Mecanismes physiologiques du retour veineux

MECANISMES PHYSIOLOGIQUES DU RETOUR VEINEUX

La fonction essentielle des veines des membres inférieurs est d’assurer le retour du sang au cœur, malgré le phénomène de pesanteur. (15) Mais le système veineux étant un système à basse pression, le cœur n’assure pas seul ce retour veineux (le flux sanguin veineux ne bénéficie pas de poussée directe équivalente à celle de la pompe cardiaque dans le système artériel). (3) L’association de plusieurs mécanismes sont nécessaires, dont certains découlent directement de la structure histologique des veines (déformabilité de la paroi, veinomotricité, valves antireflux), et d’autres sont extrinsèques au système veineux (pression intrathoracique négative, contraction musculaire à la marche…).

Rôle de la marche

Le drainage veineux du membre inférieur se fait lors de la marche grâce à 2 principaux mécanismes (27) :
– D’une part, la présence des valvules anti-reflux mobiles et le tonus des parois veineuses qui imposent un flux sanguin normal unidirectionnel: de la surface vers la profondeur et de la partie la plus distale vers le cœur.
– D’autre part, un mouvement de pompe qui propulse et entretient le flux sanguin dans les veines. Ce système de pompe résulte de l’association de différentes forces : l’impulsion sur le réseau veineux du pied et la pompe musculaire.

Semelle plantaire de Lejars 

Au niveau du pied, c’est le réseau superficiel qui draine une partie du réseau profond, dont les veines de l’arcade veineuse dorsale (alors que dans le reste du membre c’est l’inverse). (13) (14) Ces veines superficielles forment un réseau complexe appelé semelle de Lejars qui tapisse toute la plante des pieds et qui constitue donc un véritable réservoir sanguin. Lors de la marche, chaque pas écrase la plante des pieds et comprime ce réservoir, qui, sous le poids du corps est chassé dans les veines saphènes et le réseau profond. Cela est possible grâce à déformabilité de la paroi des veines, qui permet un véritable massage de la veine (15). Chaque appui du pied sur le sol éjecte 30ml de sang .

Pompe veino-musculaire du mollet 

Les muscles des mollets lorsqu’ils se contractent, vont prendre le relai en comprimant les veines profondes. On parle de pompe veino-musculaire du mollet, active lors de la marche, ou notion de « cœur périphérique » musculaire. (19) Sous l’effet des contractions musculaires, l’augmentation de pression dans les veines situées au sein des masses musculaires conduit à la vidange de celles-ci, en faisant progresser la colonne veineuse d’un étage inter-valvulaire dans la direction imposée par la disposition des valvules (expulsion d’environs 70ml de sang en quelques contractions). (19) (27) Par contre, lors de la relaxation musculaire, la pression diminue dans les veines du réseau profond, qui vont alors se re-remplir avec du sang veineux provenant du réseau superficiel. Ce mécanisme est possible grâce au jeu des valvules, présentes dans l’ensemble du réseau veineux (profond, perforant et superficiel), qui s’ouvrent et se ferment alternativement au rythme des contractions musculaires, ce qui empêche le sang de repartir vers le réseau superficiel (quand les valvules des veines perforantes s’ouvrent, celles du réseau profond se ferment simultanément).

On peut noter que la pompe musculaire de la cuisse joue un rôle moins important que celle du mollet. (20) Ainsi, cela a le double bénéfice d’augmenter le retour veineux vers le cœur et de réduire la pression veineuse distale (à la cheville et la jambe), donc d’alléger la tension pariétale veineuse (du coup, cela a aussi pour effet de rehausser la pression veineuse centrale).

Autres mécanismes

A l’inverse, au repos, l’impulsion sur le réseau veineux du pied et la pompe musculaire sont absents. Seul l’impact des mouvements cardiaques et respiratoires est présent.

La respiration : pompe abdomino-diaphragmatique 

Les mouvements du diaphragme lors de la respiration modulent aussi le retour veineux en jouant un rôle annexe d’aspiration (28). Cette pompe agit en répercutant les variations de la pression intra-thoracique sur l’appel ou l’arrêt du flux veineux vers le cœur. (20) Lors de l’inspiration, le diaphragme se contracte et descend vers l’abdomen, ce qui entraine une augmentation de la pression abdominale, alors que la pression intrathoracique diminue (car la cage thoracique augmente de volume). (19) (28) L’augmentation de la pression abdominale chasse le sang vers le thorax, mais réduit le flux des veines iliaques et fémorales ; en parallèle, le vide pulmonaire (pression négative) aspire ce sang chassé. (19) (27) C’est l’inverse lors de l’expiration ; le diaphragme remonte dans la cage thoracique et le sang veineux des membres inférieurs peut affluer dans la cavité abdominale. (29) Par conséquent, le retour sanguin veineux des membres inférieurs ralentit lors de l’inspiration et augmente lors de l’expiration.

La pompe cardiaque
Lors des battements cardiaques, le ventricule gauche génère une force motrice (10) ; après écoulement du sang dans le système circulatoire et notamment le réseau capillaire, il reste une partie de la pression initiale à la sortie des capillaires, appelée pression résiduelle. (27) Cette faible pression résiduelle suffit pourtant à créer un gradient positif de pression qui engendre un modeste effet de succion dans l’oreillette droite.

La stimulation sympathique réflexe 

Le tonus de la paroi veineuse est géré par le système sympathique. En effet, la stimulation des nerfs adrénergiques et la libération de médiateurs chimiques tels que la noradrénaline provoquent la contraction des muscles lisses de la média de la paroi veineuse, ce qui permet de réduire le volume veineux. (29) Les veines superficielles répondent plus facilement à la stimulation sympathique car elles ont une innervation sympathique plus riche que les veines des muscles striés squelettiques (19) (20). La veino-constriction réflexe des veines des muscles striés squelettiques sera donc insuffisante, d’où l’importance de la pompe veino-musculaire lors de la marche. On constate ces réflexes vasomoteurs entre autres lors de la thermorégulation (avec une vasorelaxation en réponse à la chaleur, et une veino-constriction lors de l’exposition au froid) ou lors de changements posturaux (le passage de la position allongée à la position debout provoque le réflexe de vasoconstriction) ; la vasoconstriction posturale tend à s’atténuer avec l’âge. (19) (20) (29) La tonicité veineuse est également influencée par diverses stimulations physiologiques ou agents pharmacologiques : l’effort physique, le stress psychique, inspirations profondes ou l’hyperventilation sont des facteurs qui augmentent la contraction des muscles lisses de la paroi veineuse ; à l’inverse, la position couchée, la prise de β bloquants, nitroglycérine, dérivés nitrés, théophylline, barbituriques ou d’alcool relâchent le tonus veineux.

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Table des matières

INTRODUCTION
Chapitre 1 : PHYSIOLOGIE DE LA CIRCULATION VEINEUSE
LE SYSTEME VEINEUX
Les trois réseaux veineux au niveau du membre inférieur
Anatomie d’une veine
MECANISMES PHYSIOLOGIQUES DU RETOUR VEINEUX
A) Rôle de la marche
B) Autres mécanismes
FACTEURS DE MODULATION DU RETOUR VEINEUX
La pesanteur et postures
Mode de vie et activité physique
Les hormones : grossesse, traitements hormonaux
Surpoids et obésité
Température et conditions climatiques
Alimentation, constipation et tabac
Compressions temporaires (vêtements, chaussures)
Insuffisance cardiaque et respiratoire
Chapitre 2 : LES AFFECTIONS VENEUSES CHRONIQUES
DEFINITIONS
EPIDEMIOLOGIE MEDICO-SOCIALE
PHYSIOPATHOLOGIE
Mécanismes étiologiques
Conséquences
CLINIQUE ET CLASSIFICATION CEAP
Symptomatologie
Complications
Classification CEAP
FACTEURS DE RISQUE
Facteurs intrinsèques – prédisposants
Facteurs extrinsèques – favorisants et aggravants
DIAGNOSTIC
Consultation clinique
Exploration phébographique fonctionnelle
Mesures hygiéno-diététiques, facteurs atténuants
Traitements médicamenteux
Sclérothérapie
D) Chirurgie veineuse
Autres
Evolution et surveillance
Chapitre 3: TRAITEMENT PAR LA COMPRESSION MEDICALE
PRESENTATION DE LA COMPRESSION MEDICALE
Définitions
Mécanismes d’action thérapeutiques
Différents moyens (bandes/bas)
D) Indications et contre-indications
E) Etat des lieux du marché de la compression médicale
II/ EXIGENCES TECHNIQUES
Fabrication des bas médicaux de compression
Taillage
Aspect règlementaire
III/ PREFERENCES DU PATIENT
Différents formats
Les différentes matières
Choix des couleurs et motifs
Retouches
Particularités de certains laboratoires
DELIVRANCE ET CONSEILS
Accueil du patient et libellé de la prescription
Remboursement
Prise de mesure
Enfilage
Entretien
Conseils
Autres accessoires
Education thérapeutique du patient
CONCLUSION

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