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Formes homozygotes
La drépanocytose homozygote couramment appelée SS est la forme la plus grave avec un syndrome drépanocytaire à expression variable. Elle se présente comme une anémie hémolytique chronique entrecoupée d’épisodes aigus sous forme de crises vaso-occlusives, d’anémie aigue ou d’infections.
Jusqu’au 5ieme-6ieme mois, elle reste asymptomatique car les hématies contiennent un taux élevé d’hémoglobine fœtale qui empêche la falciformation.
Des manifestations vaso-occlusives abdominales, ostéo-articulaires ou neurologiques, bien que rares chez les nourrissons sont possibles chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte sous l’influence de facteurs déclenchants pouvant induire une anoxie : infection, froid, effort, séjour en altitude…
Formes hétérozygotes
La drépanocytose hétérozygote est en règle asymptomatique : absence d’anémie, espérance de vie normale. La latence clinique n’est pas absolue car l’hétérozygote peut présenter quelques accidents paroxystiques.
Formes associées
Plusieurs formes associées ont été décrites :
-L’association drépanocytose-hémoglobinose C, encore appelée double hétérozygotie ou hétérozygote composite SC ; cette forme est relativement rare au Sénégal mais très répandue dans certains pays de l’Afrique occidentale comme le Burkina Faso qui est l’épicentre de l’HbC, le Togo, le Niger et le Mali [71].
Cliniquement, elle rappelle la drépanocytose homozygote. Cependant les signes sont un peu moins sévères car sont plus tardifs. La splénomégalie demeure plus longtemps et elle est plus volumineuse. Les signes pulmonaires et oculaires (rétine proliférative) sont plus fréquents. Il peut exister des thromboses osseuses. La susceptibilité particulière aux infections (salmonelles et pneumocoque) semble maintenant bien établie.
-L’association drépanocytose-thalassémie :
• β thalassémie : cette association a été décrite dans le bassin Méditerranéen ; mais aussi en Afrique Occidentale et aux Etats Unis. L’association drépanocytose-thalassémieβ + (avec persistance d’une synthèse d’hémoglobine A) est mieux tolérée que l’association drépanocytose-thalassémieβo. Cliniquement, il existe des formes graves où la symptomatologie est celle d’une drépanocytose homozygote et des formes mineures pouvant être asymptomatiques.
• α thalassémie : l’association drépanocytose homozygote-αthalassémie n’est pas exceptionnelle en Afrique noire et en Arabie saoudite. Cliniquement elle est moins sévère que la drépanocytose homozygote isolée. L’association drépanocytose hétérozygote-αthalassémie est asymptomatique [12, 14, 74,131].
Manifestations biologiques
Le diagnostic biologique de la drépanocytose repose sur un certain nombre d’examens biologiques dont certains sont des examens de dépistage et d’autres de confirmation.
– Hémogramme
Dans les formes homozygotes SS, Il montre une anémie constante, normochrome normocytaire régénérative avec un taux d’hémoglobine de base variable d’un malade à un autre, entre 7 et 8 g/dℓ.
Une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles avec thrombocytose est habituelle même en l’absence d’infection.
Dans les formes associées l’hémogramme montre une anémie modérée hypochrome microcytaire.
Evolution
Complications aigues
Accidents vaso occlusifs graves
Ce sont des épisodes aigus provoqués par des micros infarctus consécutifs à l’occlusion des vaisseaux sanguins chez l’enfant qui peuvent toucher les territoires thoracique (STA), cérébral (AVC) et les organes génitaux (priapisme).
Les facteurs déclenchants de la crise comprennent l’exposition au froid, les infections, l’exercice physique intense, toute situation d’hypoxie aussi, mais parfois aucun facteur déclenchant n’est retrouvé.
Le syndrome thoracique aigu :
Le syndrome thoracique aigu (STA) est une complication grave de la drépanocytose, plus fréquente chez les adolescents. Il survient chez 2 /3 des patients selon certains auteurs. Le diagnostic positif repose sur des manifestations respiratoires (une douleur thoracique, une toux ou une dyspnée ou une tachypnée, des râles ou un frottement pleural.) associées à une fièvre supérieure à 38,5°C, avec la présence d’un infiltrat radiologique récent [30, 76, 162].
L’accident vasculaire cérébral :
Les complications cérébrovasculaires de la drépanocytose représentent une cause majeure de mortalité et de morbidité. La drépanocytose est un important facteur de risque d’accidents cérébraux. Les AVC sont de type ischémiques dans 75 % des cas, hémorragiques dans 25 % des cas. Les facteurs de risque significatifs sont la présence d’une vasculopathie cérébrale proximale, l’anémie chronique sévère et la survenue récente d’un STA [2,128, 135].
En Afrique, peu d’études ont été faites, mais néanmoins les AVC chez l’enfant sont une réalité ; les étiologies et facteurs de risques étant nombreux [124].
La drépanocytose multiplie par 220 le risque d’AVC chez l’enfant avec un risque cumulatif de 17 % à 20 ans [128].
L’AVC survient surtout entre cinq et dix ans et chez les patients homozygotes
SS ou doubles hétérozygotes S bêta-thalassémiques. Les doubles hétérozygotes SC sont moins exposés que les SS et le risque chez les hétérozygotes AS ne diffère pas de celui de la population générale.
L’évolution peut être le décès, mais dans 98 % des cas, les enfants survivent à ce premier AVC. La plupart (62,5 %) récupèrent complètement sur le plan moteur mais les séquelles cognitives sont pratiquement constantes, s’aggravent avec le temps par trouble de l’apprentissage [19]. En l’absence de traitement, l’AVC récidive dans 67 % des cas dans les 12 à 24 mois suivant le premier épisode. Les transfusions au long cours réduisent ce risque à 10 % [139].
Le priapisme :
C’est une érection douloureuse prolongée et indépendante de toute stimulation sexuelle. C’est une urgence absolue, nécessitant une consultation urologique. C’est une manifestation de vaso-occlusion qui entraine un obstacle au drainage veineux du corps caverneux pouvant avoir des répercussions fonctionnelles, en l’absence de traitement adéquat (impuissance, infertilité par fibrose de la verge) [120].
Anémie aigüe ou déglobulisation
-erytroblastopénie : pâleur intense et brutale sans majoration de l’ictère avec effondrement des réticulocytes. L’origine est souvent virale (Erythrovirus ou Parvovirus B19), découvert en 1975 et reconnu comme le seul Parvoviridea pathogène pour l’homme. Il est l’agent responsable du méga- érythème épidermique et de l’erythroblastopenie aigüe décrite chez les sujets atteints d’anémie hémolytique chronique [90]. L’EB19 est un virus ubiquitaire dont la transmission se fait principalement par voie aérienne (respiratoire) ; l’infection par ce virus survient ainsi de façon sporadique ou sous forme de petites épidémies familiales ou scolaires [38, 154].
– hyperhémolyse : se manifeste par une pâleur avec majoration de l’ictère et une augmentation du taux de réticulocytes. Elle est à l’origine des risques de complications chroniques comme la lithiase biliaire, l’ulcère de jambe et la défaillance organique.
-séquestration splénique aigüe : c’est une urgence extrême avec augmentation importante et brutale du volume de la rate. Elle se manifeste par un collapsus cardio vasculaire avec une douleur abdominale intense faisant simuler un abdomen chirurgical.
Complications chroniques
Lithiase biliaire
Elle est secondaire à l’hémolyse chronique et atteint préférentiellement les drépanocytaires homozygotes. Elle peut apparaitre dès l’enfance. Il s’agit essentiellement de lithiase pigmentaire [79, 142].
Ulcère de jambe
C’est la complication dermatologique la plus fréquente de la drépanocytose, source de douleur chronique, de troubles esthétiques, de retentissement psycho social et scolaire.
Les ulcères se localisent avec prédilection à proximité de la cheville, sur ses faces latérales et moins souvent dans la région du tendon d’Achille. Les principaux facteurs favorisants sont : un traumatisme minime, des lésions de grattage, des piqures d’insecte, des traitements locaux sur un fond de sécheresse de la peau.
L’ulcère se présente le plus souvent avec une bordure surélevée, fréquemment hyperkeratosique avec une douleur intense ; permanente et invalidante [25, 32].
Ostéonécrose aseptique
Elle peut se localiser au niveau des hanches ou des épaules, et est favorisée par une augmentation de l’hématocrite et du nombre de crises vaso occlusives. Classiquement, le début est asymptomatique, 47% des localisations de hanche et 79% des localisations d’épaule. Les cliches standards sont peu contributifs au début d’où l’intérêt de la scintigraphie et l’IRM [86, 87, 114].
Rétinopathie
La drépanocytose occasionne fréquemment des complications oculaires secondaires à l’occlusion des vaisseaux avec une néovascularisation rétinienne. La rétinopathie drépanocytaire se présente sous deux formes :
– la forme non proliférative: lésions variées facilement visibles par un ophtalmoscope si la pupille est dilatée. La vision n’est habituellement pas atteinte et aucun traitement spécifique n’est nécessaire ;
– la forme proliférative : occlusion micro vasculaire des vaisseaux de la rétine périphérique avec neovascularisation ou une hypertrophie des capillaires restants. L’évolution se fait vers la constitution de séquelles fibreuses rétractiles pouvant entrainer un décollement de rétine et une cécité [33].
Classification de Goldberg des atteintes de la rétine liée à la drépanocytose [104].
Stade1 : occlusions artériolaires périphériques
Stade2 : anastomoses artérioveinulaires
Stade3 : néo vascularisation pré rétinienne périphérique
Stade4 : hémorragie intra vitréennes
Stade5 : décollement de la rétine
Néphropathie
Elle se manifeste surtout par une hématurie macroscopique. Le souvent due à une nécrose papillaire, elle doit toujours faire rechercher pyélonéphrite aiguë. Par ailleurs il existe souvent une dégradation de la fonction rénale après un sepsis grave [79].
Cardiopathie
Les manifestations cardiaques de la drépanocytose apparaissent souvent dès l’enfance. Des souffles systoliques éjectionnels ou d’insuffisance mitrale fonctionnelle, une hyper pulsatilité artérielle, une cardiomégalie radiologique et des signes électriques d’hypertrophie ventriculaire gauche peuvent être constatés chez le drépanocytaire [22].
Prise en charge
Mesures générales
La prise en charge des syndromes drépanocytaires nécessite un suivi régulier, adapté afin de prévenir toutes complications. Chaque enfant doit, dès le début du suivi, avoir un dossier médical avec certaines informations : état civil, antécédents, histoire de la maladie, vaccination, scolarité, caractéristiques de la drépanocytose (typy, Hb de base, GsRH)…
A chaque rendez-vous de consultation, les évènements récents sont notés ainsi que les signes de l’examen physique et la prescription médicale.
Prévention des CVO:
– environnement aéré, boissons abondantes. Il est recommandé d garder les urines aussi claires que possible.
-éviter les habits trop serrés, les écarts de température, les efforts physiques intenses et soutenus, le jeûn prolongé, l’apnée, les séjours en altitude, le voyage en avion non pressurisé, les sports de compétition (le sprint, l’endurance… [53].
Prévention de l’aggravation de l’anémie
– une supplémentation en acide folique est recommandée (5mg par jour, ou 5 mg selon les écoles) ;
– une supplémentation martiale est recommandée en cas de carence en fer.
Autres
Les supplémentations (oligo-éléments, zinc, vitamine D, magnésium) sont recommandées selon les écoles [83].
Prévention des infections
– hygiène : corporelle, buccodentaire, vestimentaire….
-prophylaxie antibactérienne : une antibioprophylaxie anti pneumocoque par la pénicilline V est recommandée chez l’enfant atteint de drépanocytaire SS à partir de l’âge de 2 mois jusqu’à l’âge d’au moins 5 ans à la posologie de 100000UIpar kg et par jour jusqu’à 10kg, puis 50000UIpar kg et par jour de 10 à 40kg ; répartie en 2 prises
– Vaccination:
Il est recommandé à tous les enfants de suivre la protection vaccinale prévue par le programme élargi de vaccination(PEV) en vigueur au Sénégal.
Il est recommandé aux enfants drépanocytaires d’autres vaccins contre les germes encapsulés :
anti-pneumococcique ;
anti-méningicoccique ;
anti-typhique [83].
Prise en charge des complications
Prise en charge des complications aigües
CVO : L’hydratation étant le geste capital dans la prise des crises vaso occlusives par voie parentérale de préférence. La quantité journalière de solutés est de 2,5L /m2 soit environ 120 à150 ml/Kg/24h [106].
La prescription d’antalgique doit être adaptée à l’intensité de la douleur en se basant sur une échelle adaptée d’évaluation de la douleur :
Paracétamol seul (15mg/kg toutes les 6h) ou associé à la codéine (1 mg/kg) Ibuprofène 10mg/kg/8h
Morphine, orale ou intra veineuse (1-2mg/kg/jr en 6 prises espacées de 4heures) tout en surveillant la fréquence respiratoire, la conscience, la SaO2 et aussi il faut une prescription concomitante et systématique d’un laxatif.
Il faut évaluer la douleur avant et après la mise sous morphine [49].
Il faut toujours prendre en charge le facteur déclenchant.
Anémie aigüe :
La transfusion étant le geste capital, il faut toujours vérifier les produits sanguins.
Transfuser 10 à 15 ml/kg, surveiller le patient et guetter d’éventuels manifestations au cours de la transfusion.
Le STA : en raison du risque imprévisible de décompensation brutale de l’état respiratoire, le syndrome thoracique justifie une hospitalisation systématique. Le transfert en unité de soins intensifs doit être envisagé dans les formes sévères ou osseuses. Les morphiniques peuvent être utilisés, mais avec précaution en cas d’hypoxie. Ce qui nécessite une surveillance rigoureuse de l’état respiratoire du patient. Une antibiothérapie contre le pneumocoque doit est systématique. La transfusion sanguine ou l’échange transfusionnel partiel sont indiqués.
La kinésithérapie respiratoire est utile pour améliorer l’ampliation thoracique et lutter contre les atélectasies qui majorent l’hypoxie et risquent ainsi d’aggraver la situation. D’autres approches thérapeutiques telles que la ventilation non invasive et l’utilisation du monoxyde d’azote (NO) sont parfois indiquées.
AVC : Le traitement des accidents ischémiques repose en priorité sur l’échange transfusionnel avec hospitalisation en unité de soins continus. La thrombolyse et les anticoagulants sont déconseillés. Le traitement des accidents hémorragiques est moins bien codifié. En dehors des mesures de réanimation symptomatique, un échange transfusionnel est souvent nécessaire, en particulier, si un acte neurochirurgical ou une artériographie sont envisagés. L’intérêt de la mise en route d’un protocole transfusionnel au décours d’un accident hémorragique n’est pas démontré [1].
Priapisme : Le but du traitement est de soulager la douleur, faire cesser l’érection et préserver la fonction érectile ultérieure. Si le traitement est donné dans les 4 à 6 heures, l’érection peut généralement être réduite avec un traitement médical et conservateur.
Priapisme débutant : Le patient doit boire abondamment, prendre des antalgiques par voie orale et tenter d’uriner dès que possible. Si le priapisme ne cède pas en 1 heure, une hospitalisation en urgence est recommandée, pour une hydratation intraveineuse et un traitement antalgique.
C’est une urgence absolue qui nécessite une prise en charge en milieu spécialisé.
Si le priapisme dure depuis moins de 3 heures, une injection isolée d’un alpha-agoniste de type étiléfrine (10 mg), sur le bord latéral du corps caverneux, en surveillant la tension artérielle pendant 20 minutes. La détumescence est obtenue après une latence moyenne de 5 minutes.
Priapisme de plus de 3 heures : selon le protocole français, il est recommandé un drainage sans lavage sous anesthésie locale, jusqu’à obtention de sang rouge, associé, après un garrot à la racine de la verge, à une injection intracaverneuse d’étiléfrine (10 mg) ; si la détumescence n’est pas obtenue au bout de 20 minutes, une seconde injection peut être faite. En cas de détumescence partielle ou de récidive du priapisme dans les heures ou les jours qui suivent, il peut être proposé des injections intracaverneuses d’étiléfrine (3 ou 4 par jour) voire une perfusion intracaverneuse continue à faible débit, et faible volume (inférieur à 20 ml/24 h) sans dépasser 1 mg/kg/jour. Le recours à un échange transfusionnel est justifié.
Il est important de contrôler pouls et TA avant et après les injections d’étilefrine.
Une hydratation, ainsi qu’une oxygénothérapie est recommandée [4, 5].
Les infections : Devant une suspicion d’infection, le traitement antibiotique est démarré de manière empirique, en attendant les résultats bactériologiques. L’antibiothérapie probabiliste doit être : bactéricide, adaptée au site infectieux, active sur les germes les plus fréquents.
Les patients drépanocytaires fébriles doivent être évalués et traités en tant que patients ayant une asplénie fonctionnelle, du fait du risque élevé d’infection fulminante à pneumocoque.
En patrique, toute fièvre supérieure à 38,5 °C chez un enfant drépanocytaire impose une consultation médicale urgente et la réalisation des examens complémentaires en hospitalisation et le démarrage d’une antibiothérapie [83].
Prise en charge des complications chroniques
Lithiase biliaire : la chirurgie coelioscopique ou laparoscopique sont pratiquées selon les écoles. La cholécystectomie est le traitement de toute lithiase symptomatique [88,95].
Ostéonécrose aseptique : le traitement n’est pas codifié. Pour l’atteinte fémorale, il doit associer le repos au lit, un traitement antalgique et éventuellement une immobilisation. Les options thérapeutiques comprennent la décompression de la tête fémorale à un stade précoce, des ostéotomies rotationnelles et une chirurgie prothétique à un stade tardif. Les résultats fonctionnels de la pose de prothèses sont généralement décevants et la durée de vie du matériel souvent courte (30 % à 5 ans).
La pratique de sports « intensifs » doit être limitée. D’autres auteurs ont effectué avec succès des injections locales de ciment acrylique. À l’étage huméral, une pose de prothèse peut être proposée, mais avec également des résultats souvent décevants en raison de descellements et d’infections [86].
Ulcère de jambe : Le traitement curatif est long, difficile, avec risque de récidives fréquentes. Il associe un débridage doux, nécessitant une analgésie efficace avant les soins, le traitement de l’œdème et la correction d’éventuels déficits nutritionnels. L’infection secondaire de l’ulcère est quasi constante, le plus souvent à Staphylococcus aureus et Pseudomonas aeruginosa, plus rarement à germes anaérobies ou d’autres germes.
La prévention est capitale (lutte contre les traumatismes même minimes, et traitement rapide de ceux-ci, port de chaussures adaptées, préservation du réseau veineux superficiel des membres inférieurs).
Dans certains cas, on peut s’aider de la transfusion sanguine en association aux soins locaux [25, 32, 49].
Rétinopathie : le traitement repose essentiellement sur la photocoagulation laser, mais des méthodes chirurgicales, notamment en cas d’atteinte rétinienne grave, sont parfois ; nécessaires [33].
Néphropathie : Le traitement repose sur le repos strict, l’alcalinisation et le traitement du facteur déclenchant qui n’est pas toujours retrouvé [79]. Cardiopathie : il repose principalement sur la chirurgie cardiaque
Autres traitements
Education thérapeutique
Elle a pour but de permettre aux parents et aux patients de connaitre la maladie et de comprendre l’intérêt de la prise en charge.
Il est recommandé d’expliquer aux parents et aux enfants les facteurs favorisants les crises vaso occlusives douloureuses :
– hypoxie : effort excessif et inhabituel, altitude vêtements trop serres
– refroidissement : bain en eau froide
– fièvre
– déshydratation : vomissement, diarrhée
– stress
– prises d’excitants, d’alcool, de tabac ou de drogues illicites (plus chez l’adolescent que chez l’enfant)
Il est recommandé de rappeler la nécessité d’une hydratation correcte (l’enfant doit garder les urines aussi claires que possibles). Il faut apprendre aux parents d’être attentifs à l’apparition d’une fièvre ; aux changements de comportement de leur enfant (irritabilité, pleurs incessants, perte d’appétit…….) qui peuvent révéler une crise vaso occlusive débutante ou une autre complication et dans ce cas ne pas hésiter à consulter
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
CHAPITRE 1 : RAPPELS SUR LA DREPANOCYTOSE
1.1. Définition
1.2. Historique
1.3. Epidémiologie
1.4. Génétique
1.5. Physiopathologie
1.6. Manifestations cliniques
1.6.1. Formes homozygotes
1.6.2. Formes hétérozygotes
1.6.3 Formes associées
1.7. Manifestations biologiques
1.7.1. Tests de dépistage
1.7.2. Les examens de confirmation
1.8. Evolution
1.8.1. Complications aigues
1.8.1.1. Accidents vaso occlusifs graves
1.8.1.2. Infections
1.8.1.3. Anémie aigüe ou déglobulisation
1.8.2. Complications chroniques
1.8.2.1. Lithiase biliaire
1.8.2.2. Ulcère de jambe
1.8.2.3. Ostéonécrose aseptique
1.8.2.4. Rétinopathie
1.8.2.5. Néphropathie
1.9. Prise en charge
1.9.1. Mesures générales
1.9.2. Prise en charge des complications
1.9.2.1. Prise en charge des complications aigües
1.9.2.2. Prise en charge des complications chroniques
1.9.3. Autres traitements
1.9.3.1. Education thérapeutique
1.9.3.2. Hydroxyurée
1.9.3.3. Greffe de moelle :
1.9.3.4. Thérapie génique
CHAPITRE 2 : MANIFESTATIONS RESPIRATOIRES ET DREPANOCYTOSE
1. Physiopathologie
1.1. Facteurs mécaniques :
1.2. Facteurs immunitaires :
1.3. Facteurs vasculaires
2. Les infections respiratoires
2.1. Les infections respiratoires hautes
2.2. Les infections respiratoires basses :
3. Les atteintes d’origine non infectieuse
3.1. Lésions obstructives hautes
3.2. Lésions obstructives basses
4. Le syndrome thoracique aigu
5. Mesures thérapeutiques :
DEUXIEME PARTIE
CHAPITRE 1 : PATIENTS ET METHODES
1. Cadre d’étude
1.1. Infrastructures et fonctionnement de l’hôpital
3. Type et période d’étude
4. Critères de sélection
4.1. Critères d’inclusion
4.2. Critères de non inclusion
5. Collecte des données
6. Analyse des données
CHAPITRE 2 : RESULTATS
1. Données sociodémographiques
1.1. Prévalence
1.2. Age au moment des manifestations respiratoires
1.3. Répartition selon le sexe
1.4. Origine géographique
1.5. Niveau d’instruction
2. Terrain
2.1. La drépanocytose
2.2. Comorbidités chroniques
2.3. Prophylaxie anti infectieuse
3. Manifestations au cours de l’atteinte respiratoire
3.1. Signes cliniques
3.2. Signes paracliniques
3.2.1. Biologie
3.2.2. Imagerie
3.3. Relation entre infection respiratoire et prophylaxie anti infectieuse
4. Prise en charge de l’atteinte respiratoire
4.1. Antibiothérapie
4.2. Autres traitements
5. Evolution de l’atteinte respiratoire
CHAPITRE 3 : DISCUSSION
1.1. Sexe
1.2. Age
1.2.1. Age début des signes
1.2.2. Age de début du suivi
1.2.3. Age de découverte de la drépanocytose
2. Origine géographique
3. Scolarité
4. caractéristiques de la drépanocytose
4.1. Consanguinité
4.2. Génotype
4.3. Prophylaxie anti infectieuse
4.4. Age et circonstances de découverte
4.5. Constantes biologiques
4.6. Complications liées à la drépanocytose
4.7. Terrains et comorbidités chroniques
5. Manifestations cliniques et paracliniques au cours de l’épisode respiratoire
5.1. Signes cliniques
5.2. Signes paracliniques
5.2.1. hémogramme
5.2.2. Bactériologie
5.2.3. Intradermoréaction à la tuberculine
5.2.4. Biochimie
5.2.5. Imagerie
5.2.5.1. Radiographie du thorax
5.2.5.2. Radiographie du cavum
6. Prise en charge de l’atteinte respiratoire
6.1. Antibiothérapie
6.2. Autres traitements
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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