METASTASE THYROIDIENNE D’UN ADENOCARCINOME RECTAL

Anatomie descriptive

Le rectum, segment terminal du tube digestif, fait suite au côlon sigmoïde au niveau de la troisième vertèbre sacrée et se termine à la ligne anocutanée ou marge anale. Anatomiquement, il comporte deux parties totalement différentes : le rectum pelvien ou ampoule rectale, réservoir contractile situé dans la cavité sacroccocygienne, et le rectum périnéal ou canal anal, qui est une zone sphinctérienne entourée de deux muscles : le sphincter anal interne, et le sphincter anal externe. Le rectum a deux courbures. La première se fait vers l’avant en suivant la concavité sacrée, la deuxième se fait vers l’arrière et le bas, au niveau de la jonction anorectale ou cap du rectum.

Péritoine pelvien

Le péritoine tapisse la face antérieure et supérieure du rectum pelvien avant de se réfléchir sur les organes génitaux formant ainsi, le cul-de-sac péritonéal inférieur de Douglas. Il se réfléchit en avant sur la paroi postérieure du vagin chez la femme, formant un cul-de-sac rectovaginal, et sur les vésicules séminales, les canaux déférents, et la vessie chez l’homme formant alors, le cul-de-sac rectovésical. Le cul-de-sac rectovaginal est situé plus bas que le cul-de-sac rectovésical, la distance entre le cul-desac et l’anus, étant de 5,5 cm chez la femme contre 7 cm chez l’homme (8). En définitive, le rectum est divisé en deux parties par le péritoine : une partie supérieure qui est partiellement intrapéritonéale, et une partie inférieure qui est sous péritonéale, d’approche chirurgicale plus difficile.

Artères rectales

La vascularisation artérielle du rectum est assurée par l’artère rectale supérieure. La partie basse peut aussi avoir une vascularisation par des artères moyennes et inférieures, et par l’artère sacrée médiane. L’artère rectale supérieure, branche terminale de l’artère mésentérique inférieure, après l’émergence de la branche inférieure des artères sigmoïdiennes, est la seule à avoir une réelle importance (13). Elle croise les vaisseaux iliaques gauches, et se divise en deux branches en regard de la troisième vertèbre sacrée. Elle vascularise la totalité du rectum pelvien, et la muqueuse du canal anal (14). L’artère rectale moyenne est inconstante. Quand elle existe, elle naît de l’artère iliaque interne, et se termine en trois ou quatre branches à destinée rectale et génitale (14). L’artère rectale inférieure naît de chaque côté de l’artère pundendale. Elle vascularise le sphincter anal interne et externe, le muscle releveur de l’anus, et la sousmuqueuse du canal anal (14). L’artère sacrée médiane, naît de la bifurcation aortique, descend sur la ligne médiane en avant du sacrum, mais en arrière, du fascia présacré, avant de se terminer en regard du coccyx (Fig. 5). A ce niveau, elle peut donner des branches, à la face postérieure du rectum pelvien et du canal anal.

DISCUSSION ET REVUE DE LA LITTERATURE

Malgré le fait que la glande thyroïde, est l’un des organes les plus vascularisés de l’organisme, la découverte clinique de métastases secondaires sur cet organe a été rarement décrite dans la littérature (3). Au contraire, les études autopsiques indiquent que les métastases microscopiques sur la glande thyroïde ne sont pas inhabituelles, avec un pourcentage de 1,25% à 5,2% de l’ensemble de la population (2, 19), et entre 2,8% à10,1% de l’ensemble des patients porteurs de cancers (20,21). La rareté de la localisation métastatique au niveau de la glande thyroïde peut s’expliquer par deux facteurs (22).
– un facteur mécanique grâce auquel un abondant flux sanguin traverse de façon continue la glande, rendant difficile l’installation des cellules cancéreuses (23).
– un autre facteur chimique qui fait que l’environnement à haut potentieliodé et riche en oxygène de la glande thyroïde inhibe le développement des cellules métastatiques. Partant de ces hypothèses, Willis (1) a conclu que, quand la glande thyroïde subit une dégénérescence adénomateuse ou fibreuse, la diminution du flux sanguin et de la teneur en iode qui en résulte facilite le développement des métastases cancéreuses en son sein. Par ailleurs, deux voies d’extension métastatique vers la thyroïde ont été proposées : la voie hématogène et la voie lymphatique. Le transport des cellules tumorales par les veines est établi par de nombreuses études (24). Le rôle des veines dans la propagation métastatique n’a pas besoin de commentaires. En raison du drainage veineux direct de l’intestin vers le foie par le biais de la veine porte, 75 % des métastases des cancers du rectum sont hépatiques. Par ordre de fréquence les métastases sont ensuite volontiers localisées au poumon (25), puis aux os. Les localisations osseuses apparaissent plus tardivement dans l’évolution de la maladie et ont une prévalence de 4 à 8 % (26, 27).

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I-ANATOMIE CHIRURGICALE DU RECTUM
I-1- ANATOMIE DESCRIPTIVE
I-2- LIMITES DU RECTUM
I-3- LE RECTUM PELVIEN
I-3-1- Rapports anatomiques
I-3-2- Péritoine pelvien
I-3-3- Fascias et espaces rectaux et périrectaux
I-3-4- Mésorectum
I-4- VASCULARISATION DU RECTUM
I-4-1- Artères rectales
I-4-2- Veines rectales
I-4-3- Lymphatiques
1-4-3-1- Lymphatiques du mésorectum
I-5- INNERVATION DU RECTUM
II- GENERALITES SUR LE CANCER COLORECTAL METASTASE
II-1- CLASSIFICATION TNM UTILISE
II-2- DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
II-2-1- Les examens systématiques pré-thérapeutiques
II-2-1-1- Bilan d’extension
II-2-1-2- Syndromes familiaux
II-2-2- Les autres examens à prescrire
II-2-3- Les critères de résécabilité et d’opérabilité
II-2-4- Bilan complémentaire selon la chimiothérapie envisagée
II-3- MODALITES DE DECISION THERAPEUTIQUE
II-4- SURVEILLANCE POST-THERAPEUTIQUE
II-4-1- Après traitement curatif
II-4-2- Pendant la chimiothérapie palliative
II-4-3- Après le traitement palliatif
II-4-4- Dépistage d’autres cancers
II-4-4-1- Chez les apparentés au premier degré
II-4-4-2- En cas de polypose adénomateuse familiale
II-5- TRAITEMENT DES CANCERS COLORECTAUX METASTATIQUES
II-5-1- Tumeur stade usT1-T2-N0 en échoendoscopie et M0
II-5-1-1- Si ≤ 3 cm de diamètre
II-5-1-2- Si > 3 cm de diamètre
II-5-2- Tumeur stade usT3-T4 ou usN+ et M0
II-5-3- Tumeurs stade usT4 non résécable-M0
II-5-4- Indications des types d’exérèse
II-5-4-1- Résection antérieure avec anastomose colorectale
II-5-4-2- Amputation abdomino-périnéale
II-5-4-3- Résection locale par voie transanale
II-5-4-4- Exérèse élargie mutilante
II-5-4-5- Traitement local palliatif sans exérèse
II-5-5- Traitement des métastases
II-5-5-1- En cas de métastases résécables
II-5-5-2- En cas de métastases non résécables
DEUXIEME PARTIE : OBSERVATION MEDICALE
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION ET REVUE DE LA LITTERATURE
CONCLUSION
ANNEXES
Syndrome HNPCC
PET-scann
BIBLIOGRAPHIE