Soutenance mémoire
Le déclenchement artificiel du travail est l’initiation intentionnelle du travail avant son apparition spontanée, ayant pour but l’accouchement [1]. C’est une des procédures les plus fréquentes chez la femme enceinte en augmentation depuis plusieurs années, et concerne plus de 20% des patientes quel que soit le degré de maturation cervicale [2] évalué par le score de Bishop au toucher vaginal. Dans près de la moitié des cas, soit 10%, l’indication de déclenchement du travail est posée sur un col immature (score de Bishop < à 7) pour raison médicale (terme dépassé, rupture prématurée prolongée des membranes, troubles hypertensifs, diabète gestationnel déséquilibré). Si cette pratique semble bien maîtrisée en cas de conditions locales favorables (score de Bishop > à 7), il existe un taux d’échec non négligeable lorsque celles-ci sont défavorables [3]. Pour cette raison, la recherche s’est orientée vers le développement de molécules permettant une maturation cervicale efficace préalable [4]. Les résultats de nombreuses études ont démontré que la dinoprostone (prostaglandine E2) présentait un bon rapport bénéfices/risques en cas de col défavorable [1, 5]. Les inconvénients principaux reprochés à la dinoprostone en sont le prix élevé (supérieur à 30 euros), un stockage nécessitant une température basse jusqu’au moment de l’utilisation, un recours fréquent à l’ocytocine à la suite de la maturation du col, une hypercinésie utérine et un taux résiduel d’échec de déclenchement [1, 3]. C’est pourquoi depuis quelques années, des alternatives ont été proposées, représentées principalement par l’utilisation du misoprostol, analogue synthétique de la prostaglandine E1 (PGE1) [1, 3]. Depuis 1992, beaucoup d’auteurs rapportent leur expérience vis-à-vis de cette molécule pour la maturation cervicale à terme [6]. Le misoprostol est donc devenu depuis plusieurs années une alternative à la dinoprostone dans la maturation cervicale pour le déclenchement artificiel du travail bien que cette molécule n’ait pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication [1].
Caractéristiques de la population étudiée
Age
La présente étude a permis de recruter 118 échantillons dont 39 cas et 79 témoins. L’âge moyen des cas (27,77,4ans) ne diffère pas significativement (P= 0,8657) à celui des témoins (27,86,7ans) avec des âges extrêmes de 16 et 44 ans pour les cas, 17 et 44 ans pour les témoins. Concernant la tranche d’âge des patientes, les moins de 18 ans ont occupé 12,8% des cas (n=5) versus 3,8% des témoins (n=3) tandis que les patientes âgées plus de 35 ans avait représenté respectivement 23,1% (n=9) et 21,5% (n=17). Il n’y a pas eu de différence significative dans cette étude entre les cas et les témoins aussi bien pour les moins de 18 ans (OR=3,93 [0.74-2.86], p=0.071) que pour les plus de 35 ans (OR=1,25 [0.44-3.48], p=0.639) .
Antécédent d’avortement
Dans notre étude, nous n’avons pas trouvé aucune valeur significative entre les patientes qui ont eu un antécédent d’avortement (17,9% pour les cas et 15,2% pour les témoins) et celles qui n’en ont pas eu (OR=1.22 [0.39-3.76], p=0.701) .
Parité
Comparé aux patientes qui avaient effectué 1 ou 2 accouchement(s) dans leurs vies (28,2% des cas et 41,8% des témoins), nous n’avons pas trouvé de différence significative aussi bien avec les nullipares (OR = 2.03 [0.80-5.19], p=0.1007) qu’avec les multipares (OR=1.00 [0.18-5.20], p=0.6330) .
Paramètres avant la maturation cervicale
Terme de la grossesse
Pour les cas ; 48,7% (n = 19) des patientes ont été déclenchées au-delà de 41 Semaines d’Aménorrhée (SA) versus 31,6% (n = 25) dans le groupe de témoins. Il n’y a pas eu de différence significative entre le terme de la grossesse que ce soit à terme ou post-terme pour la maturation cervicale au misoprostol (OR=2.05 [0.87-4.86], p=0.0712) .
Hauteur utérine
Les parturientes ayant une hauteur utérine inférieure ou égale à 30cm dans le groupe des cas avaient représenté 61,5% (n = 24) versus 58,2% dans le groupe de témoins. Nous n’avons pas retrouvé de différence significative par rapport à la hauteur utérine supposée normale qui est supérieure à 30cm (OR=1,14 [0,52-2,51], p=0,369).
Etat des membranes
Les membranes (ou poche des eaux) ont été intactes avant la maturation cervicale dans 76,9% de cas (n=30) dans le groupe « échec » et 58,2% (n=46) dans le groupe « non échec ». Nous avons observé que les membranes intactes avant la maturation cervicale exposent à un risque d’échec significatif par rapport aux membranes rompues avec un OR=2,39 [1,01 Ŕ 5,70] et p=0,024 .
Score de Bishop
Nous avons remarqué dans notre série qu’un score de Bishop inférieur ou égal à 3 (col très défavorable) est exposé significativement à un risque d’échec de maturation cervicale (OR=9,07 [2,02-40,60], p=0,0002) .
Déclenchement proprement dit
Motif du déclenchement
Les dépassements de terme ainsi que les pathologies hypertensives maternelles ont été les deux indications principales de déclenchement dans le groupe de cas. Ils avaient représenté respectivement 46,2% (n = 18) et 28,2% (n = 11) (figure 1). Les ruptures prématurées des membranes à terme avaient représenté 40,5% (n = 32) des indications de déclenchement dans le groupe de témoin suivis par les dépassements de terme et les pathologies hypertensives maternelles. D’autres indications ont été incluses dans le groupe de témoins telles un cas d’anémie sévère sur une grossesse à terme nécessitant l’extraction fœtale; un cas de colique néphrétique ainsi qu’un cas d’antécédent d’épilepsie sur une grossesse à terme ont été aussi retrouvés .
Dose de misoprostol reçue par les patientes
La plupart des patientes (69,2% des cas et 81% des témoins) n’a reçu qu’une dose de misoprostol (50µg ou ¼ de comprimé) durant la maturation du col.
Voie d’administration de misoprostol
La voie intra-vaginale a été la voie d’administration de misoprostol la plus utilisée pour la maturation cervicale. Cette voie d’administration avait représenté 74,4% (n = 29) des cas et 68,4% (n = 54) des témoins. Nous n’avons remarqué aucune différence statistiquement significative entre la voie intra-vaginale et la voie sublinguale même si nous avions un Odds Ratio supérieur à 1(OR=1.34 [0.53-3.48], p=0.501).
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Table des matières
INTRODUCTION
1. METHODOLOGIE
1.1 Caractéristiques du cadre de l’étude
1.2 Période de l’étude
1.3 Type d’étude
1.4 Population d’étude
a) Critères d’inclusion
b) Critères d’exclusion
1.5 Mode d’échantillonnage
1.6 Taille de l’échantillon
1.7 Variables étudiées
1.8 Mode de collecte des données
1.9 Mode de saisie et d’analyse des données
1.10 Limite de l’étude
1.11 Considérations éthiques
2. RESULTATS
2.1 Caractéristiques de la population étudiée
2.1.1 Age
2.1.2 Antécédent d’avortement
2.1.3 Parité
2.2 Paramètres avant la maturation cervicale
2.2.1 Terme de la grossesse
2.2.2 Hauteur utérine
2.2.3 Etat des membranes
2.2.4 Score de Bishop
2.2.5 Quantité de liquide amniotique
2.3 Déclenchement proprement dit
2.3.1 Motif du déclenchement
2.3.2 Dose de misoprostol reçue par les patientes
2.3.3 Voie d’administration de misoprostol
2.4 Issu de la maturation du col (déclenchement)
2.4.1 Voie d’accouchement
2.5 Caractéristiques du nouveau-né
2.5.1 Poids de naissance
2.5.2 Adaptation à la vie extra-utérine
2.5.3 Sexe fœtal
3. DISCUSSION
3.1 Place du misoprostol sur la maturation cervicale dans le cadre de déclenchement artificiel du travail
3.2 Âge des patientes
3.3 Antécédent d’avortement
3.4 Parité
3.5 Terme de la grossesse
3.6 Hauteur utérine
3.7 Etat des membranes
3.8 Score de Bishop
3.9 Quantité de liquide amniotique
3.10 Motif du déclenchement
3.11 Dose de misoprostol
3.12 Voie d’administration
3.13 Voie d’accouchement
3.14 Poids de naissance
3.15 Sexe du nouveau-né
3.16 Adaptation à la vie extra-utérine
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
