Soutenance mémoire
MECANISME DE LA MIGRATION TESTICULAIRE
Formation du tractus génital
A la 6ème semaine de développement, les embryons des 2 sexes possèdent deux systèmes pairs de conduits génitaux : les canaux de Wolff qui s’étendent du mésonéphrose au cloaque et les canaux de Műller, qui sont formés parallèlement au premiers et s’abouchent également dans le cloaque. (Figure 4A) Le développement ultérieur de ces canaux dépend du sexe. Dans le sexe masculin, l’épididyme et le déférent se développent à partir du canal de Wolff. Leur apparition est dépendante de la sécrétion de la testostérone par les cellules Leydigiennes foetales stimulée par la production d’hormones choriales gonadotrophines maternelles. Simultanément les cellules de Sertoli synthétisent l’hormone antimüllériennes induisant l’involution des canaux de Müller. (Figure 4B) De la 8ème à la 16ème semaine de gestation, les organes génitaux externes se développent. La transformation par les 5 alphas réductase de la testostérone foetale en dihydrotestostérone dans ces tissus entraine la différenciation en organes génitaux externes. Le testicule occupe alors une situation intra abdominale juste derrière l’orifice interne du canal inguinal, au sommet du gubernaculum testis. Entre la 2ème semaine et le 7ème mois, le processus vaginal s’étend progressivement dans le scrotum, le déférent et le pédicule vasculaire s’allongent, le gubernaculum gravit, le processus vaginal finit son expression scrotale, comme le scrotum et le canal inguinal sont distendus par le développement du gubernaculum. Le testicule glisse de sa positon abdominale dans la bourse entrainant avec lui un sac péritonéal, qui constituera la vaginale. (Figures 4 et 5)
Migration inguino-scrotale.
Elle serait sous contrôle androgénique. La stimulation androgénique va entrainer des modifications du gubernaculum testis qui s’élargit et est divisé par le processus vaginalis, donnant les fibres du crémaster et une partie centrale mésenchymateuse qui servira de guide à la descente testiculaire. La pression abdominale interviendrait dans le mécanisme de migration ; son rôle a été en particulier évoqué dans la genèse des cryptorchidies associées à une aplasie de la paroi abdominale (syndrome de Prune Belly). La testostérone synthétisée par les cellules de Leydig sous le contrôle de l’axe hypothalamo-hypophysaire jouerait un rôle important dans cette phase de migration. Les organes cibles sont le gubernaculum testis et l’épididyme qui contiennent les 5 alpha réductase. Les androgènes agiraient de façon indirecte sur le gubernaculum testis via le nerf génitofémoral qui libérerait au niveau de ses terminaisons un deuxième messager : calcitonine gene-related peptide (CGRP) qui a une action contractile et chimiotactique sur le gubernaculum testis, et provoquerait sa migration au fond du scrotum suivie par celle du testicule. Ainsi, un défaut de migration ou une insertion ectopique du gubernaculum testis retentira sur la migration du testicule [8].
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
La cryptorchidie est une pathologie habituellement rencontrée chez l’enfant, 20 a 30 % des prématurés, 3 à 5 % des nouveaux nés, 0,8 à 1,6 % des enfants de un an. Chez l’adulte le taux de cryptorchidie est de l’ordre de 0,3 à 0,8 % [4, 12]. La découverte d’une cryptorchidie chez l’adulte est rare. FARRER [13] dans une série de 10 millions de recrutés militaires a trouvé une fréquence de cryptorchidie de 0,23 %. CAMPBELL [13] rapporte dans une autre étude une fréquence de 0,28 % après l’examen des recrutés militaires pendant 4 ans. Il rapporte le même chiffre sur 12 millions de militaires appartenant à 7 pays occidentaux dans une étude faite entre 1882 et 1994 [13]. A noter cependant une augmentation du nombre de cryptorchidies dans les études épidémiologiques récentes liée très certainement à des facteurs environnementaux en particulier à des substances toxiques, au premier rang desquels les pesticides [14]. Nos patients ne sont pas triés parmi une population définie, de ce fait, ne nous pouvant pas avancer un chiffre de fréquence de la cryptorchidie chez l’adulte au Maroc. Cependant nos patients, pour la plupart, parviennent de la région de Marrakech-Tensift-Elhaouz.
Echographie abdomino-scrotale
Tous les auteurs s’accordent sur la subjectivité de l’échographie en matière de localisation du testicule cryptorchide. En effet, le testicule cryptorchide n’est visualisé qu’une fois sur deux d’une part, et 87,7 % des testicules non visualisés à l’échographie sont hypotrophiques d’autre part [27]. Par ailleurs, L’échographie est performante dans 83,3 % des cas pour la position canalaire superficielle alors qu’elle n’est que de 66,6 % des cas pour la position profonde [15.28]. Dans notre série 93,2% des testicules situés en position inguinale superficielle ont été mis en évidence. Ce bon résultat est retrouvé par BEATRICE [29] qui sur 9 testicules inguinaux trouve 8 testicules alors que MALONE [30] n’a visualisé que 20 % des testicules dans cette même position. En définitif la place de l’échographie dans l’exploration des testicules non descendus est très limitée. En effet, en position inguinale superficielle l’examen clinique est suffisant pour étudier le siège et la trophicité du testicule et en position intra-abdominale la sensibilité de l’échographie reste faible. Cependant, l’échographie ne permet pas de différencier entre une atrophie testiculaire et une agénésie testiculaire [31].
Cryptorchidie et fertilité Les facteurs potentiels d’infertilité du testicule cryptorchide sont multiples :
– L’hyperthermie ;
– La qualité du tissu testiculaire propre, et il faut rappeler que la cryptorchidie relève souvent d’un hypogonadisme hypogonadotrophique et plus le testicule est haut situé plus l’anomalie est potentiellement importante ;
– Les altérations associées de la voie spermatique profonde : dissociations épididymotesticulaires, atrésie voire agénésie de l’épididyme ou du canal déférent ou de l’anse épididymodéférentielle. Ces anomalies sont également d’autant plus fréquentes que le testicule est haut situé ;
– Les lésions iatrogènes lors de l’intervention sur le testicule cryptorchide ou de toute autre pathologie ayant nécessité un abord chirurgical du canal inguinal (hernie, hydrocèle etc.) ; Les conséquences de la cryptorchidie uni ou bilatérale sur la fertilité ultérieure ont été très largement débattues dans la littérature sans pour autant apporter de conclusions univoques [12]. Pendant longtemps, on a considéré que la cryptorchidie unilatérale était source d’infertilité non seulement en raison des lésions du testicule cryptorchide, mais aussi du fait des lésions sur le testicule controlatéral. Le taux de paternité chez le sujet porteur de cryptorchidie unilatérale est diversement évalué de 74 à 80%. Il faut rappeler que les hommes porteurs d’une cryptorchidie unilatérale non traitée à l’âge adulte présentent dans 50 à 70 % des cas des anomalies du spermogramme allant de l’azoo à l’oligospermie et que les hommes présentant une cryptorchidie bilatérale non traitée à l’âge adulte sont pratiquement tous infertiles [40.41].
Cette constatation a été également retrouvée dans notre série, 77 % des spermogrammes ont été perturbés surtout lorsque la cryptorchidie était bilatérale ou lorsque le testicule était haut situé. Les lésions testiculaires semblent dans quelques études ne survenir qu’à partir de l’âge de deux ans et à ce titre, une intervention est souhaitable autour de cette période. Des cas sporadiques de retour à la normalité du spermogramme après orchidopexie sont signalés [15,19], ce qui interdit l’orchidectomie systématique prônée par certains et donc l’orchidopexie, même chez l’adulte, elle garde sa place de choix.
Cryptorchidie et cancer
Les facteurs potentiels de dégénérescence sont multiples : température élevée, anomalies de la stéroïdogenèse, prolifération des gonocytes A, traumatisme chirurgical (et peut être les biopsies) [42]. Le risque de cancérisation est nettement plus important chez les cryptorchides que dans la population générale mais les chiffres sont très divergents (de 10 à 50). La fréquence du cancer du testicule a été estimée à 0,013 % dans la population générale. Elle est nettement au dessus de 0,1 % chez les sujets porteurs de testicules cryptorchidies [4.31]. CAMPBELL-WALSH [47 ,48] multiplie le risque de dégénérescence par 40 en cas de cryptorchidie. Il est d’autant plus important que le testicule est haut situé et s’associe à des lésions dysgénésiques importantes. Aussi les testicules inguinaux profonds ou intra-abdominaux doivent-ils faire l’objet d’une surveillance rigoureuse après leur traitement. Le risque actuellement retenu de voir se développer un cancer chez un sujet cryptorchide est globalement et raisonnablement multiplié par dix. SWEDRELOW et PIKE [44] ont suivi une cohorte de 1075 enfants cryptorchides traités par HCG ou orchidopexie entre 1951 et 1964 [44]. Le risque de voir apparaître un cancer y est de 11,3 %.
L’âge de survenue est entre 30 et 40 ans, identique à celui d’un homme sans antécédents de cryptorchidie, quel que soit la localisation du testicule et le type du traitement effectué. La fréquence des séminomes est augmentée, elle est d’autant plus élevée que le testicule cryptorchide est haut situé [44]. Le diagnostic est fait plus tardivement lorsque le testicule est en position cryptorchide. Les symptômes sont la douleur et la palpation d’une masse volumineuse. Le stade tumoral est plus avancé. Les métastases ganglionnaires inguinales et iliaques sont plus fréquentes. Cependant, la survie à 5 ans est identique à celles d’un patient présentant un cancer de testicule sans antécédents de cryptorchidie [45]. La survenue d’un cancer du testicule passe par le stade de cancer in situ (CIS). GIWERCMAN [46.47.58] estime l’incidence du Cis chez les patients avec antécédents de cryptorchidie à 2 à 3 %, le risque de tumeur invasive sur Cis de 50 % a 5 ans et recommande une biopsie systématique chez tous ces patients à l’âge adulte. Dans notre série, on a trouvé 2 cas de séminomes sur testicule cryptorchide en position abdominale et un seul cas de néoplasie intra-tubulaire.
Incision
L’incision est la même que pour une cure de hernie inguinale congénitale. C’est une incision transversale, parallèle aux lignes de Langer, dans le pli abdominal inférieur, beaucoup plus esthétique que l’incision oblique classique. Cette incision mesure 2 à 3 cm, commence au bord externe du grand droit, en direction de l’épine iliaque antéro-supérieure. Après l’incision cutanée et de la graisse sous-cutanée, on découvre le fascia superficialis, très épais et solide, qui est ouvert dans le sens de l’incision cutanée. Si le testicule est dans la poche inguinale superficielle, il est palpable dès ce moment et facilement découvert dès l’incision du fascia. On expose alors l’aponévrose du muscle oblique externe et notamment l’orifice du canal superficiel du canal inguinal, repéré par la séparation des fibres aponévrotiques ou par la palpation.
On pratique l’ouverture de l’aponévrose du muscle oblique externe, parallèlement à l’arcade crurale, de haut en bas jusqu’à l’orifice externe (figure 7). A l’ouverture de cette aponévrose, il faut éviter de blesser le nerf ilio-inguinal qui se situe entre l’aponévrose et les fibres musculaires du tendon conjoint sous-jacent (figure 8). Après ouverture de l’aponévrose, une ou deux pinces type Péan en saisissent la berge inférieure, qui est ainsi mise en traction. Ceci aide à la dissection de l’arcade crurale mise en évidence en refoulant en dedans le cordon, s’il est présent à ce niveau, ou le tendon conjoint. Le testicule peut être palpé à ce moment, soit dans l’incision, soit par une pression de bas en haut à partir de la bourse, soit parfois par une pression sur la paroi abdominale. Mise en place d’un écarteur autostatique type Beckmann : si le testicule est dans la poche inguinale superficielle, il est facilement repéré et la traction sur ce testicule permet de mettre en évidence le Gubernaculum testis vers le bas et le cordon spermatique vers le haut. Ceci permet parfois une ouverture limitée du canal inguinal, de l’orifice externe vers le haut, de façon à juste permettre la libération du cordon [51].
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Table des matières
INTRODUCTION
GENERALITES
I. RAPEL EMBRYOLOGIQUE
1. La gonade indifférenciée
2. Différenciation de la gonade en testicule
3. Formation du tractus génital
II RAPPEL ANATOMIQUE
1. Anatomie du testicule
1.1. Généralités
1.2. Les enveloppes des testicules
2. Vascularisation du testicule
3. Innervation du testicule
4. Anatomie fonctionnelle
III. MECANISME DE LA MIGRATION TESTICULAIRE
1. Migration trans-abdominal
2. Migration inguino-scrotale
IV. ETIOLOGIES DES ANOMALIES DE LA MIGRATION TESTICULAIRE
V. CONSEQUENCES HISTOLOGIQUES
1. Lésions histologiques
2. Mécanismes
VI. HISTORIQUE : Testicule non descendu
MATERIELS ET METHODES
I. Matériel d’étude
II. Méthodologie de travail
III. Techniques chirurgicales
IV. SURVEILLANCE
V. RESSULTATS
RESULTATS
I. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
1. Fréquence
2. Age
II. DONNEES CLINIQUES
1. Antécédents
2. Motif de consultation
Cryptorchide de l’adulte
3. Latéralité de la cryptorchidie
4. Palpation du testicule cryptorchide
5. Examen du testicule controlatérale
6. Malformation et pathologies associées
7. Caractères sexuels secondaires
III. DONNEES PARACLINIQUES
1. Bilan radiologique
1.1. Echographie abdomino-scrotale
1.2. TDM abdomino-pelvienne
2. Bilan biologiques
2.1. Spermogramme
2.2. Marqueurs tumoraux
IV. TRAITEMENT DE LA CRYPTORCHIDIE
1. Traitement hormonal
2. Traitement chirurgical
2.1. Type d’anesthésie
2.2. Type de chirurgie
a. Chirurgie ouverte
b. Coeliochirurgie
2.3. Techniques chirurgicales
a. Exploration
b. Abaissement+orchidopexie
c. Orchidectomie
V. ANATOMO-PATHOLOGIE
VI. RESULTATS
VII. EVOLUTION ET SURVEILLANCE
DISCUSSION
I. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
1. Fréquence
2. Age
II. DONNEES CLINIQUES
1. Motifs de consultation
2. Latéralité de la cryptorchidi
3. Examen du testicule cryptorchide
4. Siège du testicule cryptorchide
5. Volume du testicule cryptorchide
6. Malformations et pathologies associées
Cryptorchide de l’adulte
III. DONNEES PARACLINIQUES
1. Bilan radiologique
1.1. Echographie abdomino-scrotale
1.2.TDM abdomino-pelvienne
1.3. Imagerai par résonnance magnétique
1.4. L’artériographie
1.5. Phlébographie spermatique
1.6. coelioscopie
2. Bilan biologique
2.1 Spermogramme
2.2 Marqueurs tumoraux
IV COMPLICATIONS
1. Cryptorchidie et fertilité
2. Cryptorchidie et cancer
3. Torsion testiculaire
V. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
1. Objectifs
2. Méthodes
2.1. Traitement hormonal
2.2. Traitement chirurgical
a. Anesthésie
b. Techniques : chirurgie conventionnelle
b.1. Installation
b.2. Incision
b.3. Libération+abaissement+orchidopexie
b.4. Résultats
c. Autres techniques chirurgicale
d. Cure de pathologie associée
e. Coeliochirurgie
VI. ANATOMO-PATHOLOGIE
VII. EVOLUTION ET COMPLICATIONS
VIII. SURVEILLANCE
IX. PREVENTION
1. Prévention secondaire
2. Dépistage d’un cancer sur le testicule descendu
3. Prévention tertiaire
CONCLUSION
Cryptorchide de l’adulte
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE
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