d’exploitation des données
II. Résultats
1. La répartition selon l’âge
2. La répartition selon le genre
3. La situation socio-économique et géographique
4. L’évaluation des pathologies sous-jacentes et des facteurs favorisants
5. L’étude des médicaments les plus souvent incriminés associée à leur délai d’apparition en moyenne et leur présentation séméiologique
6. Evaluation socio-économique à travers les diagnostics les plus évoqués et les traitements en rapport
7. Evaluation socio-économique à travers les diagnostics les plus évoqués et les examens  complémentaires correspondants nécessaires
8. Evaluation des signes de gravité
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
1. Discussion
1.1. Toxidermie face à la situation socio-économique et géographique : problèmes et solutions
1.2. Analyse des pathologies sous-jacentes et médicaments : corrélations
1.3. Evaluation coût-bénéfice et coût-utilité/efficacité
2. Commentaires 
2.1. Résultats attendus et place du logiciel
2.2. Limites
2.3. Perspectives
CONCLUSION
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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