Manifestations liées à la dysrégulation immunitaire

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Hémostase primaire:

L’hémostase primaire fait intervenir deux facteurs. On distingue :
– La paroi vasculaire
– Les facteurs plasmatiques.
La paroi vasculaire est constituée d’un endothélium et d’un sous endothélium.
L’endothélium est constitué d’une couche monocellulaire qui tapisse l’intérieur de tous les vaisseaux. Ces cellules synthétisent plusieurs composés vers le courant circulatoire (Le facteur Willebrand, la prostacycline (ou PGI2), monoxyde d’azote (NO) et l’activateur tissulaire du plasminogène).
Le sous-endothélium est constitué par du collagène, des microfibrilles, de la fibronectine, de l’élastine et une membrane basale.
Les facteurs plasmatiques sont constitués de:
– Le facteur WILLEBRAND (vWF) : c’est une glycoprotéine multimérique synthétisée par les cellules endothéliales et par les mégacaryocytes. Dans le plasma, le vWF forme un complexe avec le facteur VIII. Lors de l’exposition du sous-endothélium qui succède à une lésion endothéliale, le vWF se lie au collagène du sous-endothélium et permet l’adhérence des plaquettes en se liant à la GPIb. Le vWF circulant intervient dans l’agrégation plaquettaire en formant un pont entre les plaquettes par sa liaison avec la GPIIb/IIIa.
– Le fibrinogène : c’est une glycoprotéine plasmatique synthétisée par le foie qui intervient dans l’hémostase primaire mais aussi dans la coagulation.
La mise en jeu des différents paramètres de l’hémostase primaire se fait en plusieurs étapes :
– Temps vasculaire :
La première réaction de l’organisme est une vasoconstriction localisée qui peut soit arrêter l’hémorragie, soit au moins réduire le flux sanguin et modifier les conditions hémodynamiques, favorisant le processus d’hémostase.
– Etape d’adhésion :
Les plaquettes, dès leur sortie du vaisseau, adhèrent à la structure sous endothéliale mise à nu par la brèche vasculaire. L’adhésion se produit en grande partie par la GPIb qui se colle au sous-endothélium grâce au facteur Willebrand qui sert de ciment. Une première couche monocellulaire de plaquettes se constitue ainsi. Les plaquettes adhérentes s’activent et recrutent d’autres plaquettes circulantes.
– Etape d’activation :
Au cours de cette activation, les plaquettes changent de forme, deviennent sphériques et forment des pseudopodes et libèrent le contenu de leurs granules. Les plaquettes activées sont capables de synthétiser des prostaglandines (PG) à partir des phospholipides (PL) membranaires. L’acide arachidonique est libéré des PL membranaires sous l’action de la phospholipase A2. Il est transformé en endoperoxydases par la cyclooxygénase.
Deux voies métaboliques sont alors possibles :
• La voie plaquettaire aboutissant à la synthèse de thromboxane A2 (TXA) sous l’action de la thromboxane synthétase plaquettaire. Le TXA est un puissant agent agrégeant et vasoconstricteur. Il est rapidement métabolisé en substance inactive, le thromboxane B2 (TXB2).
• La voie endothéliale aboutissant à la synthèse de prostaglandine (PGI) sous l’action de la prostaglandine synthétase endothéliale. La PGI2 est un puissant inhibiteur de l’agrégation plaquettaire et un agent vasodilatateur (effet inverse de celui du TXA).

Coagulation:

La coagulation intervient pour consolider le clou plaquettaire obtenu à la fin de l’hémostase primaire, ce dernier étant insuffisant pour assurer une hémostase complète. L’étape finale de la coagulation est la transformation du fibrinogène en fibrine, sous l’action de la thrombine. Cette transformation a lieu après une série de réactions faisant intervenir de nombreux facteurs plasmatiques, mais aussi plaquettaires. La coagulation est donc étroitement liée à l’hémostase primaire.
On distingue classiquement deux voies permettant d’aboutir à la formation de thrombine : la voie endogène ou intrinsèque et la voie exogène ou extrinsèque, toutes deux aboutissant à l’activation du facteur X. Une voie commune aboutit ensuite à la formation de thrombine. Les facteurs de la coagulation sont indiqués en chiffres romains, accompagnés d’un “a” lorsqu’ils sont activés (figure 4) [86].

Physiopathologie des manifestations hématologiques chez l’hémodialysé chronique :

Anémie :

L’anémie peut être attribuée à l’IRC lorsque le DFG devient inférieur à 30 ml/min/1,73m2 [104].
Certaines études insistent plus particulièrement sur la précocité de l’anémie dans l’IRC d’origine diabétique et incitent à une vigilance particulière chez ces patients [32]. Les patients ayant une néphropathie interstitielle présentent une anémie plus précoce que chez ceux qui ont une néphropathie glomérulaire ou vasculaire [93,110].
L’anémie de l’insuffisance rénale est multifactorielle, son mécanisme est double : diminution de l’érythropoïèse et diminution de la durée de vie des érythrocytes.

Diminution de l’érythropoïèse :

Elle est liée à plusieurs facteurs :
Le déficit en EPO endogène est la cause primaire de l’anémie de l’IRC [35].
Cependant, ces taux bas d’EPO ne semblent pas être dus à une incapacité de produire l’EPO mais plutôt à une anomalie de réponse à l’anémie [52]. Cela suggère qu’il existe des inhibiteurs de l’érythropoïèse. Ainsi, les cultures de moelle osseuse de sujets sains, incubées avec du sérum urémique, présentent une diminution de la croissance des colonies de BFU-E et CFU-E de 72 et 82 % par rapport au sérum témoin [40].
Les toxines urémiques telles que la polyamine, la spermine et la ribonucléase ont très probablement, une action inhibitrice sur l’érythropoïèse [40].
L’existence d’un syndrome inflammatoire chez les patients avec IRC a été clairement associée à une baisse des taux d’hémoglobine. Les mécanismes de l’inhibition de l’érythropoïèse au cours des phénomènes inflammatoires et infectieux font intervenir diverses des cytokines notamment anti-tumor necrosis factor (TNF)-a et/ou anti-interféron(IFN)- c en inhibant la croissance de colonies de CFU-E.
Ces cytokines interviendraient par double mécanisme en inhibant l’érythropoïèse et en diminuant la libération du fer à partir des stocks réticulo-endothéliaux [66].
L’inflammation est également impliquée dans la diminution de l’absorption intestinale du fer en stimulant l’hépcidine qui est l’hormone de régulation négative de l’absorption du fer [66,89].
En plus de la carence fonctionnelle en fer rencontrée au cours de l’inflammation, il existe la carence relative au cours de l’IRC due aux pertes sanguines au cours des séances d’hémodialyse. Elles sont comprises entre 4 et 20 ml, auxquelles s’ajoutent les pertes liées aux prélèvements biologiques, les pertes digestives fréquentes chez les IRC [3] et les règles chez les femmes en période d’activité génitale. On estime qu’un hémodialysé perd en moyenne 4 mg chaque jour [100]. La carence en fer peut s’observer lors du traitement par EPO du fait que les besoins en fer sont considérablement augmentés par l’érythropoïèse.
La toxicité de l’aluminium est actuellement beaucoup plus rare. Elle peut se manifester par une anémie microcytaire non ferriprive. Ce phénomène arrive probablement par une interférence enzymatique avec la synthèse de l’hème ou par une diminution de l’utilisation du fer [66].
Un déficit en vitamine B12 et acide folique peut aggraver l’anémie de l’IRC.
Les folates et la vitamine B12 sont nécessaires au développement normal de l’érythropoïèse, en particulier au niveau de la synthèse de l’ADN et la division cellulaire [66].
Le rôle de la parathormone (PTH) sur l’érythropoïèse est controversé [31].
L’extrait brut de glandes parathyroïdes bovines inhibe in vitro les BFU-E et la synthèse de l’hème, toutefois cela n’a été confirmé ni avec la PTH bovine purifiée, ni avec la PTH humaine [31]. En revanche, l’anémie est améliorée chez certains patients hémodialysés après parathyroïdectomie subtotale. Il semble que l’érythropoïèse soit plus limitée par la fibrose médullaire que par les taux élevés de PTH [95]. Cependant, le rôle de l’hyperparathyroïdie paraît mineur par rapport à d’autres facteurs tels que la carence martial et l’inflammation [31].

Diminution de la durée de vie des hématies :

La diminution de la durée de vie des hématies est attribuée à une fragilité particulière des hématies au cours de l’IRC. La cause de cette fragilité n’est pas connue avec précision. Le rôle de toxines urémiques [77] et des cytokines [21] a été évoqué. Ils sont à l’origine de la majoration de l’hémolyse et de la déformation des globules rouges (poikilocytose, hématies en spicule) [40].
Ce problème a été réexaminé par des chercheurs [74]. La durée de vie des hématies reste diminuée chez les patients en IRC terminale, qu’ils soient traités par hémodialyse conventionnelle, hémodialyse quotidienne courte, ou hémodialyse quotidienne longue [74].

Trouble de l’hémostase :

L’IRC se caractérise par des troubles complexes de l’hémostase qui font coexister une tendance hémorragique et un état prothrombotique.

Tendance hémorragique :

La physiopathologie du saignement urémique est multifactorielle. Elle met en jeu l’anémie, des anomalies plaquettaires et des anomalies vasculaires.
-Anémie :
L’anémie est l’un des principaux facteurs de l’augmentation du temps de saignement (TS) au cours de l’IRC [39]. En effet, la valeur de l’hématocrite influence l’interaction plaquette-vaisseau en modifiant l’adhérence des plaquettes au sous endothélium.
La correction de l’anémie par des transfusions sanguines est associée à une diminution du TS [39].
-Anomalies plaquettaires :
L’hypoagrégabilité plaquettaire est observée en présence de différents agonistes tels que le collagène, la ristocétine et le stress mécanique [83]. Cette hypoagrégabilité fait intervenir principalement des anomalies des prostaglandines plaquettaires [105] et des anomalies de l’expression des glycoprotéines de surface GPIb et GPIIb/IIIa [36,83]. La disponibilité de la GPIIb/IIIa peut être réduite au cours de l’IRC car ces récepteurs sont occupés par des fragments de fibrinogène [105].
L’hypoagrégabilité plaquettaire est probablement due à des toxines urémiques. Pour des plaquettes normales mises en présence de sérum urémique, on retrouve une hypoagrégabilité alors que les plaquettes de patients IRC mises en présence de plasma normal retrouvent un fonctionnement normal [118].
La thrombopénie est une anomalie classiquement associée à l’IRC [5]. Plusieurs mécanismes peuvent l’expliquer :
– La thrombopénie induite par l’héparine peut être évoquée chez les malades traités par hémodialyse et ayant une exposition extrêmement prolongée à l’héparine [50].
– L’infection par le virus de l’hépatite C (VHC) par mécanisme de destruction-séquestration des plaquettes. Des immunoglobulines (Ig) G associées aux plaquettes ont été observées chez 81 % des patients HD infectés par le VHC et chez 42 % des patients non infectés [5].
– Une diminution de la production médullaire de mégacaryocytes comme en témoigne la diminution des plaquettes réticulées qui sont les plaquettes jeunes [5].

Tendance thrombotique :

Les perturbations thrombotiques sont favorisées par l’activation de l’hypercoagulation et la diminution des taux plasmatiques des inhibiteurs de la coagulation.
-Activation de l’hypercoagulation :
Un grand nombre de marqueurs d’hypercoagulabilité ont été décrits chez les patients avec IRC. Il s’agit de l’augmentation des complexes thrombine-antithrombine III, du fibrinogène, des D-dimères, du fibrinopeptide A, du vWF, des fragments 1+2 de la thrombine et du facteur VII [98]. Cette activation de la coagulation pourrait être due à l’état inflammatoire associé à l’IRC [53]. Autre marqueur de la coagulation a été rapporté comme la présence d’un anticoagulant lupique ou d’un anticardiolipine [88].
-Diminution des taux plasmatiques des inhibiteurs de la coagulation :
Une diminution des taux plasmatiques des inhibiteurs de la coagulation comme la protéine C a été rapportée, ainsi que de l’antithrombine III [87] et de la protéine S. Ces inhibiteurs de la coagulation sont diminués chez 25 à 30 % des malades [88]. Il s’agit de déficits acquis qui se normalisent après la transplantation rénale [88].
Ces déficits pourraient être liés à la présence de substances qui altèrent la synthèse ou l’activité des inhibiteurs de la coagulation [88].

Dysrégulation immunitaire :

Au cours de l’IRC, on observe une immunodéficience et une immunoactivation dont l’origine est multifactorielle.

Immunodéficience :

Cette immunodéficience est due à un déficit fonctionnel des polynucléaires neutrophiles. Elle est objectivée par une diminution de leurs capacités de phagocytose et de bactéricidie, aussi bien chez les patients dialysés que, à un moindre degré cependant, chez les non-dialysés [114]. Cependant, la malnutrition, l’anémie, l’hyperparathyroïdie sont autant de facteurs qui, joints aux toxines urémiques peuvent contribuer au déficit fonctionnel des polynucléaires neutrophiles [114].
La neutropénie est observée dans la phase précoce de la dialyse. Son ampleur est maximale entre la 10ème et la 15ème minute de dialyse. Sa correction est obtenue habituellement dès la 60ème minute de dialyse [22]. Cette neutropénie est attribuée à la formation de produits activés du complément (C3a etC5a) au contact des membranes cellulosiques (en particulier de cuprophane), qui favorisent la séquestration de ces cellules dans le poumon. Elle est devenue beaucoup plus rare et modérée depuis l’avènement des membranes synthétiques biocompatibles.
Le déficit des lymphocytes T est objectivé par la diminution de leur capacité de prolifération en réponse à la plupart des mitogènes, aux alloantigènes et à l’anti-CD3 [24].
Le déficit des lymphocytes T pourrait expliquer la diminution des réponses anticorps et notamment des réponses vaccinales chez les patients insuffisants rénaux chroniques [24]. Le déficit de réponse est cependant plus marqué envers des antigènes T-dépendants, notamment le pneumocoque, le virus de la grippe et surtout le VHB [11] suggérant une anomalie de coopération T/B plutôt qu’un déficit intrinsèque des cellules B.
La malnutrition et la surcharge en fer sont autant de facteurs qui, alliés aux toxines urémiques, contribuent à aggraver l’immunodéficience des patients hémodialysés.

Immunoactivation :

L’immunoactivation est due à la biocompatibilité de la membrane de dialyse et l’impureté du dialysat. Cette activation touche notamment les polynucléaires neutrophiles – source de puissants oxydants et de protéases – et les monocytes producteurs de cytokines pro inflammatoires. Les effets délétères des oxydants (regroupés sous le terme de stress oxydant) sont favorisés par le déficit en antioxydants (notamment celui du glutathion) inhérent à l’urémie et aggravé par l’hémodialyse. Ce stress oxydant amplifie encore la dysrégulation immunitaire via la formation de produits dérivés de l’oxydation des protéines ou advanced oxidation protein products(AOPP) [116] qui s’accumulent au cours de la progression de l’insuffisance rénale et se comportent comme de puissants médiateurs de l’inflammation et en particulier par l’activation monocytaire. De même, le déséquilibre entre les cytokines monocytaires et leurs inhibiteurs inhérents à l’urémie [25] favorise les effets pro-inflammatoires de ces cytokines qui constituent le lien entre la malnutrition (augmentation du catabolisme protéique), l’inflammation et l’athérosclérose [107]. Ce déséquilibre est majoré par l’hémodialyse [25].
Au cours de l’IRC, il existe une augmentation des taux circulants de ß-2-microglobuline résultant en fait d’un double mécanisme [73] : d’une part, la relative inefficacité des programmes de dialyse conventionnels à épurer cette substance ; d’autre part, la libération accrue de ß-2-microglobuline liée à la bioincompatibilité (inflammation, stress oxydatif) du système de dialyse.

Complications de l’anémie :

L’anémie sévère est un facteur important de complications cardiovasculaires dans l’IRC. Ces complications sont : l’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG), l’insuffisance cardiaque à haut débit, les troubles de rythmes, l’angine de poitrine et les accidents ischémiques (l’infarctus de myocarde, les accidents vasculaires cérébraux, l’ischémie mésentérique…).
D’autres complications peuvent être engendrées par l’anémie tel que l’accélération de la progression de l’IRC, les infections en alternant la phagocytose et la diminution de la qualité de vie [2, 66, 72].

Trouble de l’hémostase :

Manifestations hémorragiques :

Les manifestations hémorragiques sont souvent présentes chez les patients atteints d’IRC. Il peut s’agir de manifestations de faible gravité ou de saignements extrêmement sévères comprenant :
– Des hémorragies du tractus gastro-intestinal à type de méléna ou/et hématémèse [3].
– Des hématomes sous-duraux et rétropéritonéaux [91].
Le risque de saignement constitue toujours une limitation à la chirurgie et aux gestes invasifs chez ces patients.
Le temps de saignement (TS) est actuellement considéré comme le plus représentatif du risque de saignement. Le TS est un test global qui dépend de tous les facteurs de l’hémostase primaire : nombre et fonction plaquettaires, concentration de fibrinogène, facteurs de coagulation, fonction vasculaire.

Manifestations thrombotiques :

– Les thromboses veineuses profondes des membres inférieurs et les embolies pulmonaires sont classiquement considérées comme des complications rares chez les patients IRC [115].
Les thromboses veineuses profondes des membres inférieurs se manifestent par une grosse jambe douloureuse chaude avec le signe de HOMANS positif, diminution du ballottement du mollet et l’accélération du pouls plus que ne le voudrait l’ascension thermique. Devant ce tableau clinique s’impose le dosage des D-dimères et la réalisation d’un écho-doppler veineux. A noter que de nombreuses circonstances s’accompagnent d’une augmentation des D-dimères (infection, inflammation, insuffisance rénale,…) d’où une valeur d’exclusion conservée du test en cas de probabilité clinique non forte.
Le diagnostic d’embolie pulmonaire est un diagnostic clinique difficile. Il n’existe en effet aucun signe clinique spécifique. L’embolie pulmonaire peut ainsi être asymptomatique ou encore diagnostiquée dans le bilan d’une thrombose veineuse profonde. Typiquement, mais rarement le tableau est brutal associant : douleur latéro-thoracique de type pleural, dyspnée aigue, toux sèche et parfois une hémoptysie. Ces signes fonctionnels sont associés à des signes d’insuffisance ventriculaire droite aigue. Devant ce tableau clinique s’impose le dosage des D-dimères et un éventuel angio-scanner thoracique.
– La thrombose de l’abord vasculaire est la complication thrombotique la plus fréquente chez les malades hémodialysés. Elles sont dues à une sténose dans 85-90 % des cas. Parmi les 10-15 % de thromboses non dues à des sténoses, un certain nombre sont dues à un épisode d’hypotension ou à une compression excessive de l’accès vasculaire [101].
La thrombose peut être totale dans le cas où la sténose siège sur l’anastomose ou en post-anastomotique. Cliniquement, il n’y a alors plus ni souffle, ni thrill. Cette thrombose peut être détectée par l’examen clinique et par le suivi des paramètres de dialyse qui mettront en évidence une modification de la pression artérielle, de la pression veineuse et une diminution du débit de circuit.
La thrombose peut être partielle, si la sténose siège au-delà des points de ponction artérielle ou veineuse. L’anastomose reste alors perméable.
L’examen clinique retrouve une induration localisée, une disparition du souffle et thrill qui siège au niveau de la sténose. La ponction de la veine thrombosée ramène du sang noir ou des caillots.
– Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont évoqués chez un patient présentant un trouble de la conscience associé à un déficit moteur intéressant l’hémicorps. Les AVC sont majoritairement d’origine hémorragique. Le scanner cérébral permet de confirmer le diagnostic et préciser la nature ischémique ou hémorragique. L’incidence des AVC ischémiques est cependant plus élevée que dans la population générale [61].
– Les risques d’accidents coronaires sont augmentés au cours de l’IRC [57].L’infarctus du myocarde se manifeste par une douleur angineuse rétrosternale constrictive irradiant à la mâchoire inférieure, aux épaules et classiquement à l’avant-bras gauche jusqu’au poignet. Il s’agit d’une douleur prolongée (>30 min) et trinitro-résistante. Parfois atypique, elle peut être à type de douleur épigastrique. La crise d’angor ou l’infarctus du myocarde peuvent survenir en cours de la séance d’hémodialyse chez des patients à risque. Ils sont en général révélateurs d’une coronaropathie latente et surviennent volontiers à l’occasion d’une chute de tension artérielle ou d’un trouble rythmique. La restitution du circuit sanguin s’impose dans ces cas.
Des examens paracliniques notamment un ECG en urgence et des dosages enzymatiques (les créatinines phosphokinases, des lactodéshydrogénases et de la troponine) doivent être réalisés en urgence. La coronarographie sera réalisée secondairement.

Manifestations liées à la dysrégulation immunitaire :

Conséquences cliniques de l’immunodéficience :

L’infection demeure une cause importante de morbidité et de mortalité chez les patients urémiques chroniques traités par hémodialyse [113]. L’immunodéficience est responsable de nombreuses complications infectieuses chez l’urémique dialysé :
– Les sepsis sont responsables de 16% des décès de cause infectieuse chez les patients hémodialysés, bien qu’elles soient moins fréquentes que les infections localisées [113]. L’infection de l’abord vasculaire est la plus fréquente des infections locales chez les patients hémodialysés. Elle sert souvent de porte d’entrée à une bactériémie. Parmi les abords vasculaires incriminés :
 Les prothèses vasculaires en polytétrafluoroéthylène (PTFE), largement utilisées aux États-Unis, comportent un risque d’infection plus élevé que les fistules artério-veineuses natives [49].
 Les cathéters veineux centraux, utilisés de manière prolongée, sont grevés d’une incidence particulièrement élevée d’infection au point d’émergence cutané ainsi que de bactériémies [49].
Parmi les germes incriminés en dialyse :
 Les germes à Gram positif sont les agents pathogènes le plus fréquemment rencontrés chez les patients urémiques au cours des infections tant générales que locales. Ils sont mis en évidence dans 40 à70 % des épisodes septicémiques [62]. Le germe le plus souvent en cause est le staphylocoque doré (Staphylococcus aureus) mais les staphylocoques blancs (Staphylococcus epidermidis), à coagulase négative, sont aussi souvent responsables de bactériémie. La porte d’entrée la plus fréquente des bactériémies à staphylocoques est l’infection de l’accès vasculaire chez les hémodialysés. Le facteur favorisant majeur de l’infection de l’abord vasculaire est le portage cutané et nasal chronique de staphylocoques dorés, présent chez plus de la moitié des patients [49].
 Les germes à Gram négatif sont moins fréquemment en cause dans les épisodes bactériémiques. Ils étaient identifiés dans environ 25 % des cas de septicémies [49]. Parmi ces germes, le colibacille (Escherichia coli) est le plus souvent rencontré, mais Pseudomonas et Serratia ont été isolés à l’hémoculture. Le foyer d’origine des septicémies à Escherichia coli est le plus souvent intestinal ou génito-urinaire.
– Les infections urinaires sont fréquentes chez les dialysés, notamment chez les patients oliguriques ou anuriques, et chez ceux atteints de polykystose rénale ou de pyélonéphrite chronique. Elles représentaient 23 % des épisodes infectieux non bactériémiques [62]. Elles se manifestent par des brûlures mictionnelles associées ou non à des pyuries à répétition. L’examen cytobactériologique des urines révèle une infection à Escherichia coli dans deux tiers des cas [62].
– Les infections bronchopulmonaires sont également fréquentes, représentant 35 % des infections non bactériémiques [62]. Le tableau clinique associe une toux productive avec des expectorations purulentes et une fièvre.
– La tuberculose est un problème fréquent et important chez les urémiques dialysés, surtout dans les pays en voie de développement [47]. L’incidence de la tuberculose chez les sujets dialysés apparaît 5 à 15 fois plus élevée que dans la population générale [47]. La tuberculose chez les IRC est le plus souvent extra-pulmonaire, ce qui en retarde le diagnostic et le traitement [47]. Le diagnostic est d’autant plus difficile que les réactions cutanées à la tuberculine sont généralement négatives.
L’hypothèse d’une tuberculose doit toujours être présente à l’esprit en cas de fièvre prolongée ou de toux inexpliquée chez un dialysé. Le pronostic dépend de la précocité de la mise en route du traitement car la réponse des patients aux agents antibactériens spécifiques apparaît normale.
– L’hépatite à virale C (VHC) demeure, en revanche, un problème persistant dans les unités de dialyse. La fréquence de transmission du VHC par les produits sanguins a, certes, été considérablement diminuée depuis le début des années 1990, c’est à- dire depuis que des techniques de détection sensibles ont pu être appliquées pour assurer l’absence de VHC dans les transfusions sanguines. La généralisation de l’emploi de l’érythropoïétine recombinante (EPO) a limité les indications de la transfusion sanguine aux situations d’urgence. Toutefois, la contamination par le VHC peut préexister au début de la dialyse, éventualité fréquente dans les pays d’endémie et la transmission nosocomiale dans les centres de dialyse est possible [55].
– L’hépatite à virale B (VHB) a entraîné une morbidité et une mortalité très lourdes chez les patients et le personnel soignant des centres d’hémodialyse jusqu’au début des années 1980, c’est-à-dire jusqu’à la mise au point et la large diffusion de vaccins actifs contre le VHB. Si la vaccination systématique a pratiquement éradiqué l’hépatite B chez le personnel soignant des hôpitaux et des unités de dialyse, elle n’a pas complètement supprimé le risque chez les patients. En effet, du fait de leur déficit immunitaire, les insuffisants rénaux chroniques contaminés par le VHB restent le plus souvent porteurs chroniques du virus et leur réponse au vaccin, du moins avec les protocoles de vaccination conventionnels, est souvent retardée ou faible.
L’asthénie est le maître symptôme au cours des hépatites. Elles sont découvertes le plus souvent devant une augmentation des transaminases et/ou au cours de contrôle du bilan annuel des sérologies virales.

Conséquences cliniques de l’immunoactivation :

– L’athérome accéléré ou athérosclérose joue un rôle primordial dans la morbidité et la mortalité des urémiques [113]. En effet, les complications cardiovasculaires constituent une cause importante de décès chez les patients dialysés. Outre les facteurs de risque classiques observés dans la population générale, des facteurs propres à l’état urémique jouent un rôle déterminant à l’origine de cet athérome accéléré et, notamment, l’état inflammatoire chronique.
– L’arthropathie amyloïde à β-2-microglobuline (β2m) des urémiques dialysés est une complication tardive et longtemps asymptomatique de la dialyse. Elle est caractérisée par la présence de dépôts amyloïdes fibrillaires principalement dans les tissus articulaires et para-articulaires (synoviales, tendons et ligaments) et dans les os (kystes) [73]. La formation de ces dépôts se traduit en clinique par l’apparition de syndromes douloureux articulaires et périarticulaires et de syndromes canalaires. Le syndrome du canal carpien et les douleurs scapulaires sont d’ordinaire les premières manifestations del’amylose-b-2-microglobuline. Les dépôts amyloïdes osseux se traduisent par des géodes situées à proximité des articulations (os du carpe, col de l’humérus, bassin, cols et condyles fémoraux, plateaux tibiaux) qui fragilisent l’os et peuvent se compliquer de fractures pathologiques.
– La malnutrition caloricoprotéique est fréquente chez les patients dialysés [6] et elle a pour reflet la diminution du taux de l’albuminémie, facteur pronostique indépendant et majeur de mortalité en dialyse.
L’hypoalbuminémie a longtemps été attribuée au seul déficit des apports en nutriments, du fait de l’anorexie et de la perte d’acides aminés essentiels en hémodialyse et d’albumine en dialyse péritonéale. Toutefois, une part importante revient au catabolisme protéique secondaire à la libération des cytokines proinflammatoires, en parallèle à l’élévation de la CRP, entrant dans le cadre du syndrome MIA (malnutrition, inflammation, athérosclérose).
– Le syndrome MIA (malnutrition, inflammation, athérosclérose) proposé par certains auteurs [107], illustre les relations entre l’athérome accéléré, l’augmentation du taux circulant des cytokines pro inflammatoires et l’expression des molécules d’adhésion. Ce syndrome MIA joue un rôle primordial dans la morbi-mortalité des urémiques. En effet, les complications cardio-vasculaires constituent la principale cause de décès chez les patients dialysés [115].

Paramètres thérapeutiques :

Nous avons étudié la durée en hémodialyse, le nombre de séances par semaine, et l’anti coagulation du CEC. conservateur:
– Traitement martial : Per os ou IV.
– Transfusions : nombre et fréquence.
– Erythropoïétine : type, dose et fréquence.
-Autres traitements.

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Table des matières

PREMIERE PARTIE :Revue de la littérature
I. Rappels:
I.1 L’insuffisance rénale chronique
I.2. L’hémodialyse
I.3. L’hématopoïèse
I.4. Rappel sur l’hémostas
I.4.1 Hémostase primaire
I.4.2.Coagulation
I.4.3 Fibrinolyse
II. Physiopathologie des manifestations hématologiques chez l’hémodialysé chronique
II.1. Anémie
II.1.1 Diminution de l’érythropoïèse
II.1.2.Diminution de la durée de vie des hématies
II.2. Trouble de l’hémostase
II.2.1. Tendance hémorragique
II.2.2. Tendance thrombotique
II.3. Dysrégulation immunitaire
II.3.1. Immudéficience
II.3.2. Immunoactivation
III.Manifestations hématologiques chez les hémodialysés chroniques
III.1. Anémie
III.1.1. Manifestations cliniques
III.1.2. Complications de l’anémie
III.2. Trouble de l’hémostase
III.2.1. Manifestations hémorragiques
III.2.2. Manifestations thrombotiques
III.3. Manifestations liées à la dysrégulation immunitaire
III.3.1. Conséquences cliniques de l’immunodéficience
III.3.2. Conséquences cliniques de l’immunoactivation
IV. Prise en charge des manifestations hématologiques:
IV.1. Buts
IV.2. Moyens
IV.3. Indications
DEUXIEME PARTIE :Travail personnel
I. Patients et méthodes
I.1. Cadre d’étude
I.2. Type d’étude
I.3. Population d’étude
I.3.1. Critères d’inclusion
I.3.2. Critères de non inclusion
I.4. Méthodologie
I.4.1. Paramètres épidémiologiques
I.4.2. Paramètres cliniques
I.4.2.1. Antécédents
I.4.2.2. Signes cliniques
I.4.3. Paramètres paracliniques
I.4.3.1. Biologie
I.4.3.2. Biochimie
I.4.3.3. Les sérologies virales
I.4.3.4. Morphologie
I.4.4. Paramètres thérapeutiques
I.5. Analyses des données
II.RESULTATS
II.1. RESULTATS DESCRIPTIFS
II.1.1. Données épidémiologiques
II.1.1.1. Age
II.1.1.2.Répartition des patients selon le genre
II.1.1.3. Antécédents:
II.1.1.5. La néphropathie causale
II.1.1.6. L’ancienneté en hémodialyse
II.1.1.4.Rythme des séances d’hémodialyse
II.1.2. Aspects Cliniques
II.1.2.1. Signes généraux et fonctionnels non spécifiques
II.1.2.2. Manifestations hématologiques
II.1.2.2.1. Manifestations anémiques
II.1.2.2.2. Manifestations hémorragiques
II.1.2.2.3. Manifestations thrombotiques
II.1.2.2.4. Manifestations infectieuses
II.1.3. Aspects paracliniques
II.1.3.1. Biologie
II.1.3.1.1. Hémogramme
II.1.3.1.1.1. Taux d’hémoglobine:
II.1.3.1.1.2. Volume globulaire moyen
II.1.3.1.1.3. Concentration corpusculaire moyenne en Hb
II.1.3.1.1.4. Taux de plaquettes
II.1.3.1.1.5. Taux de Globules Blancs
II.1.3.1.1.6. Prévalence de la cytopénie
II.1.3.1.2. Bilan de l’hémostase
II.1.3.1.3. Bilan inflammatoire
II.1.3.2.Biochimie
II.1.3.2.1. Bilan de métabolisme du fer
II.1.3.2.1.1. Ferritinémie
II.1.3.2.1.2. Coefficient de saturation de la transferrine
II.1.3.2.2. Bilan de métabolisme phospho-calcique
II.1.3.2.2.1. La calcémie
II.1.3.2.2.2. La phosphorémie
II.1.3.2.2.3. La parathormone intacte
II.1.3.2.3. Bilan nutritionnel
II.1.3.3. Sérologies
II.1.4. Morphologie
II.1.4.1. E.C.G
II.1.4.2. Echographie cardiaque:
II.1.5. Traitement
II.1.5.1. Transfusion sanguine
II.1.5.2. Traitement martial
II.1.5.3. Traitement par l’EPO
II.2. RESULTATS ANALYTIQUES
II.2.1.Répartition de l’anémie selon le genre
II.2.2. L’anémie en fonction de la néphropathie causale
II.2.3. L’anémie en fonction du taux de la PTH
II.2.4. L’anémie en fonction de la Calcémie
II.2.5. L’anémie en fonction de la phosphorémie
II.2.6. Taux d’hémoglobine moyen en fonction du nombre de séances d’HD
II.2.7. Thrombopénie en fonction de plusieurs paramètres
II.2.8.Le taux de prothrombine en fonction du taux d’Hb
II.2.9.Le TCK en fonction du taux d’Hb
III. DISCUSSION
III- 1. Epidémiologie
III.1.1. Age
III.1.2. Genre
III.1. 3. Antécédents
III.1.4. La Néphropathie causale
III.2. Signes cliniques
III.2.1. Signes généraux et fonctionnels non spécifiques
III.2.2. Manifestations de l’anémie
III.2.3. Manifestations hémorragiques
III.2.4. Manifestations thrombotiques
III.2.5. Manifestations infectieuses
III.3.Signes paracliniques
III.3.1. Hémogramme
III.3.1.1. L’anémie
III.3.1.2.Type d’anémie
III.3.1.3. Anémie et néphropathie causale
III.3.1.4. Anémie et optimisation de la dialyse
III.3.1.5. Plaquettes
III.3.1.6. Leucocytes
III.3.2.Bilan phosphocalcique et la PTHi
III.4. Traitement
III.4.1. Transfusion
III.4.2.Traitement martial
III.4.3.Erythropoïetine
Conclusion
Références bibliographiques

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