Soutenance mémoire
Dans le monde
Le paludisme par sa fréquence et sa gravité, demeure encore de nos jours l’un des problèmes de santé publique les plus importants des pays du monde tropical(5). Sur une population mondiale d’environ 5,4 milliards, 2,2 milliards d’individus sont exposés à des infections palustres dans 90 pays. L’O.M.S estime à 300-500 millions le nombre annuel de cas de paludisme dans le monde dont plus de 90% en Afrique(6). La mortalité due au paludisme est estimée environ à 2 millions par an (1 décès toutes les 30 secondes) et 90% de ces décès surviennent chez les enfants africains(7,8). Le paludisme demeure une maladie préoccupante dans le monde dans le monde ; plus 41% de la population est exposée au risque de contracter le paludisme et ce chiffre augmente chaque année en raison de la détérioration des systèmes de santé; de la résistance accrue aux traitements et insecticides ;du changement climatique et des guerres.
Agents pathogènes
Les quatre espèces plasmodiales inféodées a l’homme, sont :
– Plasmodium falciparum : Elle est responsable de la fièvre tierce maligne. C’est l’espèce la plus redoutable et la plus intensément répandue. Elle est responsable de la quasi-totalité des décès dus au paludisme. Elle représente 85 à 90% des cas de formule parasitaire au Mali. Elle attaque aussi bien les érythrocytes jeunes que les plus âgés.L’espèce p. falciparum est surtout répandue dans la zone intertropicale où le paludisme sévit de façon endémique à cause de la température et de l’humidité qui entraînent des conditions favorables au développement des moustiques. La schizogonie se passe dans les organes profonds tels que le foie, le cerveau, les reins et le cœur. Cette espèce est la plus dominante en Afrique.
– Plasmodium malariae: Cette espèce représente 10 à 14% des cas, c’est l’agent de fièvre quarte, c’est un parasite qui a surtout des affinités pour les globules rouges âgés. Cette préférence peut avoir des conséquences à type néphrite parfois grave. Ce parasite a une distribution mondiale mais très inégale, il est essentiellement présent en Afrique et en Asie. Cette espèce n’est pas meurtrière mais peut entraîner des rechutes jusqu’à 20 ans après la primo-infection due à la présence des formes pré-érythrocytairess’exprimantàl’occasiond’une agression,telleune splénectomie.
-Plasmodium ovale:Cette espèce représente 1% des cas, c’est le parasite de préférence des hématies jeunes, responsable de fièvre tierce bénigne. Il est présent sur toutes les régions où P.vivax est absent ou rare. (Afrique noire) Cette espèce ne tue pas mais entraîne des rechutes pendant plusieurs années (2 à 5 ans) après l’inoculation sporozoaire par la présence de formes hypnozoites au niveau hépatique.
-Plasmodium vivax: Sa présence a été confirmée au Nord du Mali dans nos populations leucodermes en 1998 sous forme de foyers autochtones. Cette espèce est aussi responsable de fièvre tierce bénigne. Ses merozoites ont la même préférence que p. ovale c’est-à-dire les globules rouges jeunes. Il faut noter que pour ce parasite la pénétration dans les hématies nécessite la présence de l’antigène DuffyEn effet, ce parasite n’envahit que des individus ayantl’antigène Duffy po sitif (rare dans la race noire). Ce qui explique sa répartitiongéographique actuelle (Asie, A mérique, et exceptionnellement en Afrique Nord). Dans de nombreuses parties du monde cette espèce co-existe avec P.falciparum. Elle est aussi responsable de rechutes 2 à 3 ans après l’infection, liée aussi à des formes dormantes au niveau du foie. (hypnozoites). Le plasmodium est un sporozoaire ayant deux types de multiplication :
– Une multiplication sexuée (sporogonique) chez le moustique,
– Une multiplication asexuée (schizongonique) chez l’homme.
Phase asexuée chez l’homme
Après inoculation du sporozoite par le moustique lors d’un repas sanguin, la multiplication asexuéecommence par la multiplcation des merozoites qui se divisent pour donner des schizontes dans le foie(hépatocytes) : c’est le stade exoérythrocytaire. Cette phase est asymptomatique et correspond à la période d’incubation(8-12 jours). Après le foie, le cycle continue dans le sang, par la libération des merozoites après l’éclatement des schizontes hépatiques. Les merozoites venant du foie, attaquent les globules rouges en devenant des trophozoites qui utilisent l’hémoglobine pour s’accroître et se multiplier formant ainsi des schizontes. Ces schizontes résultent des divisions nucléaires des trophozoites en formant des corps en rosace qui peuvent contenir 8 à 32 merozoites. Les corpsen rosace, éclatent et libèrent dans le sang de nouveaux merozoites qui sont capables d’envahir d’autres globules rouges ou de se différencier en gamétocytes mâles et femelles. Au moment du repas sanguin, le moustique ingère tous les éléments parasitaires qui sont tous digérés à l’exception des gamétocyt es qui vontcontinuer le reste du cycle chez le moustique vecteur.
Neuropaludisme (Paludisme cérébral, des auteurs anglophones)
La physiopathologie du paludisme grave et compliqué n’est pas complètement élucidée, malgré les récents développements de l’immunologie et de la biologie moléculaire. Cependant les nouveaux apports de l’immunologie et de la biologie moléculaire ont permis des hypothèses explicatives plus plausibles. Il n’existe pas de modèle animal permettant de décrire de façon satisfaisante la physiopathologie du paludisme cérébral humain(16). Les chercheurs pensent que l’aspect pathologique principal est la séquestration des érythrocytes parasités par des schizontes dans les capillaires viscéraux profonds, surtout ceux du cerveau. Ce qui expliquerait l’anoxie cérébrale et l’importance du coma dans les paludismes graves et compliqués. Les hypothèses explicatives actuellement retenues:
Hypothèse de l’envasement (sludging) : Il s’agit d’une diminution, voire une interruption de la microcirculation et une diffusion locale des toxines parasitaires. Le sludging est secondaire à l’adhésion des hématies parasitées par de grands trophozoites matures et par des schizontes dans les capillaires et dans les veinules. Il y a formation de micro-thrombus.
Hypothèse de la perméabilité : Elle est basée sur une augmentation de la perméabilité des capillaires cérébraux d’où diffusion du plasma. Cette diffusion plasmatique entraînerait un œdème cérébral, une hémoconcentration locale et une diminution du flux micro circulatoire. Les facteurs responsables sont les cytokines, telle TNF et l’interleukine 1 alpha. David A W (1993) a montré chez les enfants africains que les concentrations de ces deux cytokines sont proportionnelles au degré de gravité de la maladie(17) d’où l’usage contre versé des corticoïdes dans le traitement du paludisme grave. Certains auteurs proposent le mannitol ou l’urée pour lutter contre cet œdème cérébral. On pensait que l’effet immédiat de plusieurs quinoléines antipaludéennes (chloroquine) était dû à leur action anti-inflammatoire.
Hypothèse mécanique : Elle défend l’obstruction de la micro circulation entraînant une hypoxie locale, une déplétion de substrat et une ischémie. Deux des mécanismes entrent en jeu aboutissant à un encombrement des capillaires par des érythrocytes parasités :
-Diminution de la déformabilité érythrocytaire : Les érythrocytes normaux peuvent subir une grande déformation. En cas de paludisme grave cette propriété est fortement diminuée d’où la rigidité des hématies et la possibilité d’obstruction lors de leur passage dans les capillaires. Cette déformabilité réduite dépend du stade parasitaire.
-La cytoadhérence : Les études anatomo-pathologiques suggèrent une apposition intime des membranes des globules rouges parasités et de l’endothélium(18). Une réaction moléculaire spécifique entraîne une adhérence physique des globules parasités à l’endothélium vasculaire. Mais des globules rouges non infectés peuvent aussi se lier à la surface de ceux qui contiennent des parasites matures par le même mécanisme et former des rosettes. Ces rosettes augmentent l’obstruction de la lumière vasculaire. Les adhésines parasitaires : Des structures sous membranaires des globules rouges opaques aux électrons apparaissent après de nombreuses transformations spécifiques. Ces structures augmentent de taille pour aboutir aux protubérances appelées ‘’KNOBS’’ visibles en microscopie électronique. Pendant longtemps, on pensait que seules les souches porteuses de cette protubérance étaient capables de cytoadhérence. Mais des études ont montré que même les souches dépourvues de ‘’KNOBS’’ avaient cette propriété d’adhésion.
Hypothèse immunologique : Bien qu’importants dans les ataxies cérébelleuses tardives, dans les atteintes viscérales telle que la néphropathie de l’infection par le P. malariae et le syndrome de splénomégalie tropicale, les mécanismes ne semblent pas jouer d’importants rôles dans la pathogénie du paludisme cérébral aigu.
Hypothèse des cytokines : Le paludisme sévère est une maladie à la fois vasculaire (microcirculation) et métabolique :
-vasculaire du fait de la cytoadhérence. Les cytokines comme la TNF contribuent dans l’expression des récepteurs endothéliaux de surface en augmentant la cytoadhérence et l’obstruction vasculaire.
-métabolique du fait de la consommation du glucose et la production de l’acide lactique par le parasite en plus de l’effet de l’hypoglycémie due au TNF (souvent par IL-1) et le traitement à base de la quinine. Ceux-ci entraînent un excès d’acide lactique d’où l’élévation d’acide dans les tissus.
Anémie palustre sévère
L’anémie résulte de la lyse aiguë des globules rouges par les schizontes et l’effet chronique de la TNF. Des études récentes ont montré que la rupture des schizontes expose le GPI (glycosylphosphatidylinositol) du parasite à la surface du globule rouge, ce qui entraînerait la libération du TNF. Par conséquent ceci explique pourquoi le cycle asexué érythrocytaire stimule l’expression du TNF en absence de l’endotoxine gram-négative habituellement associée à la libération de celle ci par les macrophages. Les chances de survies des érythrocytes non parasités sont réduites pendant au moins une semaine après l’élimination totale des parasites (19). De nombreux globules rouges sains porteurs des antigènes solubles circulants dans le plasma sont phagocytés par les macrophages. Des études Thaïlandaises montrent qu’il y avait une séquestration du fer, une érythrophagocytose et une dysérythropoïese pendant la phase aigue du paludisme à P. falciparum pendant au moins trois semaines après la disparition des parasites(20). Outres ces mécanismes, des phénomènes d’autoimmunité joueraient un rôle important dans la genèse de l’anémie du paludisme(21).
Le neuropaludisme
a) Mode de début : La survenue est brutale. Parfois on décrit une phase de pré perniciosité avec une augmentation du syndrome algique et apparition de troubles neuropsychiques. Habituellement le premier signe est la fièvre, suivi par un refus de nourriture et de la boisson. Des vomissements et de la toux sont notés dans certains cas. La diarrhée est un signe habituel. Des convulsions surviennent fréquemment avant ou après le début du coma (25).
b) Terrain : Il atteint principalement le sujet non immunisé (enfants, femmes enceintes, sujets neufs) ou après des accès simples à répétition.
c) Symptomatologie : C’est typiquement une encéphalopathie aiguë fébrile (la température variante entre 36et 40oC ou plus), comportant typiquement un coma profond. Les signes d’accompagnement sont les convulsions qui peuvent être de type tonique, clonique ou tonico clonique; de topographie généralisée ou localisée ou un syndrome méningé à liquide clair (raideur modérée de la nuque). L’examen du malade peut révéler :
– une sudation importante.
– une respiration stertoreuse ou ample suggérant alors une acidose.
– parfois un encombrement trachéo-bronchique.
– un examen cardiaque habituellement normal mais des signes de défaillance cardiaque peuvent apparaître chez les sujets très anémiés. La pression artérielle systolique est habituellement normale avec une augmentation de la différentielle.
– une hépato-splénomégalie est habituelle dès le début ou au cour de l’évolution.
-du point de vue neurologique on retrouve une hypotonicité généralisée avec aréflexie, l’absence de signes déficitaires focalisés.
– dans certains cas des troubles posturaux à type de décortication, décérébration ou d’opisthotonos.
-une forte contracture des mâchoires et des grincements des dents (bruxisme) peuvent être observés (16).
-les réflexes pupillaires à la lumière sont habituellement maintenus ; il n’y a pas d’œdème papillaire.
-l’examen ophtalmologique peut trouver une hémorragie rétinienne, des troubles de la convergence, une déviation conjuguée des yeux vers un coté ou une divergence oculaire.
-les hémorragies spontanées cutanées ou du tractus gastroduodénal sont rares(16).
-les formes non-comateuses sont essentiellement psychiques : confusionnelles ou ébrieuses mais toujours fébriles.
-la forme algique avec hypothermie modérée avec état de choc est rare.
e) L’évolution : Elle se fait rapidement vers la mort en l’absence de traitement. Après traitement bien conduit l’évolution peut se faire vers la guérison avec ou sans séquelles. Ces séquelles surviennent particulièrement dans les cas compliqués par une hypoglycémie; elles sont nombreuses : hémiplégie, cécité corticale, ataxie cérébelleuse, une hypotonie sévère, un retard mental, une spasticité généralisée, une aphasie, des troubles de comportement et d’autres atteintes neurologiques focalisées ont également été rapportés. Un certain nombre d’enfants (5-10% environ) qui survivent au paludisme cérébral gardent des séquelles neurologiques à long terme (16).
f) Les facteurs de mauvais pronostic :
– grossesse, splénectomie,
– fièvre très élevée, signes neurologiques,
– hépatomégalie,
– parasitémie > 10%,
– les perturbations métaboliques ou en rapport avec l’hémolyse,
– hyperleucocytose > 12000/mm cube,
– hypoglycorachie et élévation des lactates,
– hématocrite < 15%, hémoglobine < 5g/dl,
– bilirubine totale > 50microM,
– oligo-anurie avec créatinémie > 260microM,
– une détresse respiratoire,
– âge inférieur à trois ans.
Anémie sévère
L’anémie est une conséquence grave des accès palustres graves. Elle est une forme de présentation fréquente du paludisme chez les enfants. L’enfant sévèrement anémié présente des signes :
-pâleur cutanée et conjonctivale très marquée, souvent un ictère qui peut être franc ou modéré.
-cérébraux : confusion, agitation, coma.
-cardiologiques : rythme de galop, souffle systolique, tachycardie, insuffisance cardiaque.
-pulmonaires : polypnée, tirage sous et intercostal, geignement, œdème pulmonaire.
-ophtalmique à type d’hémorragie rétinienne.
-hépatomégalie et/ou splénomégalie (16).
L’œdème pulmonaire
C’est la complication du paludisme grave la plus redoutable et qui, dans son sillage est responsable d’une létalité très élevée (plus de 50%). L’œdème pulmonaire peut apparaître plusieurs jours aprèsla chimiothérapie, à un moment où l’état général du patient s’améliore et ou la parasitemie périphérique diminue. Il doit être distingué de l’œdème pulmonaire iatrogène résultant d’une surcharge volémique. Le premier signe de l’imminence de l’œdème pulmonaire est une augmentation du rythme ventilatoire qui précède l’apparition des autres signes : détresse respiratoire avec à l’auscultation de râles diffus en marée montante associés à une expectoration mousseuse souvent teintée de sang. En plus de ces signes l’hypoxie peut entraîner des convulsions, une détérioration de l’état de conscience, et le patient peut mourir en quelques heures (20).
Les hémorragies spontanées et la coagulation intra vasculaire disséminée
Cliniquement on observe des hémorragies gingivales, des épistaxis, des pétéchies et des hémorragies sous conjonctivales. La C.I.V.D. avec hémorragie est cliniquement importante telle que l’hématémèse ou méléna.La thrombopénie est fréquente et sans lien avec les autres paramètres de la coagulation ni avec la concentration plasmatique en fibrinogène, et la plupart du temps, elle ne s’accompagne pas d’hémorragie. Une fois le paludisme maîtrisé, la numération plaquettaire redevient en général normale (20).
Le syndrome de splénomégalie tropicale idiopathique
Ce terme beaucoup trop vague a été largement utilisé avec excès pour désigner en zone tropicale toute splénomégalie qui ne faisait pas sa preuve étiologique. Les Anglo-saxons préfèrent le terme de splénomégalie palustre hyper réactive. Pour retenir ce diagnostic, il est indispensable d’être soumis à une longue période d’exposition palustre. Ce sont essentiellement les enfants âgés et les adultes qui seront concernés. Trois critères diagnostiques majeurs sont requis :
-la présence d’une splénomégalie, souvent type III ou IV selon la classification de HACKETT.
-une élévation des IgM.
-une réponse favorable aux antipaludiques.
Paramètres hématologiques et biochimiques du paludisme grave
Les examens mettent en évidence la présence ou non de P. falciparum associé ou non à une anémie. On observe habituellement une thrombopénie (100000 plaquettes/µL) et dans certains cas la numération plaquettaire peut être extrêmement basse (inférieure à 20000 plaquettes/µL). On peut rencontrer une hyperleucocytose chez certains enfants au cours des formes les plus graves. On peut trouver des concentrations plasmatiques ou sériques d’urée, de créatinine, d’albumine, de bilirubine d’enzymes hépatiques et musculaires. Les titres de ces enzymes hépatiques sont inférieurs à ce qu’on constate dans les hépatites virales. Dans les formes graves les enfants présentent fréquemment une acidose une baisse du pH plasmatique et des concentrations de bicarbonate. Il peut y avoir des troubles hydro électrolytiques (sodium, potassium, chlore, Calcium, phosphore). Le taux de lactate dans le plasma et dans le LCR est augmenté, particulièrement chez les malades en hypoglycémie.
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Table des matières
1. INTRODUCTION
1.2. OBJECTIFS
1.2.1. Objectif général
1.2.2. Objectifs spécifiques
3. GENERALITES
2.1. Dans le monde
2.2. En Afrique
2.2.1. Différents faciès épidémiologiques en Afrique
2.3. Au Mali
2.3.1. Géographie
2.3.2. Épidémiologie du paludisme
3.2.Le vecteur
3.3.Mode de transmission
3.4.Facteurs favorisants la transmission
3.5. Cycle du parasite
3.5.1. Phase asexuée chez l’homme
3.5.2. Phase sexuée chez l’anophèle
4. Physiopathologie du paludisme grave
4.1. Neuropaludisme (Paludisme cérébral, des auteurs anglophones)
4.2. Anémie palustre sévère
4.3. La défaillance rénale
4.4. L’œdème pulmonaire
4.5. L’hypoglycémie
5. Formes cliniques du paludisme
5.1.Le paludisme du primo invasion
5.2. Accès palustre simple
5.3. Les formes graves et compliquées
5.3.1. Définition
5.3.2. Les aspects cliniques du paludisme grave
5.3.3. Anémie sévère
5.3.4. Hypoglycémie
5.3.5. La déshydratation et les troubles acido-basiques
5.3.6. L’hyper pyrexie
5.3.7. L’œdème pulmonaire
5.3.8. L’hyperparasitemie
5.3.9. L’insuffisance rénale
5.3.10. Le collapsus cardio-vasculaire
5.3.11. Les hémorragies spontanées et la coagulation intra vasculaire disséminée
5.3.12. Le paludisme viscéral évolutif
5.3.13. La fièvre bilieuse hémoglobinurique
5.3.14. Le syndrome de splénomégalie tropicale idiopathique
5.3.15. Les ruptures spléniques au cours du paludisme
6. Diagnostic biologique
6.1. Méthode morphologique
6.1.1. La goutte épaisse
6.1.2. Le frottis mince
6.2. Méthode Immuno-chromatographique
6.3- Biologie moléculaire
6.4. Paramètres hématologiques et biochimiques du paludisme grave
7. Prise en charge du paludisme grave et complique
1.3. Le traitement des convulsions
1.4. Le traitement de l’anémie
1.5. Traitement spécifique antipaludique
8. Prévention
9. MATERIELS ET METHODES
9.1 Lieu d’étude
9.2 Type et période d’étude
9.3 Population d’étude
9.5 Critères de non inclusion
9.6 Paramètres étudiés
9.7 Méthodes d’étude
9.7.1. Cliniques et paracliniques
9.7.2 Examens biologiques
9.8 Aspects bioéthiques
9.9 Saisie et analyse des données
10. Résultats
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