Soutenance mémoire
METASTASES CEREBRALES MULTIPLES
Justification de l’indication opératoire
L’intérêt de l’exérèse chirurgicale en cas de MC unique est largement validé pour les patients ayant de bons facteurs pronostiques [10]. Les principales indications sont [11] : à visée thérapeutique (lésion de plus de 3 cm, lésion en zone fonctionnelle symptomatique, lésion cérébelleuse avec hydrocéphalie ), à visée diagnostique (absence de cancer primitif connu, doute sur de la radionécrose) ou afin de permettre l’utilisation de thérapies ciblées après des analyses biomoléculaires .Un grand nombre de ces critères semblent applicables aux MC multiples. Si la présence de MC multiples a longtemps été considérée comme une contre indication à l’exérèse chirurgicale, plusieurs études rétrospectives ont depuis démontré l’intérêt de la chirurgie d’exérèse à visée carcinologique en cas de MC multiples[6, 7, 12]. Dans cette série, l’exérèse d’une tumeur en cas de MC multiples a été décidé lorsque le pronostic vital était menacé par l’effet de masse d’une MC. Les métastases cérébelleuses responsables d’une hydrocéphalie en sont l’exemple le plus courant (Fig.14 a et Fig.14 b). La préservation d’une fonction neurologique (motricité, langage) menacée par l’effet de masse d’une MC a également été un critère de sélection des patients opérés dans notre série. La sélection de ces patients éligibles à une chirurgie est primordiale. Elle doit tenir compte de l’état clinique du patient, du statut de la maladie systémique et des caractéristiques intrinsèques de la tumeur.
Sélection du patient
L’évaluation des comorbidités (cardiovasculaires, métaboliques) du patient ainsi que les risques anesthésiques doivent être systématiquement réalisés avant d’envisager tout geste chirurgical.
Selon les critères RTOG, un âge supérieur à 65 ans est de moins bon pronostique[9]. Dans cette série, les patients âgés de plus de 70 ans au moment de la chirurgie ont eu une survie significativement plus courte de plus de 7 mois par rapport à ceux dont l’âge était inférieur à 70 ans (p= 0,04).L’indice de Karnofsky préopératoire a été identifié comme un facteur significatif de survie plus longue pour les patients dont le KPS était ≥70 par rapport à ceux dont le KPS était<70 (12,4 mois versus 5,3 mois) ;(p=0,049). Ces résultats sont concordant avec ceux de Schackert et al. avec des médianes de survies plus importantes pour les patients dont le KPS était ≥70 par rapport à ceux dont le KPS est <70 (9,1 mois versus 3 ,4 mois).Si le KPS préopératoire est un facteur pronostique important il ne doit pas être le seul argument utilisé pour décider ou non d’une chirurgie. En effet, de nombreux autres paramètres doivent être étudiés. L’état clinique du patient mais également le statut de sa maladie systémique sont des éléments essentiels pour la sélection des patients à opérer.Le statut systémique de la maladie est un des facteurs pronostiques majeur de survie des patients atteints de MC .Dans cette série le statut de la maladie systémique au moment de la chirurgie d’exérèse a été systématiquement recherché. Les patients dont le cancer primitif était contrôlé avaient une survie plus longue que les patients dont le cancer primitif était découvert par les signes neurologiques liés aux MC ou lorsque le cancer primitif n’était pas contrôlé avec respectivement: 12,5 mois, 7,5 mois et 5,3 mois (p=0,015). Le contrôle du cancer primitif est un facteur de bon pronostique en analyse multivariée (p=0,035). Ces résultats concordent avec ceux de Peak et al. avec une médiane de survie de 12,3 mois lorsque le cancer était contrôlé versus 5,6 mois lorsque le cancer primitif n’était pas contrôlé.Pour Pollock et al. l’évaluation préchirurgicale des patients atteints de MC multiples repose sur la réalisation du score RPA. Deux séries rétrospectives ont montrées que les patients RPA I en préopératoire avaient une survie plus longue que les patients RPA I et II [7, 8]. Dans notre série les patients RPA I avaient également une survie plus longues (17,25 mois) que les patients RPAII (6,20 mois) et RPAIII (5,27 mois) mais de manière non significative (p=0,23).L’analyse des résultats de survie selon le KPS et les scores RPA postopératoires est également concordante avec les chiffres déjà publiés [7, 8]. Les patients dont le KPS était <70 avaient une médiane de survie de 1,7 mois versus 7,5 mois pour les patients avec un KPS postopératoire ≥70; (p=0,002)La médiane de survie des patients ayant un score RPA I en postopératoire était de 12 mois versus 7 mois pour les patients RPA II et 1,7 mois pour les patients RPA III (p=0,003). Ces résultats sont similaires aux résultats de Peak et al. avec 16,1 mois, 7,2 mois et 1,4 mois pour les classes RPA I, II et III. Même si le score RPA tient compte du KPS, de l’âge, du contrôle de la maladie primitive, et de la présence de métastases extra cérébrales il ne peut être le seul argument décisionnaire pour une exérèse chirurgicale.
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1. Résumé
2. Introduction
3. Matériels et méthodes
4. Résultats
4.1 Caractéristiques des patients
4.2 Survie des patients
4.3 Facteurs pronostiques préopératoire
4.4 Facteurs pronostiques peropératoires
4.5 Facteurs pronostiques postopératoires
4.6 Facteurs significatifs de survie prolongée
5. Discussion
5.1 Justification de l’indication opératoire
5.2 Sélection du patient
5.3 Caractéristiques de la tumeur
5.4 Intérêt de l’irradiation pancérébrale
6. Conclusion
7. Références
8. Figures
9. Tableaux
10. Table des matières
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