Marqueurs du bien-être foetal et de l’adaptation à la vie extra-utérine (VEU)

Biais et limites de l’étude

La limite majeure de cette étude est le biais de recrutement en lien avec son caractère rétrospectif. Sur les 97 dossiers codés « grossesse de découverte fortuite », 58 ne portaient pas la mention « déni de grossesse » ou « grossesse de découverte tardive ». Une grossesse découverte fortuitement signifie qu’elle a été découverte par hasard, mais n’implique pas forcément la notion de déni. La découverte de la grossesse peut d’ailleurs être de découverte fortuite avant 14 SA. Parmi les dossiers, 14 patientes étaient non francophones avec pour certaines des parcours de vie difficiles. Il a donc été compliqué de distinguer une prise en charge de la grossesse tardive, d’un déni de grossesse. Dans certains de ces dossiers la notions de déni de grossesse ou de grossesse de découverte tardive est discutable. On y retrouve parfois des données contradictoires. Ces dossiers n’ont donc pas pu être inclus dans l’étude. L’inclusion des dossiers dans l’étude, nécessitait que la mention « déni de grossesse » ou « grossesse de découverte tardive » soit mentionnée. La présence ou non de cette mention dépend en parti de ce que la patiente déclare au moment de l’entretien, ainsi que du professionnel qui la prend en charge. Entre 2012 et 2016 très peu de dossiers correspondaient à des dénis de grossesse.

En effet on ne retrouve pas les 2 dénis pour 1000 naissances cités par le CNGOF. Les taux retrouvés par notre étude sont plutôt de 0 à 0,5 pour 1000 sur ces années. L’origine de ce faible chiffre est probablement le codage « grossesse de découverte fortuite » qui semblait ne pas être bien utilisé avant le début de l’année 2017. Chaque déni de grossesse dépisté au CHU d’Angers implique la réalisation d’une fiche de liaison à l’Unité Médico-Psycho-Sociale en Périnatalité (UMPSP), cet élément aurait éventuellement permis un meilleur recrutement mais la contrainte du temps imparti pour la réalisation de cette étude n’a pas permis de mettre en place ces recherches supplémentaires. En revanche en 2017, on retrouve 8,4 dénis pour 1000 grossesse, ce qui est bien supérieur au chiffre du CNGOF. Cela peut être expliqué par l’absence de limite clairement établie à partir de laquelle une femme « est censée » s’apercevoir de sa grossesse. Nous avons retenu la limite de 14 SA, soit la fin du premier trimestre de la grossesse, alors que certaines études considèrent un déni de grossesse quand la découverte de la grossesse a lieu après 20SA.

Cette date a pu être choisie dans ces études en raison de l’apparition chez la plupart des gestantes, à ce terme, de la perception des mouvements actifs foetaux, qui sont identifiés comme tels contrairement aux femmes présentant un déni de grossesse. Les différents auteurs ne s’accordent pas à définir une limite à partir de laquelle la découverte de grossesse est considérée comme tardive et si elle rentre dans le cadre d’un déni de grossesse. Le faible nombre de dossiers « cas » (39 dossiers sur les 6 années étudiées), réduit la puissance de cette étude. Le grand nombre de déni, levé entre 14SA et 20SA (43,6%) peut être à l’origine de la différence entre les résultats observés et ceux de certaines études préexistantes qui ne s’intéressaient qu’aux dénis supérieur à 20SA. Sur les 39 dossiers cas retenus, seuls 22 concernaient des dénis levés au-delà de 20SA. Néanmoins les données analysées dans cette étude, n’ont pas montré de différence entre les dénis levés avant et après 20SA.

Comparaison des résultats avec la littérature

La bibliographie étant pauvre sur les morbidités néonatales associées au déni de grossesse, seule 2 études préalables permettent de discuter nos résultats [3][11]. L’une de ces études, en 2018, est une étude préliminaire, sans analyse statistique [11]. L’étude de Wessel a trouvé, en 2003 un taux augmenté de césariennes et plus de prématurité pour la population concernée par un déni de grossesse [3]. Or la naissance par césarienne et la prématurité peuvent être à l’origine de comorbidités néonatales. Afin de pouvoir comparer les morbidités de la première semaine de vie des cas et des témoins, il a été choisi ici un appariement selon le mode d’accouchement et le terme. L’étude du score d’APGAR (à 1 minute et 3 minutes de vie) et du pH montre le même résultat dans cette étude et dans l’étude de Wessel. Il n’y a pas de différence significative entre les 2 groupes. On peut donc supposer que le déni de grossesse n’induit pas des naissances plus compliquées qui pourraient être à l’origine de l’altération de ces paramètres dans le groupe des NNNSDG. Le taux d’hospitalisation ainsi que la durée du séjour dans le groupe cas et le groupe ne sont pas significativement différent, quel que soit le terme de la levée du déni. Ce résultat semble contradictoire avec ceux des études préexistantes qui montrent un taux d’hospitalisation 2 à 3,4 fois plus élevé pour les NNNSDG. Il semble probable que ces résultats soient en lien avec le nombre de prématurés important dans ces études (qui justifient des hospitalisations). Cet effet n’est pas perçu dans cette étude qui a pris soin d’apparier les cas à des témoins de terme égal.

Les études préexistantes s’accordent à dire qu’il existe un taux de mortalité néonatale plus important pour les NNNSDG que dans la population générale ou le groupe témoin. Ce chiffre n’est pas retrouvé dans l’étude (aucun décès). Néanmoins il n’est pas précisé si les décès ont eu lieu durant la première semaine de vie ni même leur cause. Aucune des études ne s’intéresse aux causes d’hospitalisation et aux pathologies intercurrentes de la première semaine de vie. Notre étude ne montre pas de différence entre les 2 groupes. Les nouveau-nés nés à la suite d’un déni de grossesse semblent donc atteints des mêmes pathologies, dans les mêmes proportions. Il est retrouvé dans cette étude, qu’un plus grand nombre de mères de NNNSDG avaient consommé de l’alcool au cours de la grossesse que dans le groupe cas. Ceci s’explique en partie par la non-connaissance de la grossesse avant la levée du déni. Ce résultat n’est en revanche obtenu qu’à partir de ce que les patientes déclarent, ce qui peut représenter un biais. Le taux d’enfant hypotrophe à la naissance dans l’étude de Simermann est de 23% contre 28,2% dans notre étude. En revanche le poids moyen de la totalité des nouveau-nés est proche : 3077g versus 3049g. Par ailleurs cette étude montre une différence significative du nombre de nouveau-nés avec un petit poids pour l’âge gestationnel (inférieur au 10ème percentile). Cela est en accord avec l’étude de Wessel. Ce dernier indique dans son étude qu’à son sens, la principale raison de l’aggravation du résultat pour les NNNSDG est l’absence d’adaptation normale à la grossesse par les femmes tout simplement parce qu’elles ne se savaient pas enceintes.

Conclusion

Le déni de grossesse est un phénomène qui a toujours existé. Pourtant il reste encore assez peu connu et compris par les professionnels et le grand public. Un certain nombre d’études ont tenté de répondre aux questions qui se posent autours de ce phénomène mais peu concernent le nouveau-né. Cette étude a permis d’évaluer les morbidités néonatales de la première semaine de vie associées au déni de grossesse, en effectuant une comparaison entre des nouveau-nés cas et des nouveau-nés témoins. La littérature montrait plus de morbidités et d’hospitalisations, ce qui était en accord avec l’hypothèse de départ. Or les résultats de cette étude ne montrent pas significativement un taux de morbidités plus important dans la population de nouveau-nés nés à la suite d’un déni de grossesse, mis à part un nombre plus important d’enfants avec un petit poids pour l’âge gestationnel. La santé de ces enfants semble donc peu impactée par le déni de grossesse. Néanmoins, limitée à la première semaine de vie, l’étude ne permet pas de prendre en compte les répercussions éventuelles du déni de grossesse sur le développement futur de l’enfant ou les pathologies qu’il pourrait développer ultérieurement. En effet, le petit poids pour l’âge gestationnel et l’exposition à l’alcool in utéro, plus fréquents en cas de déni, exposent l’enfant à des morbidités secondaires. Malgré la faible taille de l’échantillon, l’état de santé des nouveau-nés nés à la suite d’un déni de grossesse paraît semblable à celui des nouveau-nés témoin auxquels ils ont été appariés. L’utilité de la mise en place d’une stratégie de surveillance clinique spécifique destinée aux NNNSDG, pour les premiers jours de leur vie, ne semble alors pas justifiée. Il semble néanmoins nécessaire de bien évaluer la possibilité d’une exposition toxique ou d’un défaut de croissance foetale qui justifierait un suivi particulier à distance.

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Table des matières

GLOSSAIRE
INTRODUCTION
1. Matériel et méthode
1.1. Schéma de l’étude
1.2. Population
1.2.1. Sélection des cas
1.2.2. Sélection des témoins
1.3. Recueil de données
1.4. Méthode statistique
2. Résultats
2.1. Schéma de l’étude – Flow chart
2.2. Population étudiée
2.2.1. Descriptif de la population cible
2.2.2. Groupe témoin (appariés)
2.3. Comparaison cas-témoins
2.3.1. Anamnèse gravidique
2.3.2. Poids de naissance
2.3.3. Marqueurs du bien-être foetal et de l’adaptation à la vie extra-utérine (VEU
2.3.4. Hospitalisation néonatale
2.3.5. Pathologies intercurrentes de la première semaine de vie
3. Discussion
3.1. Biais et limites de l’étude
3.2. Comparaison des résultats avec la littérature
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
TABLE DES MATIERES
TABLES DES FIGURES
TABLE DES TABLEAUX

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