Soutenance mémoire
MORTALITE APRES UNE HEMORRAGIE INTRACEREBRALE
Mortalité à court terme
En 2019, les HIC restent le type d’AVC la plus grave : le taux de mortalité à 30 jours est à 40% (13 – 61%), avec des variations en fonction des études et une globale stabilité sur les 30 dernières années (de 1980 à 2008) . Plus récemment, les résultats d’une étude de population aux États-Unis avaient aussi démontré la stabilité du taux de mortalité pendant les 10 dernières années, sans néanmoins analyser spécifiquement les données sur la mortalité très précoce. Une analyse des données du registre de population de Dijon, a permis d’analyser séparément la variation de la mortalité très précoce (< 48h), liée à l’HIC, et de la mortalité à 30 jours, plutôt secondaire aux complications de phase aiguë. Pendant la période étudiée (entre 1985 et 2011), les auteurs ont démontré une diminution de la mortalité à 30 jours de l’HIC et une stabilité de la mortalité très précoce, cette dernière responsable de 38-51% de la mortalité globale des HIC8 . Ces données illustrent l’impact des Unités de Soins Intensifs NeuroVasculaires sur le pronostic vital entre 48h et 30 jours, grâce à la prévention des complications de phase aiguë, et soulignent le besoin de développer des nouvelles thérapeutiques de phase aiguë. Plusieurs prédicteurs cliniques et radiologiques de mortalité précoce ont été identifiés et validés. Sur le versant clinique, les prédicteurs de mortalité incluent l’âge, l’état fonctionnel avant l’AVC, le Glasgow Coma Scale (GCS) initial, la pression artérielle systolique, la présence d’une coagulopathie, les limitations thérapeutiques précoces. L’âge est à la fois un facteur de risque d’HIC (le risque relatif d’HIC augmente de 1.97 tous les 10 ans) et un facteur de mauvais pronostic, néanmoins, son poids spécifique comme déterminant du pronostic est difficile à définir à cause de son association avec d’autres comorbidités, et notamment à l’hypertension. L’état fonctionnel préalable a un impact sur le pronostic qui est à la fois direct et indirect, par le biais des limitations thérapeutiques : celles-ci induisent des prises en charge responsables elles-mêmes de prophéties auto-réalisatrices et sont des prédicteurs indépendants de mortalité. L’échelle de GCS a été largement démontrée comme prédicteur de mortalité précoce car l’altération de la vigilance traduit souvent une augmentation de la pression intracrânienne. Environ 20% des patients présentent une aggravation neurologique initiale, définie par la perte de 2 points sur le GCS entre l’examen clinique initiale et l’arrivée du patient aux urgences et cela est un prédicteur indépendant de la mortalité précoce. La pression artérielle représente une variable particulièrement importante dans le cadre des HIC. En effet, la pression artérielle systolique élevée en phase aiguë, favorise l’expansion du volume de l’hémorragie qui survient après le saignement. La présence d’une coagulopathie est également un déterminant crucial de l’expansion du volume de l’HIC. La prise d’un traitement antithrombotique au préalable de la survenue d’une HIC a été indiquée par plusieurs études comme un facteur de mauvais pronostic. La proportion de ces patients victime d’une HIC sous traitement antithrombotiques, en particulier sous anticoagulants, a augmenté dans les dernières années, à cause du vieillissement de la population, et donc de la présence de comorbidités comme la fibrillation auriculaire. Dans le contexte des patients sous anticoagulants (environ 20-30 % des patients), la mortalité est plus élevée en raison d’une expansion du volume plus importante et plus durable, sans différence entre les anti-vitamines K et les anticoagulants oraux directs. Ces deux derniers prédicteurs cliniques sont en lien direct et indirect avec le plus important des prédicteurs radiologiques de mortalité : le volume de l’HIC. En effet, le risque estimé de mort ou handicap augmente de 5% pour chaque millimètre d’expansion du volume en phase aiguë. Approximativement un tiers des patients présentent une expansion significative de l’hémorragie dans les 24 heures suivant le début des symptômes ce qui peut en partie expliquer la détérioration neurologique précoce . Une revue systématique et méta-analyse de la littérature a récemment montré que la probabilité d’expansion du saignement augmente de façon non linéaire en fonction du volume initiale de l’hémorragie, de la prise d’antithrombotiques et de la fenêtre thérapeutique du début des symptômes à l’imagerie. Plusieurs marqueurs d’imagerie ont été associés à l’expansion du volume, par exemple le scanner avec injection du produit de contraste iodé permet de visualiser en phase aiguë l’extravasation de produit de contraste au sein de l’HIC, également appelé « spot sign». Néanmoins, des études récentes sur le « spot sign » ont mis en évidence que la sensibilité et la spécificité pour la prédiction de l’expansion du volume étaient plus basses qu’attendu. Plusieurs définitions du « spot sign » semblent associées à une performance diagnostique variable et dépendante des protocoles d’acquisition de l’angioscanner cérébral. Une synthèse des prédicteurs cliniques et radiologiques plus largement utilisées est le « intracerebral hemorrhage score » ou « ICH score », qui est le plus largement utilisé pour évaluer le risque de décès dans le mois suivant la survenue de l’HIC.
Mortalité à long terme
A l’heure actuelle, il existe peu de données sur la mortalité à long terme survenant au décours d’une HIC. Il s’agit souvent d’études rétrospectives et limitées par de petits effectifs. Une étude observationnelle longitudinale récente réalisée sur 22929 patients recrutés dans le registre nationale de population suédoise (Riksstroke) a montré que la mortalité au long cours est superposable pour les AVC ischémiques et hémorragiques, alors que la mortalité à court terme est plus élevée chez les patients ayant souffert d’une HIC. En particulier, le taux de survie des HIC était de 58.1% à 12 mois, et de 37.8% à 5 ans. Une méta-analyse de 122 études de cohortes longitudinales sur le pronostic au long cours des HIC, retrouvait un taux de survie à 1 an de 46% et de 29.2% à 5 ans. Le taux de mortalité à long terme chez les patients survivants 1 an après une HIC reste plus élevé par rapport à la population générale. Les facteurs prédictifs les plus fréquemment étudiés sont ceux du score pronostique d’HIC de Hemphill, tels que l’âge, un score de Glasgow bas à l’admission, un volume important de l’HIC à l’admission, et la localisation profonde ou infratentorielle de l’HIC. Néanmoins, ces prédicteurs de décès à court terme ont probablement moins d’impact sur le long terme. En effet, les facteurs de risque vasculaires des HIC, prédisposent à d’autres maladies vasculaires chroniques. En particulier, l’âge, le diabète et les traitements anticoagulants à l’admission ont été identifiés comme les facteurs prédicteurs de mortalité au long cours chez les survivants à 1 an après une HIC, et la consommation excessive d’alcool est également prédictive de mortalité à long terme (2 ans après l’HIC), surtout chez les patients jeunes (< 60 ans) et avec une localisation profonde des HIC .
La pathologie vasculaire représente une cause importante de mortalité à long terme : ces données soutiennent l’hypothèse que les HIC entrent dans le cadre plus large de maladie vasculaire « systémique » et en représentent l’une des expressions les plus sévères. Cette association de comorbidités, dans une population de sujet âgés, est probablement responsable d’une augmentation ultérieure de mortalité. Le handicap fonctionnel sévère et la démence représentent d’autres facteurs influençant la surmortalité longtemps après l’HIC, probablement à cause des complications secondaires à l’immobilisation et aux conséquences du déclin cognitif .
PRONOSTIC FONCTIONNEL
La définition du pronostic fonctionnel dans le cadre des HIC est difficile. Il s’agit d’une pathologie grave où le pronostic fonctionnel a été historiquement, dans la plupart des articles, évalué avec l’échelle de Rankin modifiée (mRS) et l’échelle de Barthel . Un mRS entre 0 et 2 définit l’indépendance fonctionnelle, mais l’analyse des résultats portant sur le pronostic fonctionnel est souvent complexe. Dans une méta-analyse menée par le groupe d’Edinburgh, Poon et al. retrouvaient que 33-42% des patients étaient autonomes (soit 54 à 84% des survivants) à 6 mois et que 17–25% (soit 54 57% des survivants) l’étaient 1 an après l’HIC. L’hétérogénéité des méthodologies et la variabilité du délai d’évaluation des 4 études de populations sur lesquelles la méta-analyse avait été réalisée, rendent ces données fragiles . Une étude du « South London Stroke Register » a analysé le pronostic fonctionnel des patients suivi pendant 10 ans et recrutés entre 1995 et 2011 : un bon pronostic fonctionnel, défini avec un score de Barthel ≥ à 15, était retrouvé chez 25% des patients survivants à 7 jours, chez 65% de survivants à 3 mois et chez environ 70% après . Le pronostic fonctionnel des HIC est globalement plus sombre que celui des AVC ischémiques . Le score FUNC a été créé pour prédire la probabilité de bon pronostic fonctionnel après une HIC : ce score a l’avantage d’être disponible dès l’admission du patient, et il prend en compte la présence d’un déclin cognitif préalable à l’HIC, l’âge, le GCS à l’admission, le volume de la HIC et la localisation. Parmi les déterminants du pronostic en phase aiguë, la prise en charge de ces patients en Unités de Soins Intensif est un facteur prédictif majeur de bon pronostic fonctionnel pour les patients présentant une HIC, qui semblent en bénéficier autant que les patients ayant un AVC ischémique cérébral. Sur le plan épidémiologique, le taux de handicap fonctionnel est probablement sous-estimé car les patients dépendants sont plus souvent perdus de vue dans les études et, de plus, le handicap fonctionnel est un prédicteur indépendant de mortalité au long cours . Une étude récente de population française a démontré que, pendant les dernières 27 années, la réduction de mortalité en phase aiguë des HIC, se traduit par une augmentation du handicap fonctionnel à la marche et par une diminution de la capacité des patients à rentrer à leur domicile après l’AVC, ce qui a un impact majeur en matière d’organisation du système des soins . Par ailleurs, d’autres conditions cliniques secondaires aux HIC peuvent sévèrement impacter le pronostic fonctionnel à long terme : c’est le cas de la dépression et des troubles cognitifs .
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Table des matières
1. INTRODUCTION GENERALE
1.1 MORTALITE APRES UNE HEMORRAGIE INTRACEREBRALE
1.1.1 Mortalité à court terme
1.1.2 Mortalité à long terme
1.2 PRONOSTIC FONCTIONNEL
1.3 RECIDIVES VASCULAIRES
2. OBJECTIFS DE LA THESE
3. METHODOLOGIE GENERALE DE LA COHORTE PITCH
3.1 RECRUTEMENT DE LA POPULATION
3.2 FACTEURS DE RISQUE, ANTECEDENTS ET CARACTERISTIQUES DEMOGRAPHIQUES
3.3 EVALUATION CLINICO-BIOLOGIQUE A L’ADMISSION ET A LA SORTIE
3.4 DONNEES NEURORADIOLOGIQUES
3.5 SUIVI DES PATIENTS
3.6 ETHIQUE
4. RECIDIVES VASCULAIRES APRES UNE HEMORRAGIE INTRACEREBRALE
4.1 INTRODUCTION
4.1.1 Évènements vasculaires ischémiques et hémorragiques cérébraux
4.1.2 Influence des antithrombotiques sur le risque de récidives vasculaires cérébrales
4.1.3 Évènements vasculaires extra-cérébraux
4.2 OBJECTIFS DE L’ETUDE
4.3 PATIENTS ET METHODE
4.3.1 Critères d’inclusion et d’exclusion
4.3.2 Évaluation clinico-biologique initiale
4.3.3 Évaluation radiologique
4.3.4 Suivi clinique
4.3.5 Définition des évènements vasculaires
4.3.6 Analyses statistiques
4.4 RESULTATS
4.4.1 Population d’étude
4.4.2 Incidence cumulée des évènements vasculaires et traitements au cours du suivi
4.4.3 Incidence cumulée des évènements vasculaires cérébraux
4.4.4 Incidence cumulée des évènements vasculaires cérébraux en fonction de la localisation
4.4.5 Incidence cumulée des évènements extra-cérébraux
4.4.6 Incidence cumulée des évènements ischémiques majeurs
4.4.7 Incidence cumulée des évènements hémorragiques majeurs
4.4.8 Impact sur le pronostic
4.4.9 Impact de la localisation de l’hémorragie
4.4.10 Facteurs prédictifs des évènements vasculaires
4.5 DISCUSSION
4.6 CONCLUSIONS DE L’ETUDE
4.7 ARTICLE ORIGINAL : ANNEXE 1
4.8 CORRESPONDANCE : ANNEXE 2
5. MARQUEURS D’IMAGERIE DES RECIDIVES VASCULAIRES CEREBRALES
5.1 LA SIDEROSE SUPERFICIELLE CORTICALE ET LE RISQUE D’HEMORRAGIE INTRACEREBRALE
5.1.1. Introduction générale
5.1.2. Objectif de l’étude
5.1.3 Patients, critères d’inclusion et d’exclusion
5.1.4 Données clinico-biologiques à l’admission
5.1.5 Évaluation radiologique
5.1.6 Suivi clinique
5.1.7 Analyses statistiques
5.1.8 Résultats
5.1.9 Discussion
5.1.10 Conclusions de l’étude
5.1.11 Publication originale : Annexe 3
5.2 MICROHEMORRAGIES ET RISQUE DE RECIDIVE VASCULAIRE CEREBRALE
5.2.1 Que représentent les microhémorragies cérébrales ?
5.2.1.1 Potentiels mécanismes physiopathologiques des microhémorragies cérébrales
5.2.2 Microhémorragies et risque de récidive hémorragique cérébrales : une méta-analyse de la littérature
5.2.2.1 Objectifs de l’étude
5.2.2.2 Méthodes et analyses statistiques
5.2.2.3 Résultats
5.2.2.4 Discussion
5.2.2.5 Conclusions de l’étude
5.2.3 Publications originales : Annexe 4 et 5
6. CONCLUSIONS GENERALES ET PERSPECTIVES
6.1 VALIDATION DES CRITERES D’EDINBURGH D’ANGIOPATHIE AMYLOÏDE CEREBRALE AU SEIN DE LA COHORTE PITCH
6.2 ETUDE CLINIQUE RANDOMISEE A3ICH
6.3 CONSORTIUM INTERNATIONAL COCROACH
7. REFERENCES
8. ANNEXES
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