Soutenance mémoire
INTRODUCTION
Le cancer du sein est la néoplasie la plus fréquente de la femme. En raison de sa fréquence, sa mortalité et sa morbidité, il représente un problème majeur de santé publique tant dans les pays développés que dans les pays en voie de développement. Il existe une variabilité géographique d’incidence : plus d’un million de cas de cancer du sein surviennent chaque année, avec quelque 580 000 cas dans les pays développés (> 300/100 000 habitants par an) et le reste dans les pays en développement (en général < 150/100 000 habitants par an), malgré des populations plus nombreuses et plus jeunes en moyenne [1]. Le diagnostic de cancer du sein est porté chez 1,7 million de femmes chaque année. En 2012, 6,3 millions de femmes vivaient avec un cancer du sein diagnostiqué au cours des cinq années précédentes. Depuis les dernières estimations pour 2008, l’incidence a augmenté de plus de 20%, et la mortalité de 14%. Le cancer du sein est la cause la plus fréquente de décès par cancer chez les femmes (522 000 décès) et le cancer le plus fréquemment diagnostiqué chez les femmes dans 140 des 184 pays couverts par GLOBOCAN dans le monde. Le cancer du sein représente maintenant un cancer sur quatre chez les femmes [2]. L’incidence du cancer du sein a augmenté au cours des 20 dernières années: aux Etats-Unis, 23.2714 sujets sont atteints de cancer du sein chaque année avec 43.909 décès par an. En Chine, ce nombre est de 18.7213 avec 47.984 décès par an [2]. En France, le nombre de cancers du sein est passé de 21.211 nouveaux cas en 1980 à 35.000 en 1995 puis à 41.845 cas en 2000 , 42.000 en 2001 [3] et 54.245 en 2012 [2]. Au Nigéria 27.304 cas sont diagnostiqués chaque année avec un nombre de décès égal à 13.960 par an [2].Au Niger, la fréquence était de 16,58 % de tous les cancers colligés sur une période d’étude de 10 ans (1999 – 2009) et représentait 27,36 % des cancers des femmes nigériennes [4]. Au Mali, le cancer du sein constitue le deuxième cancer de la femme après celui du col de l’utérus et devant les cancers du foie et de l’estomac respectivement [5].Au laboratoire d’Anatomie Pathologique publique du Mali, de 1993 à 2002 on enregistrait 358 nouveaux cas de cancers du sein, et 815 nouveaux cas de 2003 à 2012 [6].L’incidence des cancers du sein augmente en moyenne de 1,5 % par an dans le monde. Cette augmentation est variable d’un pays à un autre mais aussi parfois dans un même pays. Ainsi aux Etats unis, l’augmentation est plus importante chez les femmes noires que chez les femmes blanches [rapport-gratuit.com]. Malgré les progrès des méthodes de diagnostic en particulier de la mammographie et des avancées thérapeutiques, le taux de mortalité s’élève également mais de manière plus faible soit environ 0,5 % par an et concerne surtout les femmes entre 60 et 74 ans, alors qu’il reste stable en dessous de 44 ans et 64 ans.
Facteurs familiaux et génétiques
Il est couramment admis qu’un antécédent de cancer du sein dans une famille augmente le risque de chaque apparenté de développer un cancer du sein au cours dans sa vie. La fréquence des formes familiales de cancer du sein, leur apparition chez des patientes jeunes, les formes pluri focales ou bilatérales conduisent à évoquer le caractère héréditaire de ce cancer. Récemment ont été identifiés deux gènes liés aux cancers du sein familiaux : BRCA1 (pour BReast CAncer 1) sur le chromosome 17 (pour les familles où l’on observe des cancers du sein et des cancers de l’ovaire) et BRCA2 sur le chromosome 13 (pour les familles où l’on observe des cancers du sein dans les deux sexes).
Alimentation
Une alimentation riche en graisse favoriserait l’apparition d’un cancer du sein ;les études cas – contrôle effectuées sur ce sujet ont montré des résultats contradictoires. Certains auteurs ont montré une augmentation de l’incidence des cancers du sein chez les femmes ayant un régime riche en graisses et d’autres aucune différence.La consommation d’alcool est une des plus fortes associations montrées avec le cancer du sein ; une méta analyse de 4 études de cohortes a montré en effet, une forte corrélation entre le risque de cancer du sein et la consommation quotidienne d’alcool.
Mastopathies bénignes
Un grand nombre d’études ont montré que les femmes ayant eu une ou plusieurs biopsies du sein pour mastopathie sont plus à risque de développer un cancer.Une étude effectuée par l’American Cancer Society, par l’intermédiaire d’un questionnaire, a montré que seulement 21 % des cancers du sein diagnostiqués entre 30 et 54 ans et 29 % de ceux diagnostiqués entre 55 et 84 ans pourraient être attribués à un ou plusieurs facteurs de risque.Le diagnostic de certitude du cancer du sein est basé sur l’histologie, orientée par la cytologie ou les marqueurs tumoraux.Le diagnostic anatomopathologique du cancer du sein est très problématique dans la plupart des pays du continent Africain. La plupart des laboratoires d’anatomie pathologique n’existe que dans les capitales et ne pratique pas d’examen en immunohistochimie pour la détection des récepteurs hormonaux (données du Burkina Faso, Côte d’Ivoire, Mali, Sénégal). Pour cette évaluation ou pour des études moléculaires plus poussées la majorité des équipes collabore avec des équipes européennes ou américaines avec comme corollaire l’examen de blocs de tissus archivés dans de plus ou moins bonnes conditions [9,10] et des délais de rendues des résultats parfois longs. La cytologie est un examen simple et peu coûteux qui peut orienter la stratégie thérapeutique pour les patients lorsqu’elle est positive dans un délai court. La majorité des cancers du sein est actuellement diagnostiquée à des stades avancés au Mali comme dans la plus part des pays en Afrique subsaharienne, le développement de l’examen cytopathologique en routine pourrait améliorer considérablement la qualité de prise en charge thérapeutique de ces cancers.Il nous a semblé important d’évaluer la fiabilité de l’examen cytopathologique dans le diagnostic du cancer du sein de façon prospective en comparant les résultats obtenus à l’issue de cet examen à ceux obtenus par l’histologie des pièces de microbiopsie du sein au service d’Hémato-Oncologie Médicale du CHU du Point G au Mali.
Considération éthique et déontologique :
• Risque lié à l’étude : le prélèvement de la masse pouvait saigner abondamment chez certains individus surtout lorsque la cytoponction était mal éffectuée. Ces risques étaient facilement gérables par l’équipe de recherche.
• Respect de la confidentialité et de la personne humaine : les patients n’ont été inclus dans l’étude qu’après leur consentement éclairé, leur signature ainsi que celle d’un témoin à partir d’une fiche expliquant l’intérêt de cette pratique dans les travaux de recherche et les risques liés à la ponction. La fiche était transcrite en français et en langue nationale (Bambara).
Matériel, Technique de microbiopsie et itinéraire :
Le prélèvement des échantillons tumoraux était fait par un médecin clinicien après une période d’apprentissage de la technique de microbiopsie. Les échantillons de tumeur étaient recueillis par microbiopsie (deux carottes/patient), fixés au formol dilué à 10% et inclus en paraffine pour l’examen anatomopathologique. La microbiopsie à l’aiguille tru-cut était réalisée sous anesthésie locale, avec échoguidage pour les tumeurs <1 cm et sans échoguidage, pour celles de taille supérieure à un centimètre. L’appareil utilisé est un système automatique Bard® Magnum® avec aiguille Ref : MC 1410 et MC 1416. La microbiopsie était réalisée après consentement éclairé de chaque patiente. Une petite incision cutanée était pratiquée lorsqu’on utilise l’aiguille 14 et 16 G (non nécessaire pour l’aiguille 18G). Après palpation de la lésion le point d’entrée de l’aiguille et son trajet étaient minutieusement planifiés, le trajet étant parallèle à la paroi thoracique. Après désinfection cutanée à la bétadine iodée, 5 à 10 cc de Xylocaïne 1% étaient injectés le long de la trajectoire présumée de l’aiguille. La carotte extraite était apposée sur lames pour cytologie puis conservée. Quatre biopsies en tout étaient réalisées, deux carottes de biopsie étaient conservées à -80°C pour constituer une tumorothèque et les deux autres carottes fixées au formol tamponné à 10 % pour l’inclusion en paraffine.Les échantillons tumoraux recueillis au service d’hématologie et d’oncologie médicale du CHU du Point G à Bamako, après conservation dans l’unité d’anatomie pathologique hématologique de la FMOS/FAPH étaient acheminés deux fois par mois au service d’Anatomie Pathologique des Professeurs Patrice Callard puis Isabelle Brocheriou de l’Hôpital Tenon à Paris.
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Table des matières
I. INTRODUCTION
II. OBJECTIFS
III. METHODOLOGIE
IV. RESULTATS
V. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
VI. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
VII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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