Modélisation de la dynamique du paludisme

Saisons climatiques et faciès bioclimatiques

   De par sa localisation et sa structure, Madagascar est caractérisé par l’alternance de deux saisons influencées par les reliefs qui les divisent dans le sens nord-sud et par les alizés du sud-est et les moussons venant du nord :
– la saison sèche et fraîche correspondant à l’hiver austral s’étale d’avril à octobre. Elle se caractérise par des températures basses jusqu’à moins de 10°C le matin sur les Hautes Terres et jusqu’à 18 à 20°C durant la journée. Les régions côtières conservent une température moyenne d’environ 22°C ;
– la saison chaude et humide correspond à l’été austral de novembre à mars. C’est une saison pluvieuse avec une température moyenne qui oscille entre 25°C sur les Hautes Terres et 30°C sur les côtes. La saison cyclonique s’étend officiellement de la midécembre à la mi-avril, mais dans les faits, les risques cycloniques véritables concernent principalement les mois de janvier, février et mars. Les Hauts plateaux sont plus rarement concernés par ces phénomènes que les littoraux. Pour Tananarive, on parle d’une fréquence d’1 cyclone tous les 4 ans. Madagascar se situe dans la zone intertropicale et présente quatre zones bioclimatiques distinctes (Cornet, 1974) (Figure 3) :
– la Côte Est présente un climat tropical humide : c’est la région la plus pluvieuse du pays (3 000 mm par an) par l’influence de l’alizé du sud-est. En été, les pluies sont constituées par de violentes averses et la saison hivernale se caractérise par une persistance de pluies fines.
– l’Ouest a un climat tropical sec à température plus élevée et moins pluvieux mais très marquée par l’influence de la mousson. La saison des pluies s’étale approximativement de novembre à février.
– les Hautes Terres Centrales ont un climat tropical d’altitude avec une température moyenne variant entre 14 et 22°C et une pluviométrie inférieure à 1 200 mm par an. C’est sur cette partie de l’île que la température est la plus faible.
– le Sud se caractérise par un climat semi-aride. La pluviométrie est assez faible entre 35 à 40 mm de pluie par an entre novembre et avril. La saison sèche y est longue et caniculaire (Bidou, 2006). Cette diversité de climats est un facteur important dans la dynamique des maladies vectorielles à Madagascar.

Un contexte politique et socio-économique marqué par des crises

   Depuis son indépendance en 1960, le pays a été frappé par quatre crises politiques. Ces différentes crises politiques se manifestent à chaque fois par une période de transition qui met le pays dans une instabilité économique au niveau national et une instabilité relationnelle au niveau international. Elles engendrent des crises économiques qui résultent en des baisses de revenus de la population (Razafindrakoto et al. 2013). Malgré les richesses naturelles du pays (terres arables, ressources minières et ligneuses, …) les successions de crises ont fragilisé le système économique et ont rendu Madagascar parmi les pays les plus pauvres au monde (FMI, 2015). En 2005, 77% de la population a vécu sous le seuil de pauvreté et ce pourcentage avait augmenté de 9% en 2011 (Ministère de la sante du planning familial et de la protection sociale de Madagascar, 2011). D’après le rapport du Fonds Monétaire International (FMI) en 2014, le revenu journalier moyen par habitant sur l’île est de 2$ (FMI, 2015). Cette partie nous a fourni une vue d’ensemble du contexte géographique de Madagascar sur le plan spatiale, climatique et démographique. Par la suite, nous parlerons du mode de fonctionnement du système de santé dans le pays.

L’offre de soins

   L’offre de soins de proximité à Madagascar est assurée par les Centres de Santé de Base de niveau I et II (CSB I et II). Le CSB I s’occupe des vaccinations et des soins de santé de base. Cet établissement est pris en charge par un personnel paramédical : infirmier, sagefemme ou aide-soignant. Le CSB II est géré par un médecin. Outres les soins de santé de base, le CSBII offre des soins obstétricaux essentiels. Si le cas n’est pas traitable au niveau des CSB, le patient sera envoyé vers les Centres hospitaliers de référence du District de niveau I ou II (CHRD I et II). Le niveau des CHRD dépend de l’équipement (tels que le nombre de lits, l’emploi des salles, la gamme d’équipements), des qualifications du personnel et des prestations. Le personnel des établissements est constitué de chirurgiens, de spécialistes en réanimation, d’assistants-chirurgiens, d’infirmières, d’anesthésistes et d’agents paramédicaux. Le Centre hospitalier de Référence Régionale (CHRR) et le Centre Hospitalier Universitaire ou CHU constituent les centres hospitaliers de deuxième référence. Le CHRR effectue les chirurgies d’urgences et les soins obstétricaux complets. Le personnel médical est constitué de chirurgiens, de spécialistes en réanimation, d’assistant chirurgien, d’un infirmier, d’un anesthésiste et des paramédicaux. Tandis que le CHU effectue des actes médicaux et chirurgicaux. Il prend en charge les cas graves ou compliqués. Ils permettent aussi des consultations externes de référence et des examens complémentaires en vue de confirmer un diagnostic. Récemment, un nouvel établissement hospitalier a été construit dans le pays c’est le Hopitaly manara-penatra (HMP)

La répartition géographique du paludisme dans le monde

   La répartition géographique diffère selon les continents, les pays, les régions, les villages et même dans les localités des villages en raison de plusieurs facteurs tels que la distribution des parasites, la capacité des vecteurs à la transmission et du milieu. En Europe, le paludisme a été éradiqué depuis1940 par la pulvérisation massive de DDT ou dichlorodiphényltrichloroéthane (INED, 2010). Il en est de même pour l’Amérique du nord (Greenwood, 2002) tandis que la transmission se poursuit en Amérique centrale (Haïti, République dominicaine et Martinique ) et en Amérique Latine par l’abondance du P.falciparum et du P. vivax sauf dans les hautes montagnes d’Amazonie qui est au-dessus de 2 500 m (Arevalo-Herrera et al., 2012). En Afrique, le paludisme sévit surtout dans les pays subsahariens avec abondance des quatre espèces plasmodiales (falciparum, vivax, ovale et malariae). Tandis qu’au nord (exemple en Algérie) la transmission est faible (Figure 7). En revanche, les îles et les archipels de l’Océan Indien ne sont pas épargnés. La transmission est présente à Madagascar (Mouchet et al., 1993), aux Comores (Rebaudet et al., 2010), à Mayotte (Pocquet et al., 2014) . La Réunion et l’île Maurice font figure d’exception, elles sont indemnes (OMS, 2000). En Asie, le Sud et la péninsule indienne sont touchés par une transmission sous forme de foyers disséminés en milieu rural surtout dans les zones de collines boisées (Bhatiai, 2013). La transmission des îles de l’Océanie est hétérogène : certaines sont affectées (comme la Nouvelle Guinée et les Iles Salomon) et d’autres indemnes (comme la Nouvelle-Calédonie, Fidji, la Polynésie Française)

Mobilité et paludisme d’importation

   La mobilité de la population contribue à l’importation et à la diffusion des maladies infectieuses (Prothero, 1977). La mobilité se comprend dans l’espace et le temps. Elle peut être journalière, périodique, saisonnière, à long terme et/ou une migration (Martens, 2000). Environ 70% des patients qui présentent un paludisme d’importation sont originaires d’un pays d’endémie (Debord, 2008). D’après l’OMS, les voyageurs internationaux peuvent être exposés aux risques d’infection palustre s’ils restent dans une zone où la transmission du paludisme y est endémique. Ce risque touche la majeure partie des pays développés (Steffen et al., 2011) tandis qu’en Afrique subsaharienne les plus vulnérables sont surtout ceux qui résident dans une zone où le paludisme est instable. Un séjour dans une zone endémique sans utiliser des protections contre les moustiques pendant la nuit est un comportement à risque. Une personne ne se protégeant pas peut ainsi être infectée puis déclarer la maladie lors de son retour à son domicile (Mouchet et al., 1993). Cette personne ayant importé l’infection pourra aussi être la source d’infection de moustiques autour de son domicile puis engendrer des cas de paludisme autochtones (Odolini, 2012).

Système de lutte et surveillance

   Le système de lutte qui a été instauré dans le pays depuis la colonisation reposait sur l’aspersion et la prise en charge des malades par des médicaments anti-palustres (Mouchet et al., 1995). Ces dix dernières années, deux plans stratégiques nationaux ont été établis pour lutter contre le paludisme à Madagascar. Le premier a été appliqué entre 2007 et 2012 pour interrompre la transmission avec une bonne gestion des fournitures d’intervention, de diagnostic et de traitement (MSANP, 2007). Le second a été mis en exécution en 2013 et s’est étendu jusqu’en 2017. Son objectif principal est de réduire à moins de 5% la morbidité du paludisme sur la moitié de tous les districts et à moins de 10% sur l’autre moitié (MSANP,2012). Sur les Hautes Terres Centrales et le Sud, la lutte se focalise surtout par des campagnes d’aspersion intra-domiciliaire (CAID) tandis que, dans les zones à paludisme stable, la lutte est surtout orientée sur la distribution des moustiquaires imprégnées d’insecticide (MID). A Madagascar, il existe trois entités impliquées dans la surveillance et la lutte contre le paludisme :
La direction de lutte contre le paludisme (DLP) (anciennement le Programme National de Lutte contre le Paludisme ou PNLP) est un service sous tutelle de la direction générale de la santé qui œuvre pour la lutte contre le paludisme pour que celui-ci ne soit pas un frein dans le développement du pays. C’est un programme vertical de santé publique qui concerne toutes les instances de santé existantes à Madagascar, allant du niveau central au niveau communautaire. Ce système est totalement intégré avec le système de santé du pays. La DLP fait office de coordinateur national de la lutte contre le paludisme à Madagascar. Elle définit entre autres les objectifs, les politiques et les orientations stratégiques de lutte ainsi que les outils de suivi et de surveillance du paludisme. Elle veille également à la réalisation et au suivi des activités. L’exécution des activités s’opère par la voie des différentes instances du système de santé. D’ailleurs la lutte contre le paludisme figure parmi le paquet minimum d’activité (PMA) de tous les centres de santé publique. La Direction de Veille Sanitaire et de la Surveillance Epidémiologique (DVSSE) est rattachée au Ministère de la Santé Publique qui a pour mission de piloter et de coordonner la surveillance passive et active des maladies et des évènements d’intérêts en santé publique à Madagascar. Elle évalue les risques en santé publique, met en œuvre le renforcement de la veille sanitaire et épidémiologique et renforce le contrôle de la sécurité sanitaire au niveau des frontières. Cette direction n’a pas pour vocation essentielle la surveillance particulière du paludisme néanmoins, compte tenu de la forte présence et de la potentialité épidémique de la maladie, le paludisme figure parmi leurs priorités. C’est une direction à coordination centrale et dont les activités sont assurées par les différentes instances du système de santé. La surveillance sentinelle a été mise en place en 2007 par l’Institut Pasteur de Madagascar (IPM) et le Ministère de la Santé Publique. Elle est constituée par 34 centres de santé de base publics et privés, 18 centres hospitaliers et 108 agents communautaires répartis dans le pays (Randrianasolo et al., 2010). Ce réseau a récemment été complété par 20 nouveaux CSB sur les Hautes Terres Centrales. La surveillance est de type syndromique et elle est couplée avec une surveillance biologique. La collecte des données syndromiques auprès des sites s’effectue par l’envoi d’un SMS (Short Message Service) ou texto quotidien qui indique le nombre de consultations, de fièvres, de cas de paludisme confirmés par un Test de Diagnostic Rapide (TDR), de syndromes de dengue, de syndromes grippaux et de diarrhées (Rajatonirina et al.,2014). Ces données sont directement stockées dans un serveur et suivies par une analyse en temps réel pour identifier d’éventuelles épidémies. Pour les données biologiques, certains centres envoient chaque jour des prélèvements pour identifier les cas grippaux et les arboviroses. Pour informer les partenaires et les personnes concernées, un rapport hebdomadaire et mensuel sous le nom d’« Epiveille » est publié. Il résume la situation pour chaque site. La surveillance sentinelle est un « auxiliaire » de la DVSSE. Elle a pour objet la détection précoce, la vérification des cas suspects et l’appui technique à la DVSSE et à la DLP dans la surveillance épidémiologique à Madagascar.

La standardisation directe de l’incidence

   Afin de comparer de grandes populations entre elles (des pays ou des régions par exemple), on utilise la standardisation directe qui consiste à définir une population de référence et à faire en sorte que chacune des populations à comparer ait une structure (âge, sexe, groupe socio-économique,…) identique à celle de cette population de référence (Plagas, 2002). Ce procédé nécessite la connaissance des différents taux spécifiques de la population à étudier mais ne nécessite que la connaissance de la structure (répartition) dans la population de référence. Les taux sont calculés en multipliant les taux spécifiques des populations à étudier à la structure de la population (par groupe d’âge ou par groupe de sexe ou par autres définitions de groupes définis). Ces taux sont appelés les taux standardisés par âge/sexe/niveau socio-économique (dépendant de la variable prise en compte) ou parfois les taux comparatifs. La comparaison sera alors possible entre des populations différentes entre elles ou par rapport à la population de référence

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Table des matières

INTRODUCTION GENERALE ET PROBLEMATIQUE
CHAPITRE 1 : CONTEXTE GENERAL 
1.1 Contexte géographique de Madagascar
1.2 Le fonctionnement du système de santé à Madagascar
1.3 Généralités sur le paludisme
1.4 Le paludisme à Madagascar
CHAPITRE 2 : ANALYSE DE LA DYNAMIQUE SPATIO-TEMPORELLE DU PALUDISME 
Introduction
2.1 Rappel des concepts et des méthodes supportant l’étude
2.2 Analyse spatiale et temporelle du paludisme
Conclusion
CHAPITRE 3 : DIFFUSION SPATIALE DE L’INFECTION PALUSTRE EN RAPPORT AVEC LA MOBILITE HUMAINE
Introduction
3.1 Utilisation des données de téléphones mobiles pour mesurer la mobilité humaine en santé
3.2 Les principales zones exportatrices et importatrices d’infections palustres
Conclusion
CHAPITRE 4 : ENQUETE SUR LA MOBILITE DES POPULATIONS ET LA POSSESSION DE TELEPHONE PORTABLE
4.1 Introduction
4.2 Matériels et méthodes
4.3 Résultats
4.4 Discussion
CHAPITRE 5 : ELEMENTS DE DISCUSSION
5.1. Similarité des approches dynamique spatio-temporelle du paludisme
5.2 Retour sur l’approche mobilité humaine et infection palustre à Madagascar
5.3 Notion d’importation de l’infection palustre dans la capitale Antananarivo par la mesure
de la probabilité d’être infectée par cette voie
5.4 Enquête sur la mobilité réelle et possession de téléphones mobiles
CONCLUSION GENERALE

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