Soutenance mémoire
Accouchement par voie basse
Définition
L’accouchement par voie basse est l’ensemble des phénomènes mécaniques et physiologiques qui ont pour conséquence l’expulsion du fœtus et de ses annexes hors des voies génitales maternelles à partir du moment où la grossesse a atteint le terme théorique de 22 semaines d’aménorrhée ou lorsque le poids du fœtus est supérieur ou égal à 500 g selon l’OMS [8, 9,10, 11,12].
Mécanique obstétricale dans la présentation du sommet
Encore appelé accommodation fœto-pelvienne, c’est l’ensemble des phénomènes mécaniques et évolutifs qui commandent pendant le travail, les changements d’attitude du fœtus qui adopte une position particulière aboutissant aux différents temps de l’accouchement.
Eléments en présence
La filière pelvienne
Le petit bassin présente à décrire trois parties :
– Le détroit supérieur
Sépare le grand bassin du petit bassin, c’est à ce niveau que s’effectue l’engagement.
Il présente plusieurs diamètres :
● Antéropostérieurs : le promonto-sous-pubien (PSP) : 11cm et le promontorétro pubien (PRP) : 10,5 cm.
● Transversaux : le transverse maximal : 13,5 cm et le transverse médian(TM) :12 cm.
● Obliques : l’oblique droit ou gauche : 12,5 cm et le sacro-cotyloïdien droit ou gauche : 12 cm.
NB : La somme des diamètres TM et PRP permet d’apprécier l’indice de Magnin qui, lorsqu’il est supérieur ou égale à 23, est un élément de bon pronostic pour l’accouchement naturel.
– L’excavation pelvienne
Elle a la forme d’un cylindre coudé, c’est à ce niveau que s’effectuent la descente et la rotation. Elle présente à décrire un seul diamètre utile : le bi-sciatique ou biépineux: 10.8cm.
– Le détroit inférieur
Il a forme d’un losange au niveau duquel s’effectue le dégagement. Les diamètres utiles sont représentés par : le sous sacro-sous pubien : 11,5cm, le sous-coccy-sous pubien : 9,5cm et le transverse bi-ischiatique : 10,5cm.
Bassin mou
Il est représenté par le vagin et le diaphragme pelvi-périnéal.
Le moteur utérin
C’est un organe pelvien creux, destiné à contenir l’œuf fécondé jusqu’à sa maturation et à l’expulser hors des voies génitales maternelles. Il se subdivise en 3 parties : le corps, le col et l’isthme. L’utérus gravidique est caractérisé vers la fin de la grossesse par l’existence du segment inférieur qui correspond à une élongation de l’isthme. Pendant le travail, l’utérus est animé de contractions utérines qui ont des caractères particuliers : elles sont totales et synergiques, régulières, involontaires et spontanées, douloureuses, intermittentes, progressives en intensité et en durée, efficientes. Ces contractions utérines transmises au col par l’intermédiaire du segment inférieur et la poche des eaux sont responsables de l’effacement et la dilatation du col.
Surveillance du travail
Surveillance clinique du travail
La surveillance clinique du travail est résumée sur le partogramme qui selon l’OMS est un enregistrement graphique des progrès du travail et des principales données sur l’état de la mère et du fœtus [14]. Il doit être débuté dès que le diagnostic du travail est posé.
o un outil d’aide à la décision et à la communication pour les professionnels
o un document médico-légal
o un support de référence pour l’enregistrement, la recherche clinique et l’évaluation des pratiques [15],
o le partogramme sert de système d’alarme précoce pour déceler au plus tôt les disproportions céphalo-pelviennes [16, 7].
Les paramètres qui doivent être appréciés sont les suivants :
o les caractères des contractions utérines ;
o le rythme cardiaque fœtal en dehors d’une contraction utérine et pendant une minute ;
o la poche des eaux et le liquide amniotique ;
o la dilatation du col utérin ;
o la progression de la présentation dans la filière génitale;
o les constantes maternelles .
Enregistrement du rythme cardiaque fœtal
Quatre critères de base sont utilisés pour l’analyse du RCF :
– Rythme de base : le rythme de base est dit normal entre 110 et 160 battements par minute.
– Variabilité : elle peut être absente lorsqu’elle est non visible (inférieure à 2 bpm). Elle est minime si elle est inférieure ou égale à 5 bpm, modérée ou normale (entre 6 et 25 bpm) marquée au-delà de 25 bpm.
– Réactivité : elle est définie par la présence d’accélérations.
– Ralentissements : les ralentissements (ou décélérations) sont le plus souvent en relation avec les contractions utérines .
Tocométrie
L’activité utérine est enregistrée simultanément et doit être normale en fréquence (entre 2 et 5 CU/10 min), en intensité, en durée et en temps de relaxation entre les contractions utérines.
Les moyens de deuxième ligne
– pH : la mesure sur prélèvement sanguin fœtal au scalp.
– Lactates : Leur dosage au scalp par microméthode.
– Oxymétrie : valeur diagnostique sur l’asphyxie perpartum, comparable à celle du pH.
Cadre d’étude
Notre étude a eu pour cadre le Service universitaire de Gynécologie – Obstétrique de l’Hôpital Institut d’Hygiène Sociale de Dakar qui est un Etablissement Publique de Santé de niveau 1 (EPS 1). L’hôpital est situé dans le quartier de la Médina. Il est limité à l’Ouest par l’Avenue Blaise Diagne, au Sud par l’avenue Malick SY, à l’Est par la Radio-Télévision-Sénégalaise (RTS) et au Nord par le stade Iba Mar DIOP. Il fait partie de la région médicale de Dakar (District Sanitaire Sud). Le Service de Gynécologie-Obstétrique constitue une référence dans les soins maternels et néonatals. On y effectuait en moyenne 5000 accouchements par an. Depuis 2010, le Service est en réhabilitation mais les activités de consultation gynécologique, consultation prénatale, échographie et planification familiale y sont maintenues. Durant l’année 2016, le Service avait enregistré 8495 consultations dont 1326 consultations prénatales (15,6 %).
Infrastructures
Durant la période d’étude, le Service comportait sept (7) bureaux de consultation et deux (2) salles dont une destinée à l’échographie et la deuxième aux séances de causeries matinales. Les bureaux étaient répartis comme suit :
– Six (6) bureaux dans lesquels étaient réalisés des activités de soins intégrés comprenant des services de soins prénatals, de consultation gynécologique et de planification familiale,
– et un secrétariat.
Depuis le 23 Avril, le nouveau Service de Gynécologie-Obstétrique a ouvert ses portes. Il comporte :
– un hôpital du jour avec 5 salles de consultation, une salle de colposcopie et une salle d’échographie,
– une unité de médecine fœtale avec 4 salles d’accouchement individuelles,
– une salle de pré travail,
– un bloc opératoire avec une salle de chirurgie programmée, une salle des urgences, une salle d’endoscopie et une salle de chirurgie ambulatoire,
– une unité d’hospitalisation avec 8 lits pour les grossesses pathologiques, 8 lits d’hospitalisation de gynécologie, 14 lits pour les suites opératoires, 3 lits en salle de réanimation et 4 lits en salle de réveil,
– une unité de néonatologie avec 9 couveuses et 10 berceaux,
– une unité d’hospitalisation de première catégorie avec 13 cabines individuelles,
– un amphithéâtre d’une capacité de 200 places,
– un réfectoire,
– et un centre de formation et de recherche.
Personnel
L’équipe est composée par :
– un professeur des universités titulaire en gynécologie-obstétrique, chef de service,
– un maître-assistant en gynécologie – obstétrique,
– une gynécologue – obstétricienne, praticienne hospitalière,
– un médecin anesthésiste-réanimateur,
– sept sages-femmes dont une maîtresse sage-femme,
– deux aides-soignantes,
– une secrétaire,
– un agent d’accueil,
– et un agent de sécurité.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. Accouchement par voie basse
1.1. Définition
1.2. Mécanique obstétricale dans la présentation du sommet
1.2.1. Eléments en présence
1.2.1.1. La filière pelvienne
1.2.1.1.1. Bassin osseux
1.2.1.1.2. Bassin mou
1.2.1.2. Le moteur utérin
1.2.1.3. Mobil fœtal
1.2.1.3.1. La tête fœtale
1.2.1.3.2. Tronc fœtal
1.2.1.3.3. Cou fœtal
1.2.2. Phénomènes mécaniques
1.2.2.1. Accouchement de la tête
1.2.2.1.1. L’engagement
1.2.2.1.2. Descente et rotation intra- pelvienne
1.2.2.1.3. Le dégagement
1.2.2.2. Accouchement des épaules
1.2.2.3. Accouchement du siège
1.2.3. Phénomènes dynamiques
1.2.4. Phénomènes plastiques
1.3. Surveillance du travail
1.3.1. Surveillance clinique du travail
1.3.2. Moyens paracliniques de surveillance du travail
1.3.2.1. Le monitorage électronique
1.3.2.1.1. Enregistrement du rythme cardiaque fœtal
1.3.2.1.2. Tocométrie
1.3.2.2. Les moyens de deuxième ligne
2. La Césarienne
2.1. Définition
2.2. Indications de césariennes
2.2.1. Antécédent de cicatrice utérine
2.2.2. Asphyxie périnatale
2.2.3. Dystocies
2.2.4. Présentation du siège
2.2.5. Prééclampsie et éclampsie
2.2.6. Grossesse gémellaire
2.2.7. Hémorragies antepartum
2.2.8. Césarienne de convenance
2.3. Technique de césarienne
2.3.1. Préalables
2.3.2. Anesthésie
2.3.2.1. L’anesthésie locorégionale
2.3.2.2. Anesthésie générale
2.3.3. Etapes de l’intervention
2.3.3.1. Préparation du chirurgien
2.3.3.2. Matériel
2.3.3.3. Technique de césarienne selon Misgav Ladach [30] dite de Cohen-Stark
2.4. Complications de césarienne
2.4.1. Complications anesthésiques
2.4.2. Complications per opératoires
2.4.3. Complications post-opératoires
2.4.3.1. Immédiates
2.4.3.2. A long terme
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. Cadre d’étude
1.1. Infrastructures
1.2. Personnel
1.3. Activités
1.3.1. Enseignement
1.3.1.1. Formation théorique
1.3.1.2. Formation pratique
1.3.2. Soins
1.3.3. Recherche
2. Patientes et méthode
2.1. Type d’étude
2.2. Critères d’inclusion
2.3. Critères de non inclusion
2.4. Collecte et analyse des données
3. Résultats
3.1. Fréquence
3.2. Caractéristiques des patientes
3.2.1. Age
3.2.2. Situation matrimoniale
3.2.4. Parité
3.2.5. Résidence
3.2.6. Profession
3.2.7. Antécédents obstétricaux
3.3. Données du suivi prénatal
3.3.1. Consultations prénatales
3.3.2. Les pathologies rencontrées au cours de la grossesse
3.4. Données à l’admission
3.4.1. Heure d’admission
3.4.2. Mode d’admission
3.4.3. Données cliniques
3.4.3.1. Terme de la grossesse
3.4.3.2. Type de grossesse
3.4.3.3. Hauteur utérine
3.4.3.4. Rythme cardiaque fœtal
3.4.3.5. Les membranes et l’aspect du liquide amniotique
3.4.3.6. La présentation
3.4.3.7. Bassin maternel
3.4.3.8. Phase du travail
3.5. Données du travail
3.5.1. Particularités du travail
3.5.2. Surveillance du travail
3.5.3. Durée du travail
3.6. Données de l’accouchement
3.6.1 Mode d’accouchement
3.6.2. Etat du périnée lors de l’accouchement par voie basse
3.6.3. Indication des césariennes selon la classification de Robson
3.6.4. Caractéristiques des nouveau-nés à la naissance
3.6.4.1. Score d’Apgar
3.6.4.2. Sexe
3.6.4.3. Poids
3.6.4.4. Transfert en néonatologie
3.6.4.5. Pronostic
4. Discussion
4.1. Epidémiologie
4.1.1. La fréquence
4.1.2. Le profil épidémiologique des patientes
4.2. Données à l’admission
4.2.1. Heure d’admission
4.2.2. Evacuation
4.2.3. Phase du travail
4.3. Données du travail
4.3.1. Particularités du travail
4.3.1.1. Le déclenchement du travail
4.3.1.2. Direction du travail
4.3.1.3. Epreuve du travail
4.3.1.4. Epreuve utérine
4.3.2. Surveillance du travail
4.4. Données de l’accouchement
4.4.1. Mode d’accouchement
4.4.2. Indications de césariennes
4.5. Caractéristiques du nouveau-né
4.5.1. Le poids de naissance
4.5.2. Transfert en néonatologie
4.5.3. Pronostic
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
