Soutenance mémoire
Description de la PECM
Le Code de la Santé Publique (CSP) définit le médicament par « toute substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l’égard des maladies humaines ou animales, ainsi que toute substance ou composition pouvant être utilisée chez l’homme ou chez l’animal ou pouvant leur être administrée, en vue d’établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions physiologiques en exerçant une action pharmacologique, immunologique ou métabolique» (7). Ces médicaments peuvent être dangereux pour l’organisme, c’est pourquoi un suivi tout au long de la prise en charge est primordial. Selon l’article 8 de l’arrêté du 6 Avril 2011 (8), la PECM combine des étapes pluridisciplinaires et interdépendantes visant un objectif commun : l’utilisation appropriée, sécurisée et efficiente du médicament chez les patients pris en charge par un établissement de santé. Le processus de PECM se divise en plusieurs étapes :
1. Prescription : elle est réalisée par un médecin ou, pour les médicaments à prescription restreinte, par un médecin spécialiste. La prescription doit mentionner de manière lisible, la date de rédaction de l’ordonnance, l’identité du prescripteur ainsi que sa fonction et sa signature, l’identité du patient ainsi que son âge, son poids et sa taille, la dénomination du médicament avec sa posologie, les modalités de prise et la durée du traitement.
2. Dispensation : d’après l’article R4235-48 du CSP, « le pharmacien doit assurer dans son intégralité l’acte de dispensation du médicament, associant à sa délivrance :
1° L’analyse pharmaceutique de l’ordonnance médicale si elle existe ;
2° La préparation des doses à administrer éventuelle ;
3° La mise à disposition des informations et les conseils nécessaires au bon usage du médicament » (9).
3. Préparations
4. Approvisionnement : correspond à l’achat des produits pharmaceutiques.
5. Détention et stockage : les médicaments doivent être détenus dans des locaux fermés à clef assurant à la fois la sécurité et les conditions de conservation des médicaments. Tous les médicaments doivent rester identifiables jusqu’à l’administration.
6. Transport : il est réalisé par une personne identifiée et dans des conditions d’hygiène et de sécurité permettant de respecter les conditions de conservation des médicaments.
7. Information du patient : les patients doivent être informés de leur traitement afin de favoriser le bon usage et d’éviter tout mésusage.
8. Administration : pour la sécurisation des administrations, le fil conducteur repose sur la règle des 5B : « administrer au Bon patient, le Bon médicament, à la Bonne dose, selon la Bonne voie, au Bon moment ». Cette règle est un outil pédagogique de prévention qui doit guider chaque action réalisée lors de l’administration des médicaments (10).
9. Surveillance du traitement : un suivi tout au long de la prise en charge est nécessaire.
Réduction de la iatrogénie
Une première étude observationnelle, de janvier à mars 2012, à Valenciennes, impliquant un service de gériatrie courte durée de 40 lits, a comparé le taux d’erreur d’administration avant et après la mise en place d’un automate de DIN. Cette mise en place a permis de réduire de 53% le taux d’erreurs d’administration. Les types d’erreurs d’administration principalement retrouvés étaient : la mauvaise dose (15 vs 4), le mauvais médicament (18 vs 1), le mauvais temps d’administration (7 vs 4) et dans des proportions similaires, l’omission (34 vs 32) (50). Dans une autre étude menée en 2006 dans le centre pénitencier de Meaux, le taux d’erreurs après la mise en place d’un automate était de 0,5% dans une unité de consultation et de soins ambulatoires. L’erreur principale étant la dispensation de doses supplémentaires dans 80% des cas par l’automate (51). Une autre étude datant de 2010, dans un hôpital psychiatrique de 850 lits, estime à 0,8% le taux d’erreurs après la mise en place d’un automate de DIN (52). Ces erreurs peuvent être évitées et corrigées après double contrôle par un préparateur et/ou un pharmacien avant la dispensation des médicaments. Dans une dernière étude menée dans la PUI d’un établissement public de santé mentale en 2010 le Centre Hospitalier Pierre Lôo, le passage d’une dispensation manuelle à une dispensation automatisée a permis de passer d’un taux global d’erreur de 7% à 0,06% (53). L’automatisation de la dispensation permet, d’après plusieurs études, de diminuer le taux d’erreurs que ce soient des erreurs de dispensation, mais aussi d’administration. C’est donc une solution dans la sécurisation de la PECM. Ainsi, l’association analyse pharmaceutique et sécurisation de la dispensation, permet de répondre à des exigences du CSP et du CAQES.
Méthodes d’évaluation des risques
Les méthodes d’analyse des risques le plus souvent utilisées sont l’AMDEC = Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de leur Criticité et l’APR = Analyse Préliminaire des Risques. Ce sont des approches proactives permettant d’éviter au maximum la survenue d’évènements indésirables. L’AMDEC est une méthode de référence d’analyse des risques permettant de prévenir les défaillances potentielles d’un processus. Une fois les modes de défaillance identifiés, une analyse de la criticité est faite afin de prioriser les actions à mettre en place. Une connaissance poussée du processus est donc nécessaire pour réaliser ce travail. On peut différencier 3 types d’AMDEC : produit, processus et moyen de production. Ce type d’analyse est utilisé dans de nombreux processus concernant le circuit du médicament comme l’utilisation d’insuline en établissement de santé (59), la production de poches de nutrition parentérale (60), la comparaison de voies d’administration dans un service d’oncologie (61), la mise en place d’un système de prescriptions informatisées (62) et également la mise en place de perfusions continues et de pompes intelligentes en service de néonatologie (63). L’analyse des risques selon la méthode AMDEC permet d’évaluer et de quantifier la relation entre un processus et la sécurité des patients. Il permet également par la suite de proposer des stratégies d’amélioration. De nombreuses études ont montré une diminution importante de la criticité après mise en place de plans d’actions suite à une analyse de type AMDEC (59–62). L’APR (Analyse Préliminaire des Risques) est une méthode d’identification des risques à un stade préliminaire de la fonctionnalité du processus. Elle ne nécessite pas d’études détaillées et profondes du système. Les objectifs sont d’identifier les événements redoutés, évaluer les effets indésirables et déterminer les actions prioritaires à mettre en place, et ce, dès le début d’un projet. Elle permet d’identifier de manière rapide et efficace les problèmes les plus importants. Ces méthodes d’analyses permettent de recenser les risques à un stade précoce de la mise en place d’un processus et de mettre en œuvre des actions correctives et préventives.
Conclusion générale
Deux automates de PDA ont été installés en Juillet 2021 à la Pharmacie de l’hôpital de la Conception, avec un démarrage en Avril 2022. Actuellement trois services d’Endocrinologie bénéficient de cette automatisation de la PDA. Afin de sécuriser cette dispensation, une analyse des risques a été effectuée lors de la mise en place de cet automate. L’intérêt étant, tout au long du processus, d’identifier les défaillances potentielles, de les coter et de proposer des plans d’actions. Nous avons recensé 86 défaillances dont 38 à risque « modéré » et 11 à risque « fort ». Les actions de correction et de prévention mises en place ont permis de diminuer ces risques. Désormais, seulement 9 défaillances restent à risque modéré et devront être surveillées au long terme. Cette étude, support pour des analyses de risque futures, nous permettra de maitriser au mieux l’évolution de ce processus complexe en impliquant tous les acteurs. L’intérêt de cet automate, outre la sécurisation de la PECM, est le gain de temps infirmier. Cela est en partie dû au travail réalisé en amont à la PUI. La complémentation des piluliers par les PPH permet de libérer du temps infirmier, mis à profit pour renforcer des soins de qualité auprès du patient ainsi que le rangement régulier du service. Ce gain de temps a été ressenti par une majorité du personnel du service de soins. En effet, 72,7% considèrent le temps de préparation et de distribution, comme moins important depuis la mise en place de la PDA automatisée. De plus, 100% du personnel hospitalier interrogé ressent une sécurisation dans la PECM après cette automatisation. Cette mise en place, a également libéré du temps aux internes en pharmacie permettant le développement de la Pharmacie Clinique, englobant conciliation d’entrée proactive et bilans médicamenteux, dans deux services d’Endocrinologie. Enfin, une révision de la dotation théorique a été réalisée pour deux des services d’Endocrinologie et on observe une baisse de 67% du montant théorique de la dotation de ces deux services. La mise en place de l’automatisation semble avoir un intérêt dans la gestion des dotations au niveau des services de soins. La mise en place de PDA automatisée, est aujourd’hui une solution en termes de sécurisation de la PECM et de gain de temps infirmier. Le ressenti du personnel hospitalier que ce soit, du service ou de la PUI, est satisfaisant. Un suivi sera essentiel lors de l’automatisation de la PDA des autres services de l’hôpital de la Conception.
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Table des matières
Introduction
PARTIE 1 : Généralités
I. Prise En Charge Médicamenteuse
A. Contexte réglementaire
1. Description de la PECM
2. Renforcement de la sécurisation de la PECM
B. Iatrogénie médicamenteuse
1. Définitions
2. Évaluation de la iatrogénie
3. Cas des personnes âgées
II. La dispensation des médicaments à l’hôpital
A. Les types de dispensations à l’hôpital
1. Dispensation globale
2. Dispensation reglobalisée
3. Dispensation Individuelle Nominative (DIN)
B. État des lieux dans les hôpitaux Français
III. Automates de DIN
A. Histoire de l’automatisation
B. Les différents types d’automate de DIN
1. Les automates de déconditionnement/reconditionnement
2. Les automates de surconditionnement
C. Intérêts de l’automatisation dans la PECM
1. Réduction de la iatrogénie
2. Gain de temps
3. Diminution des dépenses de santé
IV. Analyse des risques
A. Définition
B. Méthodes d’évaluation des risques
PARTIE 2 : Études et résultats
I. Contexte
A. État des lieux de la DIN à l’Hôpital de la Conception
B. Projet d’automatisation de la Préparation des Doses à Administrer à l’Hôpital de la Conception
1. Constitution d’un comité de pilotage
2. Choix de l’automate
3. Périmètre du projet
4. Réorganisation des locaux
5. Volet informatique
6. Volet réorganisation pharmacie
C. Mise en place de l’automatisation
II. Étude 1 : Analyse des risques selon la méthode AMDEC
A. Objectifs
B. Matériels et méthodes
1. Création d’un groupe de travail
2. Définition du périmètre de l’étude
3. Identification des différents modes de défaillances
4. Cotation des risques
5. Calcul de la criticité
6. Mise en place de plans d’actions
C. Résultats
1. Modes de défaillance et indices de criticité
2. Plan d’actions de prévention
D. Discussion
III. Étude 2 : Dispensation individuelle manuelle versus Dispensation individuelle automatisée : un gain de temps ?
A. Objectif
B. Matériel et méthode
C. Résultats
1. Temps de préparation
2. Temps de distribution
3. Interruption de tâche
D. Discussion
IV. Étude 3 : Enquête de satisfaction du personnel hospitalier
A. Objectif
B. Matériels et méthodes
C. Résultats
1. Satisfaction générale
2. Organisation générale
3. Sécurisation de la DIN
4. Temps de préparation et de distribution
D. Discussion
Conclusion générale
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