Modification de l’hémostase pendant la grossesse normale

Modification de l’hémostase pendant la grossesse normale

L’incidence

  L’incidence de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) de la grossesse et du post-partum est rare mais grave, tant pour la mère que pour le fœtus.Elle est estimée durant la grossesse à environ 1 événement pour 1000 grossesses, elle est difficile à formuler car le diagnostic des embolies pulmonaires au cours de la grossesse, et plus encore des thromboses veineuses profondes (TVP ) est loin d’être toujours porté avec certitude . Malgré cela, la maladie thromboembolique (MTE) est, au cours de la grossesse, une des principales causes de mortalité et de morbidité maternelles dans les pays développés  ; Le risque de TVP de la femme enceinte ou de l’accouchée est 5 à 6 fois plus élevé que celui d’une femme du même âge ne prenant pas d’oestro-progestatifs.

  Les complications thromboemboliques survenant pendant la grossesse et le post-partum restent la cause principale de morbidité et mortalité maternelle  ; en effet, la phlébite non traitée se complique d’embolie pulmonaire chez 24 % des femmes enceintes et va être associée à une mortalité maternelle d’environ 15 % si elle n’est pas traitée . En plus, en 1997-1999, l’EP était la première cause de mort maternelle directe en Grande-Bretagne . En France, on a relevé dans la période 1995-1997 un taux de 10,5 décès maternels par an pour 100 000 naissances vivantes ; 25 % sont dus à une embolie pulmonaire . Par ailleurs ; les séquelles de TVP chez les patientes jeunes ont des conséquences médicales et sociales non négligeables.

La thrombose veineuse profonde

  La thrombose veineuse profonde des membres inférieurs ne présente pas de spécificité clinique lors de la grossesse. Toute douleur d’un mollet doit faire évoquer le diagnostic de phlébite surale. La méta-analyse de Ray et Chan a montré que dans 82,2 % des cas, la thrombose veineuse est à gauche ou bilatérale . Dans notre étude,il y’avait une prédominance de l’atteinte du membre inférieur gauche,ce dernier était atteint dans 20 cas, soit 66,66 % ;alors que le membre droit était atteint dans 9 cas, soit 30 % ;par ailleurs, il y’avait 1 seul cas de thrombophlébite bilatérale, soit 3,33 %. On recherche un oedème inflammatoire unilatéral gauche le plus souvent, avec diminution du ballant musculaire, ainsi qu’un signe de Homans positif (douleur à la dorsiflexion passive du pied sur la jambe).

   Au plan général, une fébricule est éventuellement associée . Dans notre étude, les symptômes cliniques dont les patientes se plaignaient étaient : la pesanteur, la douleur, les crampes, la paresthésie, ils y’avaient 3 patientes qui se plaignaient d’impotence fonctionnelle du membre inférieur; alors que les signes cliniques de phlébite ( œdème inflammatoire , diminution du ballant musculaire) étaient Présents chez toutes les patientes, le signe de Homans était présent chez 24 patientes , soit 80 % , et la fièvre était présente dans 2 cas seulement.

La thrombose veineuse superficielle

  Une thrombose veineuse superficielle des membres inférieurs est évoquée devant la palpation d’un cordon linéaire, inflammatoire et induré, siégeant sur un trajet veineux ou variqueux. Cette localisation pose la question de son association avec une localisation profonde présente jusque dans 23 % des cas (96). Devant toute phlébite superficielle, il est donc recommandé de réaliser un échodopplerqui objectivera la thrombose superficielle et vérifiera l’absence de thrombose profonde associée asymptomatique.

Diagnostic paraclinique

  Méconnaître une thrombose entraîne un risque élevé de complications (embolie pulmonaire parfois fatale, syndrome postphlébitique) et, à l’inverse, traiter à tort expose aux risques des traitements anticoagulants. L’état de grossesse va en outre imposer un choix réfléchi des examens complémentaires en raison du caractère irradiant de ces derniers. La littérature rapporte un risque tératogène et oncogène en cas d’exposition à une dose supérieure à 5 rd  ; le Service central de protection contre les radiations ionisantes (SCPRI) préconise une dose maximale admissible de 1,5 rd pour l’abdomen de femme enceinte.

•Biologie: Le dosage plasmatique des D-dimères présente une valeur prédictive négative élevée en dehors de la grossesse. Une élévation de son taux plasmatique a été démontrée aux 3 trimestres de la grossesse normale ,rendant son utilisation difficile chez la femme enceinte. Pour certains auteurs, un taux plasmatique inférieur à 465 ng/ml entre 16 et 26 semaines d’aménorrhée (SA) et un taux inférieur à 640 ng/ml entre 27 et 34 SA permettraient d’exclure un processus thrombotique .Mais, en fait, on manque cruellement à ce jour d’études sérieuses intégrant la recherche des D-dimères dans la prise en charge de la femme enceinte présentant une suspicion de phlébite .

•Échodoppler veineux :L’échodoppler des membres inférieurs apparaît comme l’examen de choix chez la femme enceinte enraison de son caractère non irradiant et de ses performances diagnostiques relativement performantes;elle a pour avantages d’être un examen simple, non invasif et peu coûteux, en plus c’est un examen non irradiant dont la performance diagnostique est élevée en dehors de la grossesse pour le diagnostic de thrombose proximale (sensibilité 91 % et spécificité 99 %), mais qui peut être pris en défaut en cas de thrombose iliocave dont l’exploration est gênée par l’utérus gravide.

•Phlébographie et résonance magnétique nucléaire :Il s’agit de l’examen de référence, mais ses indications sont limitées, en particulier au cours de la grossesse, du fait de son caractère invasif et irradiant pour le fœtus (la dose reçue par le foetus pour une phlébo-cavographie bilatérale sans protection abdominale est de 0,628 rd) . Cet examen est performant en cas de phlébite surale, mais des faux positifs ont été rapportés du fait de la compression des veines pelviennes par l’utérus gravide . L’indication persiste en cas d’exploration échodoppler non satisfaisante ou en cas de suspicion de thrombose iliocave alors que le doppler ne permet pas de visualiser la veine.Thrombophlebite du membre inférieur et grossesse Iliaque. Fraser et al. ont rapporté l’intérêt de l’imagerie par résonance magnétique nucléaire (RMN) qui présenterait une sensibilité et une spécificité élevées pour le diagnostic des thromboses iliaques et fémorales.

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Table des matières

Introduction
Patientes et Méthodes
I.Recrutement des malades
II. Méthodologie de travail
III. Eléments de diagnostic
1-Interrogatoire
2-Examen clinique
3-Examens paracliniques
IV.Traitement
V.Evolution
Résultats
I.Données épidémiologiques
1-Fréquence
2-Répartition selon l’âge
3-Répartition selon la parité
4-Répartition selon les ATCD et autres facteurs de risque
5-Répartition selon le temps de survenu : Pré-partum/post-partum
6-Répartition selon les trimestres
7-Répartition selon le mode d’accouchement
8-Répartition selon le post-partum précoce/le post-partum tardif
9-Répartition selon la topographie
II. Données cliniques
1- Délai de consultation
2- Motif de consultation
3- Signes cliniques
III. Données para cliniques
IV.Traitement
V. Evolution
Discussion
I.Epidémiologie.
1- Incidence.
2-Répartition selon l’âge.
3-Répartition selon le survenue en Pré-partum/Post-partum et selon les trimestres
4-Répartition selon la topographie.
II. Rappel anatomique.
III. Physiologie.
1- Hémostase.
1-1. Hémostase primaire. .
1-2. Coagulation.
1-3. Fibrinolyse.
1-4. Inhibiteurs.
2-Modification de l’hémostase pendant la grossesse normale
2-1. Activation de la coagulation.
2-2.Diminution des hénibiteurs physiologiques de la coagulation.
2-3. Variation de l’activité fibrinolytique.
3-La thrombophilie.
3-1. Thrombophilies constitutionnelles
3-2.Thrombophilies acquises.
IV. Facteurs de risques.
V. Diagnostic clinique.
1-La thrombose veineuse profonde.
2-La phlébite iliofémorale.
3-La thrombose veineuse superficielle.
VI. Diagnostic para clinique
1- Biologie.
2- Echodoppler veineux.
3- Phlébographie et résonance magnétique nucléaire.
VII. Formes compliquées
1- Embolie pulmonaire.
1-1. Clinique
1-2. Paraclinique
2- Syndrome post phlébitique.
2-1. Présentation clinique et classifications
2-2. Paraclinique.
VIII.Traitement.
1- Contention veineuse.
2-Traitements anticoagulants.
2-1.Moyens.
2-2.Modalités thérapeutiques.
2-3. Place des nouveaux anticoagulants.
3-Traitement fibrinolytique.
4-Trombectomie chirurgicale.
5- Filtre cave.
IX.Traitementdes complications de la TVP
1-Traitement de l’embolie pulmonaire
1-2.Pronostic vital non engagé à court terme
1-3. Pronostic vital engagé immédiatement
2-Traitement du syndrome post phlébitique
X. Complications des anticoagulants.
1-Complications fœtales des anticoagulants durant la grossesse
1-1. Les héparines
1-2. Les antivitamines K
2-Complications maternelles des anticoagulants durant la grossesse
2-1. La thrombocytopénie induite par l’héparine
2-2. Le saignement
2-3. L’ostéoporose induite par l’héparine
2-4. Les réactions allergiques
XI. La Prévention
Conclusion
Résumés
Bibliographie

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