Soutenance mémoire
L’hémorragie du post partum (HPP) se définit par une perte sanguine de plus de 500 millilitres pour un accouchement par les voies naturelles et supérieure à 1 litrepour un accouchement par césarienne, survenue dans les 24 heures qui suivent la naissance. L’HPP est une urgence réelle qui doit être prise en charge de façon rapide pour éviter les situations catastrophiques et les décès et elle reste la principale cause de mortalité maternelle dans de nombreux pays incluant des régions développées telles que les Etats-Unis et la France [1]. La mortalité maternelle touche particulièrement les pays en développement (PED) et représente un problème majeur en santé publique. Son impact socioéconomique est très important du fait qu’elle entraîne des pertes en ressources humaines à un âge de procréer mais également des problèmes sociaux liés à l’augmentation du nombre des orphelins. Les objectifs de développement pour le Millénaire visent à réduire de 75% la mortalité maternelle d’ici à l’an 2015 [2]. A Madagascar, malgré les efforts déployés par le Ministère de la santé et du Planning familial dans le cadre de la réduction de la mortalité maternelle et néonatale, le Taux de Mortalité Maternelle (TMM) reste très élevé de 469 pour 100.000 naissances vivantes (NV) selon l’enquête démographique de la santé (EDSIII) [2] [6].L’HPP est la première cause de décès maternels. Ce qui nous a emmené à effectuer une étude sur la mortalité maternelle par HPP au Service de Gynécologie Obstétrique de Befelatanana durant une période de deux ans à propos de 34 cas.
VASCULARISATION DE L’UTERUS
ARTERES
L’utérus est vascularisé par trois artères : l’artère utérine assurant l’apport vasculaire essentiel de l’utérus, l’artère ovarienne et l’artère du ligament large.
Artère utérine
L’artère utérine est une branche la plus volumineuse de l’artère hypogastrique. De son tronc antérieur, elle vascularise non seulement l’utérus mais aussi une partie des annexes et de la vessie. Son calibre est d’environ 3mm et sa longueur de 15cm. Elle est très sinueuse. Elle descend verticalement le long de la paroi pelvienne latérale en bas, en avant et en dedans sur une longueur de 5 à 6cm à peu prés jusqu’au niveau de l’épine sciatique constituant le segment retro-ligamentaire. Dans cette portion, elle est située en arrière et en dehors de l’uretère puis elle change de direction et pénètre dans la base du ligament large pour se diriger transversalement vers la partie sus-vaginale du col utérin. C’est le segment sous-ligamentaire (3cm). Au voisinage du col utérin, elle se coude en arrière et en dedans décrivant une crosse à concavité postéro-inférieure. Elle reprend enfin une direction ascendante le long du bord latéral de l’utérus jusqu’au fond en présentant des flexuosités accentuées chez la multipare constituant le segment intra-ligamentaire (4cm). Dans la portion pariétale, l’utérine ne donne aucune branche collatérale. Dans la portion sous-ligamentaire, elle fournit des rameaux du ligament large : l’artère uréterique inférieure et les artères cervico-vaginales au nombre de cinq à six. Dans sa portion intra-ligamentaire, elle donne des rameaux pour le ligament large, des rameaux longs pour la partie supérieure du col, des rameaux utérins et un rameau artériel grêle pour le ligament rond. L’artère utérine se termine à 15 mm au dessous de l’émergence de la trompe en se divisant en deux branches : la branche interne ou utérine et la branche externe ou annexielle.
Artère ovarique
Elle naît de l’aorte abdominale au niveau de L2. Son trajet est oblique en bas et latéralement puis elle croise successivement l’uretère au niveau L3-L4 et les vaisseaux iliaques externe.
Elle se dirige ensuite obliquement en bas et vers la ligne médiane pour cheminer avec le ligament lombo-ovarien. Elle se termine à l’extrémité supéro latérale de l’ovaire en donnant des rameaux ovariques et le rameau tubaire latéral.
Artère du ligament rond
Elle naît de l’artère épigastrique inférieure au niveau de sa crosse puis elle se divise en deux : l’un vers la grande lèvre et l’autre vers la corne utérine.
MORTALITE MATERNELLE
Mort maternelle selon la Classification internationale des maladies (CIM)
La mort maternelle est « Le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison quelle qu’en soit la durée ou la localisation pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivés mais ni accidentelle ni fortuite » [4] [5]. Le calcul des indicateurs (essentiellement taux, proportions, ou ratios) peut varier d’une estimation à l’autre selon que l’on mettra au dénominateur : les naissances vivantes de la même année , qui donnent le taux de mortalité maternelle observés en une année selon la définition officiellement recommandée par l’OMS pour les comparaisons internationales ou des femmes en âge de procréer, tendance apparue récemment mais peu compatible avec l’hétérogénéité en termes de fécondité et de structure d’âges, des populations féminines à travers le monde [6].
Sources des données
Il existe trois grandes catégories de sources de données qui sont, en allant du plus restreint au plus général : les données issues de services de santé, les mesures en population, les estimations indirectes à partir de modèles statistiques. Aux sources des données viennent se conjuguer les modalités d’établissement des causes maternelles, c’est-à-dire en principe les causes liées à la grossesse, l’accouchement ou les suites de couches [4].
Données hospitalières
Historiquement il s’agit des premières mesures de la mortalité maternelle. Car il est simple de comptabiliser tous les accouchements et tous les décès qui se produisent dans un service. Ces données ont une portée locale, même si cette procédure est étendue à un ensemble d’établissements ou de maternités et couvre une zone géographique déterminée [4] [7].
Données recueillies en population
Elles proviennent principalement de deux sources : soit d’enquêtes transversales du type des enquêtes démographiques et de santé (EDS) répétées à intervalle plus ou moins régulier, soit d’enquêtes prospectives du type de l’enquête Mortalité maternelle en Afrique (MOMA). Les enquêtes EDS sont réalisées dans les pays peu développés sur un échantillon représentatif de la population à l’échelle nationale ; elles sont ponctuelles et apportent des informations précieuses sur les fréquences globales de la mortalité des adultes [4]. Une autre méthode réalisable consiste à suivre la population d’intérêt pendant une certaine période et à y relever tous les événements démographiques qui surviennent pendant ce laps de temps [4] [8].
Estimations indirectes
Elles se situent à l’opposé des données hospitalières. Il s’agit d’une tentative globale et mondiale pour donner une estimation nationale comparable à celles d’autres états. Ces données résultent de calculs qui font appel à des modèles de survie et tablent en même temps sur des hypothèses de fécondité et de répartition des décès par cause chez les femmes en âge de procréer [9].
Causes de décès maternels
Les morts maternelles se répartissent en deux groupes :
– Décès par cause obstétricale directe : ce sont ceux qui résultent de complications obstétricales (grossesse, travail et suites de couches), d’interventions, d’omissions, d’un traitement incorrect ou d’un enchaînement d’événements résultant de l’un quelconque des facteurs ci-dessus ;
– Décès par cause obstétricale indirecte : ce sont ceux qui résultent d’une maladie préexistante ou d’une affection apparue au cours de la grossesse sans qu’elle soit due à des causes obstétricales directes, mais qui a été aggravée par les effets physiologiques de la grossesse » selon la CIM-10 [4] [5].
EMORRAGIE DU POST PARTUM
Généralités sur l’HPP
L’HPP est l’une des toutes premières causes de mortalité et de morbidité maternelles en France dans 10 à 20% des cas et dans les PED [2]. Quatre grandes causes peuvent être individualisées, parfois associées et compliquées par une coagulopathie : les anomalies de rétraction de l’utérus, les anomalies placentaires (localisation ou rétention), les lésions de la filière génitale et enfin les hémorragies survenant dans le cadre des césariennes. Le rétablissement et le maintien de la volémie associés à une bonne oxygénation représentent une priorité absolue. La rapidité d’exécution des gestes obstétricaux est l’un des facteurs pronostiques les plus importants. Si l’hémorragie persiste malgré le geste obstétrical, ou paraît diffuse, il faut suspecter un trouble de l’hémostase. À l’exception des trois causes particulières que sont le placenta accreta, la rupture utérine et l’inversion utérine, l’emploi des utérotoniques est systématique, même si l’atonie utérine n’est pas la cause principale de l’hémorragie. Une antibiothérapie à large spectre est d’emblée administrée en raison de l’intrication des pathologies hémorragiques et infectieuses. La prévention est fondamentale et passe avant tout par l’individualisation de situations à risque et la mise en place d’une surveillance adaptée et rapprochée permettant un diagnostic et une prise en charge rapide. L’échec des manoeuvres obstétricales habituelles et d’un traitement médical bien conduit justifie une intervention vasculaire d’hémostase : ligature des artères utérines ou embolisation par voie endovasculaire.
Méthodes thérapeutiques invasives
Embolisation
L’embolisation des artères utérines ou d’une de ses branches représente une alternative à la chirurgie dans le traitement des hémorragies obstétricales sévères. Cette technique introduite en obstétrique au début des années 80 a pour but de réduire de façon transitoire la pression de perfusion pour que les mécanismes physiologiques de l’hémostase et de la coagulation prennent le relais et stoppent le saignement. Les emboles utilisés sont le plus souvent résorbables. Cette procédure se fait en trois temps. Le premier temps qui est l’artériographie permet de visualiser le saignement sous la forme d’une extravasation ou d’une flaque de produit de contraste. Le site de saignement peut ne pas être visualisé en cas de saignement intermittent, de débit trop faible (< 0,5 ml/min) ou de spasme favorisé par l’administration de prostaglandines [11]. Elle peut montrer la lésion causale sous la forme d’une lésion spécifique : anévrisme ou fistule, hyperhémie focalisée, plaie vasculaire. Le deuxième temps est celui de l’embolisation elle-même. Celle-ci se fait à l’aide de particules spongieuses (gelfoam, spongel) qui sont résorbables en 10 à 30 jours. Le troisième temps est celui de l’angiographie de contrôle qui vérifie l’efficacité du traitement.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I – VASCULARISATION DE L’UTERUS
II- MORTALITE MATERNELLE
2-1 Mort maternelle selon la Classification internationale des maladies
2-2 Sources des données
2-3 Causes de décès maternels
III- HEMORRAGIE DU POST PARTUM
3-1 Généralités
3-2 Méthodes invasives
3-2-1 Embolisation
3-2-2 Intervention vasculaire d’hémostase
3-2-3 Hystérectomie d’hémostase
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I-PATIENTES ET METHODES
II- RESULTATS
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I-COMMENTAIRESET DISCUSSIONS
1-1 Epidémiologie
1-1-1 Incidence
1-1-2 Age
1-1-3 Parité
1-1-4 Evacuation sanitaire
1-2 Etiologies
1-2-1 Etiologies de décès
1-2-1-1Causes médicales
1-2-1-2 Causes liées au système de santé
1-2-2 Etiologies de l’HPP
1-3 Etat hémodynamique à l’entrée
1-4 Prise en charge de l’Hémorragie du post partum
1-4-1 Utilisation des uterotoniques
1-4-2 Transfusion sanguine et Réanimation
1-4-3 Chirurgie et autres techniques
1-4-4 Délai de prise en charge
II-SUGGESTIONS
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
