Soutenance mémoire
Le diabète gestationnel (DG) est un trouble de la tolérance glucidique, conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quel que soit le traitement nécessaire et l’évolution dans le post-partum (1). Cette définition proposée par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) inclut à la fois les diabètes transitoires réellement induits par la grossesse et les diabètes préexistants à la grossesse, mais méconnus et diagnostiqués seulement à l’occasion de celle-ci. L’intérêt du diagnostic d’un diabète gestationnel a un double intérêt : il est d’ordre pronostic dans la prévention des complications materno-fœtales pendant la grossesse, mais surtout d’ordre santé publique en identifiant une population à risque de diabète ultérieure. Le diabète gestationnel complique 3 à 5% des grossesses, tandis que le diabète préexistant (type I ou II) associé à la grossesse est de 0,5 à 1% mais sujette à des complications maternelles et fœtales beaucoup plus importantes (2).
METABOLISME DES GLUCIDES AU COURS DE LA GROSSESSE
Le glucose est le substrat énergétique le plus rapidement utilisable par les cellules de l’organisme. Son taux est déterminé par l’équilibre entre le glucose consommé dans les différents tissus et l’efficacité du système de stockage. Un système de régulation maintient cette homéostasie glycémique et est capable de s’adapter aux différentes situations hostiles (10). La grossesse est une situation métabolique nouvelle où les phénomènes d’adaptation tendent à privilégier l’unité fœto placentaire, et le glucose apparaît comme le substrat énergétique majeur à cet effet (11). Le glucose maternel, les acides gras libres, les corps cétoniques passent la barrière placentaire. Par contre, l’insuline ne passe pas la barrière placentaire. La grossesse est marquée par l’apparition d’une insulinorésistance au début du deuxième trimestre qui résulte de la combinaison d’une augmentation de la masse adipeuse maternelle et d’un effet « anti-insulinique » des hormones produites par le placenta (prolactine, hormone lactogène placentaire, cortisol, leptine) essentielles au bon déroulement d’une grossesse. Ces hormones empêchent l’action normale de l’insuline au niveau des tissus adipeux et du muscle, ce qui stimule le pancréas à augmenter sa production d’insuline pour maintenir une glycémie normale entraînant ainsi une tendance à l’hyperglycémie maternelle. Il y a également l’hyperinsulinisme compensatoire qui résulte de l’augmentation des sécrétions d’estrogènes et de progestérone qui ont une action trophique sur la cellule bêta des îlots de Langerhans du pancréas. On constate ainsi que le métabolisme du glucose est amélioré au début de la grossesse par une meilleure aptitude de stockage. Puis, il se dégrade tout au long de la grossesse en privilégiant le fœtus par la mise à disposition de plus de nutriments.
LE DIABETE GESTATIONNEL
Définition
Selon l’OMS, le diabète gestationnel (DG) est un trouble de la tolérance glucidique qui apparaît en deuxième partie de grossesse conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quel que soit le traitement nécessaire et l’évolution dans le postpartum (11).
Prévalence
Son incidence est estimée entre 1 à 6,3% des grossesses selon les critères diagnostiques et les méthodes utilisées (12). Cette prévalence varie selon la population étudiée car le facteur ethnie constitue un facteur de risque de survenue de diabète gestationnel. A Madagascar, selon les bases de données de l’AMADIA en 2008, 50.000 personnes sont diabétiques (diabète de type I et de type II) (13).
Physiopathologie
Il existe une diminution normale de la sensibilité à l’insuline au cours de la grossesse(14). Le diabète gestationnel résulte d’une inadéquation entre la sécrétion endogène d’insuline et les besoins tissulaires. La réserve des cellules béta pancréatiques est réduite chez les patientes présentant un diabète gestationnel. La limitation de cette réserve insulinique ne devient manifeste sous forme d’hyperglycémie que lorsque la sécrétion d’insuline ne parvient plus à compenser les besoins en insuline en fin de grossesse .
Critères de diagnostic et facteurs de risque
Facteurs de risque
● Les facteurs de risque découverts dans les antécédents personnels sont :
– L’existence de diabète gestationnel lors d’une grossesse antérieure
– La mort in utéro inexpliquée
– L’avortement à répétition
– L’indice de masse corporelle (IMC) maternel avant la grossesse entre 25 et 30kg/m² (surpoids ou obésité)
– Le poids de naissance supérieur à 4000g
– Les antécédents d’hyperglycémie lors de la prise d’oestroprogestatifs, de corticoïdes.
● Les facteurs de risque durant la grossesse sont (15) :
– L’hypertension artérielle gravidique
– La toxémie gravidique
– La prise de poids excessif
– La macrosomie
– L’hydramnios
– La menace d’accouchement prématuré
– Les infections urinaires à répétition
– La prématurité
● Les facteurs de risque non liés à la grossesse sont :
– L’âge, l’ethnie à haute prévalence (Africaine, Asiatique) (16)
– Les antécédents familiaux au 1er degré maternel ou paternel de diabète de type II
– L’obésité familiale
– La multiparité .
Les modalités du dépistage
L’objectif d’un test de dépistage est l’identification d’un groupe de femmes à risque chez lesquelles un test diagnostique doit être réalisé pour confirmation. Ce sont les femmes ayant un des facteurs de risque pré-cités, le dépistage doit être pratiqué dès la première consultation puis, s’il est négatif, renouvelé à 24-28 SA voire à 32 SA .
➤ Le test d’ O ‘Sullivan
Ce test permet d’identifier une population à risque de développer un diabète gestationnel et ne pose en aucun cas le diagnostic (sauf si la glycémie est > 2g/l) Un dépistage systématique doit être réalisé dès le début de la grossesse chez les femmes ayant des facteurs de risque de diabète gestationnel (3). Le principe consiste à faire absorber 50g de glucose anhydre dissous dans 150ml d’eau et déréaliser une glycémie veineuse 1h après l’ingestion du glucose. Il n’est pas nécessaire d’être à jeun avant la réalisation du test, mais on conseille de respecter un jeûne minimum de 2h. Du point de vue interprétation (3):
● Si la glycémie à 1h est < 1,30 g/L, la patiente n’appartient pas à un groupe à risque de diabète gestationnel
● Si la glycémie à 1h se situe entre 1,30-1,40 g/L, il y a peu de risque de diabète gestationnel : il faut réaliser une HGPO 75g ou 100g chez les patientes à risque
● Si la glycémie se situe entre 1,40 et 2 g/l, il faut réaliser une HGPO 75g ou 100g pour poser le diagnostic.
● Si la glycémie est supérieure à 2g/l, le diabète gestationnel est diagnostiqué.
➤ Le Test de l’OMS
Le test de l’OMS est d’élaboration plus récente. Il se différencie du précédent par le fait qu’il ne nécessite qu’une étape : prise de 75g de glucose, puis mesure de la glycémie veineuse à 2 heures : le test est positif (et le diabète gestationnel avéré) pour une valeur supérieure à 1,4 g/L, sans nécessité de confirmation .
Modalités de diagnostic
En cas de dépistage positif, il est nécessaire de réaliser un test diagnostique qui repose actuellement sur l’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) à 100 g de glucose (3). L’HGPO doit être réalisée le matin, chez une femme à jeun et au repos pendant la durée du test et n’ayant pas modifié son alimentation habituelle; une glycémie veineuse doit être mesurée aux temps 0, 60,120 et 180 min. Le diagnostic de DG est posé sur la présence de deux valeurs positives parmi les quatre permettent de poser le diagnostic de diabète gestationnel. Les valeurs seuils les plus utilisées sont celles de Carpenter et Coustan .
Complications materno-foetales
Risques pour le fœtus et le nouveau-né
A court terme
Si le diabète n’est lié qu’à la grossesse (DG), il apparaît en 2ème partie de grossesse et ne devrait pas entraîner de risque de malformations fœtales car la glycémie était normale au moment de l’organogénèse .
Ces complications sont surtout dominées par :
– Les avortements spontanés
– La macrosomie fœtale et ses complications (14) (la dystocie des épaules avec risque de lésions du plexus brachial, de fracture de la clavicule, de paralysie des membres supérieurs et de mort néo-natale par asphyxie.)
– La mort fœtale in utero
– L’hydramnios
– La mort néonatale car un prématuré est exposé à risque de détresse respiratoire par maladie des membranes hyalines.
– La mortalité périnatale (18) causée par les malformations congénitales, les troubles métaboliques.
– Les troubles métaboliques néonataux : l’hypoglycémie, l’hypocalcémie associée à une hypomagnésémie, l’hyperbilirubinémie, la polyglobulie (9). Une admission du nouveau-né en néonatalogie est nécessaire pendant au moins 24h devant (12) :
– Des signes cliniques d’hypoglycémie, de détresse respiratoire, de problème cardiaque d’origine congénitale ou d’encéphalopathie néonatale
– Une suspicion de polyglobulie nécessitant une prise en charge hématologique
– Des besoins d’assistance à l’alimentation et/ou de voie intraveineuse
– Une mise en couveuse des prématurés selon l’âge gestationnel.
A long terme
Ces complications à long terme sont marquées par (9) :
– L’obésité surtout à partir de 8 ans
– Le diabète.
Le diabète gestationnel est associé à une survenue plus fréquente et plus précoce d’un diabète chez l’enfant, ceci dépendant du statut glycémique de la mère.
Risques pour la mère
Risques à court et à moyen terme
Ces femmes ayant présenté un diabète gestationnel peuvent présenter à court terme:
– Une hypertension artérielle (HTA)
– Une aggravation des lésions rétiniennes (peut être transitoire)
– La fréquence des infections souvent urinaires
– La menace de fausse couche ou d’accouchement prématuré
– La césarienne.
Risques maternels à long terme
Deux complications peuvent apparaître à long terme :
– L’apparition d’un diabète permanent de type II
– La récidive du DG lors de la grossesse ultérieure .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I.METABOLISME DES GLUCIDES AU COURS DE LA GROSSESSE
II.LE DIABETE GESTATIONNEL
II.1. Définition
II.2. Prévalence
II.3.Physiopathologie
II.4. Critères de diagnostic et facteurs de risque
II.5. Complications materno-fœtales
II.6. Prise en charge du diabète gestationnel
III.DIABETE CONNU AVANT LA GROSSESSE
III.1. Généralités
III.2. Physiopathologie
III.3.Les risques fœtaux
III.4. La prise en charge thérapeutique
DEUXIEME PARTIE: ETUDE PROPREMENT DITE
I.CADRE DE L’ETUDE
II.OBJECTIFS
III.METHODES
III.1. Type d’étude
III.2. Période d’étude
III.3. Population d’étude
III.3.1. Critères d’inclusion
III.3.2. Critères de non inclusion
III.4.Matériels d’étude
III.5. Paramètres étudiés
IV.RESULTATS
IV.1. La fréquence
IV.2.Répartition des cas selon le type de diabète
IV.3. Répartition des patientes selon le terrain maternel
IV.3.1. Répartition selon l’âge
IV.3.1.1.Réparttion du risque de diabète après 35 ans
IV.3.1.2.Réparttion du risque de diabète après 25 ans
IV.3.2. Répartition selon la parité
IV.3.3. Répartition selon le niveau socio-économique
IV.3.4. Répartition selon les antécédents familiaux
IV. 3.5. Répartition selon les antécédents personnels
IV.3.6. Répartition des cas selon le suivi diabétologique
IV.3.6.1. Répartition des cas selon le médecin traitant
IV.3.6.2. Répartition des cas selon l’âge gestationnel au moment du dépistage
IV.3.6.3. Répartition des cas selon la méthode de dépistage et de diagnostic
IV.3.7.Répartition des cas selon le traitement durant la grossesse
IV.3.8. Répartition des patientes selon le nombre des consultations prénatales(CPN)
IV.3.9. Répartition des parturientes selon les paramètres de l’accouchement
IV.3.9.1. Répartition des patientes selon le terme de l’accouchement
IV.3.9.2.Répartition des patientes selon le mode d’accouchement
IV.3.9.3.Selon le score d’Apgar a la première minute
IV.3.10. Répartition selon les complications néonatales
IV.3.11. Selon les complications maternelles
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS
I .LA FREQUENCE
II. SELON LE TERRAIN MATERNEL
II .1.L’âge
II .2.La parité
II.3. Le niveau socio-économique
II.4. Les antécédents familiaux
II.5. Les antécédents personnels
III. Selon la qualité du praticien pour la prise en charge
IV. Selon les conditions de dépistage et de diagnostic
V.L’âge gestationnel au moment du dépistage et du diagnostic
VI. Les méthodes diagnostiques utilisées
VII. Le traitement pendant la grossesse
VII.1.Le régime
VII.2. L’insulinothérapie
VII.3. Les antidiabétiques oraux
VIII. Selon le nombre de CPN
IX. Selon les conditions de l’accouchement
IX.1. Le terme de l’accouchement
IX.2. La voie d’accouchement
IX.3. le score d’Agar à la première minute
X. Les complications néonatales
X.1.La macrosomie fœtale
X.2.L’hypoglycémie
X.3.La mort fœtale in-utero
X.4. Autres complications
XI. Les complications maternelles
XI.1. L’hypoglycémie
XI.2. Les infections
XI.3. Le décès
SUGGESTIONS
CONCLUSION
