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Manifestations cliniques et biologiques de la néphropathie lupique
Cliniquement, cette atteinte peut être asymptomatique. Seuls 30 à 50% des patients présentent des signes cliniques ; que ce soit des signes cliniques en rapport avec les conséquences d’un syndrome néphrotique ou en rapport avec une insuffisance rénale.
L’atteinte rénale se manifeste par une protéinurie, une hématurie, ou une insuffisance rénale. C’est donc uniquement par les examens biologiques que l’on fait le dépistage de l’atteinte rénale chez le patient lupique.
La protéinurie peut être minime ou constituer un véritable syndrome néphrotique. Peut être considérée comme imputable au lupus toute protéinurie supérieure ou égale à 500 mg par 24 heures.
L’hématurie est en règle microscopique, et accompagne souvent une protéinurie.
L’insuffisance rénale dans le cadre d’un lupus systémique peut être aiguë, dans un tableau de poussée du lupus, ou chronique, résultante à plus ou moins long terme de la glomérulonéphrite chronique. Celle-ci évolue par des poussées après lesquelles, la fonction rénale s’altère toujours un peu plus.
Devant toute manifestation biologique rénale du lupus, une biopsie est indiquée. C’est en effet l’examen anatomo-pathologique qui donne la classification de la néphropathie ; classification nécessaire pour décider de la thérapeutique à adopter et pour évaluer le pronostic du patient.
Anatomo-pathologie
L’atteinte peut concerner trois structures du rein : Le glomérule, le tissu interstitiel, et les vaisseaux. L’atteinte la plus fréquente est glomérulaire. Les atteintes interstitielles et vasculaires sont toujours associées à une glomérulopathie. C’est d’ailleurs la glomérulopathie qui donne la classification de la néphropathie lupique.
Les atteintes glomérulaires : Classification de la néphropathie lupique
Il s’agit de la classification proposée par l’OMS, et qui a été revue en 1995. Cette classification est adoptée par tous les auteurs (3,2,10).
Classe I : Rein d’aspect normal à la microscopie optique. On distingue deux sous-classes :
A : L’examen est normal pour toutes les techniques.
B : L’examen au microscope optique est normal, mais on observe des dépôts en immunofluorescence ou en microscopie électronique.
Classe II : Glomérulonéphrite mésangiopathique : La pièce biopsique révèle des dépôts mésangiaux ainsi qu’une hypercellularité plus ou moins marquée.
Classe III : Glomérulonéphrite segmentaire et focale : les lésions, ici, doivent intéresser moins de 50 % des glomérules présents sur la pièce biopsique, et moins de 50% de la surface des glomérules atteints. Les lésions consistent en une prolifération cellulaire, des infiltrations de leucocytes, un caryorrhexis, et des dépôts de fibrine. On distingue trois sous-classes selon l’index d’activité des lésions et l’avancement de la sclérose.
A : Lésions actives.
B : Lésions actives et scléreuses.
C : Lésions scléreuses.
Les atteintes interstitielles
L’atteinte interstitielle n’est pas constante dans la néphropathie lupique. Il s’agit de dépôt et d’infiltration cellulaire lymphocytaire, peu manifeste sur le plan clinique, et dont l’importance sur le plan fonctionnel est minime.
Les atteintes vasculaires
Ce sont des angéites des artérioles rénales. Ces angéites peuvent s’accompagner de nécrose et sont responsables d’une atteinte rénale sévère avec souvent hypertension artérielle, insuffisance rénale, en plus des manifestations glomérulaires pré-existantes. Elles sont souvent associées à la présence d’anticorps anti-phospholipides.
Les indices d’activité et de chronicité
Austin et al. ont proposé à partir de leur étude, une évaluation des indices qui montrent le niveau d’activité des lésions (11). Cette évaluation donne un index d’activité qui a une importante valeur pronostique. Cette classification tient compte de huit lésions élémentaires.
Les croissants épithéliaux.
La nécrose fibrinoïde.
La prolifération endocapillaire.
Le caryorrhexis ou fragmentation nucléaire
Les thrombi.
Les dépôts fibrinoïdes endomembraneux (wire loop).
Les infiltrats leucocytaires glomérulaires.
Les infiltrats mononucléaires interstitiels.
Chaque lésion élémentaire est cotée de 0 à 3 : 0 quand la lésion est absente, 1 si elle est minime, 2 si modérée, et 3 si la lésion élémentaire est importante.
Un score supérieur à 12 est corrélé à une évolution défavorable de la néphropathie, en absence de traitement.
La chronicité est évaluée parallèlement. Les indices de chronicité sont les lésions de sclérose.
Corrélations anatomo-cliniques
Chaque classe de la néphropathie lupique correspond à une certaine gravité des manifestations cliniques et biologiques (3). La corrélation n’est cependant pas parfaite (5).
La classe I ne donne pas de symptomatologie rénale clinique ou biologique en général.
Quand il y en a, il s’agit d’une faible protéinurie ou d’une hématurie microscopique.
La classe II donne lieu à des anomalies urinaires dans un tiers des cas. Il s’agit aussi de faible protéinurie et d’hématurie microscopique (2) et la fonction rénale reste normale.
Pour ces deux classes, le risque de progression de la néphropathie est faible (12).
La classe III donne constamment une protéinurie souvent modérée. On peut avoir un véritable syndrome néphrotique chez 30% des patients (3). La présence d’hématurie et de leucocyturie témoigne de l’activité des lésions. L’expression clinique et le pronostic dépendent surtout de l’étendue des lésions. Quand moins de 20 % des glomérules présentent des lésions segmentaires, l’évolution vers l’insuffisance rénale au bout de cinq ans ne dépasse pas 5 % des patients. Par contre, le tableau clinique réalise un syndrome néphrotique avec hypertension artérielle et éventuellement une insuffisance rénale modérée quand plus de 40% des glomérules présentent une prolifération cellulaire, une nécrose, et des dépôts sous-endothéliaux (10,13). A ce moment, le pronostic de la glomérulonéphrite segmentaire et focale rejoint celui de la glomérulonéphrite proliférative diffuse. Cette catégorie représente un tiers des cas de la classe III.
La néphropathie de classe IV présente toujours une hématurie et une leucocyturie en plus de la protéinurie. Quand cette protéinurie atteint 3g par 24h, cela réalise alors un syndrome néphrotique impur, forme d’expression de 60 % des néphropathies de cette classe. Une hypertension artérielle s’ajoute au tableau clinique dans 40 % des cas, et l’insuffisance rénale est fréquente (3). Le risque de progression vers l’insuffisance rénale terminale est élevé si un traitement adéquat n’est pas institué rapidement (2).
Les néphropathies de classe V se manifestent par une importante protéinurie, réalisant un syndrome néphrotique dans 50 % des cas, associée ou non à une hématurie microscopique. Dans cette classe, l’insuffisance rénale est rare, et concerne la classe VB.
La classe VI correspond à un tableau d’insuffisance rénale chronique.
Les manifestations extra-rénales du lupus érythémateux systémique
Les lésions cutanées observées lors du lupus érythémateux systémique sont de trois ordres : les lésions spécifiques du lupus, les lésions de vascularite, et les lésions qui ne sont ni lupique ni de vascularite.
Les lupus cutanés
Les lupus cutanés sont des lésions dont la présentation clinique est évocatrice.
L’aspect histologique direct et l’immunofluorescence doivent toutefois confirmer leur nature. Les lésions sont classées selon leurs formes évolutives.
Le lupus discoïde ou lupus érythémateux chronique se présente cliniquement sous forme de plaque érythémateuse bien limitée associant d’épaisses squames et des parties cicatricielles atrophiques. Ces lésions apparaissent généralement entre 20 et 40 ans. Elles sont souvent multiples et symétriques. Au niveau du visage, elles réalisent l’aspect en vespertilio : symétrique en aile de papillon sur les joues, pouvant s’étendre jusqu’aux oreilles. Sur le cuir chevelu, elles sont à l’origine de plaques d’alopécie cicatricielle. Sur les membres, elles touchent de préférence les zones de frottement comme les coudes et les extrémités. Le lupus discoïde peut avoir d’autres formes cliniques : une forme papuleuse non squameuse appelée lupus tumidus, une forme hyperkératosique dit lupus crétacé, une forme saisonnière à type d’engelure, ou une forme érythémateuse.
Le lupus subaigu se présente en plaques annulaires polycycliques à bordure érythémato-squameuse, vésiculo-bulleuse ou papulo-squameuse psoriasiforme. Ces lésions sont souvent larges et localisées sur les zones exposées, surtout le décolleté, le haut du dos, les faces latérales du cou, les faces d’extension des bras et le visage. Le lupus subaigu se voit surtout chez les femmes d’origine caucasoïde (85%) (14).
Le lupus aigu est une lésion caractérisée par un aspect essentiellement érythémateux, légèrement oedémateux ou squameux. La localisation caractéristique réalise l’érythème en vespertilio sur les joues. Les aspects atypiques (morbilliforme, papuleux ou bulleux) surviennent toujours sur une lésion érythémateuse. Le lupus aigu s’observe dans 85% des cas chez la femme en période d’activité génitale (14).
Quelle que soit la forme évolutive, l’examen histologique de ces lésions de lupus montre des atteintes dermiques et épidermiques hyperkeratosiques, une atrophie du corps muqueux, une dégénérescence des kératinocytes basaux, un épaississement de la membrane basale, un œdème et un infiltrat lymphocytaire dermique. L’hyperkeratose est plus marquée dans le lupus discoïde. L’infiltrat lymphocytaire est périvasculaire dans le lupus aigu, quand il est périannexiel et périvasculaire dans le lupus subaigu.
Dans 90% des lupus discoïdes ou aigus et 60% des lupus subaigus, l’examen en immunofluorescence directe de ces lésions met en évidence des dépôts d’immunoglobulines IgG, IgA ou IgM, ou encore des dépôts de complément C1q ou C3 à la jonction dermo-épidermique. Les lésions de lupus aigu sont les lésions les plus spécifiques du lupus érythémateux systémique (90%). Seize à 61% des patients atteints de lupus érythémateux systémique présenteront une lésion de lupus aigu, et la lésion sera même révélatrice du LES chez 25% des patients (15).
Les manifestations cutanées non spécifiques ni du lupus ni d’une vascularite
Une alopécie peut survenir lors des poussées de lupus, en absence de lésion de lupus, même cicatricielle, au niveau du cuir chevelu, et donc sur un cuir chevelu d’aspect normal.
On peut observer une panniculite intéressant la cuisse, le tiers supérieur des bras ou les joues. Ces lésions s’observent plus souvent dans le lupus érythémateux chronique que dans le lupus érythémateux systémique.
Des lésions vésiculo-bulleuses sur peau saine appelées lupus bulleux, une mucinose papuleuse, des calcifications sous-cutanées, ou une pustulose aseptique des plis de flexion sont plus rarement observées.
Les lucites sont des lésions de réaction inhabituelle au soleil. Elles sont caractérisées par leur localisation circonscrite aux zones exposées.
Manifestations neurologiques et psychiatriques
Dans le cadre d’un LES, les symptomatologies neurologiques pouvant être observées sont nombreuses et peuvent découler de plusieurs mécanismes. Certaines manifestations sont la conséquence directe du lupus, que ce soit par les différents anticorps (anti-neurone, anti-phospholipide, anti-ribosome P) ou par le biais de la vascularite. Ces manifestations peuvent aussi être secondaires au traitement, ou à des infections intercurrentes.
Les accidents vasculaires cérébraux sont les plus fréquents et les plus graves des atteintes neurologiques. Ils sont presque toujours de nature ischémique, et intéressent les patients porteurs d’anticorps anti-phospholipides. Ces accidents vasculaires sont plus souvent artériels que veineux.
La comitialité, sous forme de crises généralisées ou partielles, peut être une manifestation directe du lupus mais peut aussi être secondaire aux séquelles d’accident vasculaire. La comitialité concerne actuellement 5% des patients sur les études occidentales (17).
Les manifestations nerveuses périphériques sont observées chez 7 % des patients. Il s’agit souvent de mononévrite sensitive de localisation multiple. L’atteinte des paires crâniennes et la névrite optique rétro-bulbaire s’observent plus rarement (17).
Les manifestations psychiatriques liées directement au lupus sont diverses, sous forme de psychose aiguë ou chronique. Les psychoses aiguës peuvent être révélatrices de la maladie. Les états névrotiques et dépressifs sont plutôt le fait de la chronicité de la maladie.
Les tableaux d’encéphalite par vascularite cérébrale aiguë, les mouvements involontaires, la myélite transverse, sont des manifestations neurologiques rares.
Créatininémie initiale
La créatininémie initiale élevée est un facteur de gravité que plusieurs auteurs ont confirmé par leurs études (11, 20, 21, 22, 23, 24). D’après Levey et al. , une créatininémie supérieure à 106 µmol/l au début de la manifestation de la maladie est liée à une progression vers l’insuffisance rénale.
Durée de la maladie avant la biopsie
Esdaile et al. ont étudié l’impact du délai qui s’écoule entre le début de la maladie et le moment où l’on fait la biopsie rénale (25). Ils ont remarqué qu’un délai long était associé à une évolution vers l’insuffisance rénale et une espérance de vie plus courte. Ceci s’explique par le retard d’une prise en charge adaptée.
Facteurs histologiques
La présence d’un pourcentage élevé de croissants épithéliaux et de lésions de nécrose glomérulaire chez les patients atteints de glomérulonéphrite proliférative diffuse (classe IV) est liée à un risque élevé de progression vers l’insuffisance rénale irréversible (26,27). Quand l’indice d’activité est plus bas, le pronostic est nettement meilleur et le recours aux traitements lourds n’est pas indispensable (28).
Facteurs immunologiques
Un taux du complément C3 bas, et/ou un taux d’anticorps anti-ADN élevé sont des facteurs de mauvais pronostic de la néphropathie lupique (4).
Poussées de néphropathie
Chaque poussée de néphropathie altère un peu plus la fonction rénale. Le risque relatif pour un patient d’avoir un doublement de la créatininémie est 27 fois plus élevé après chaque poussée (29). La survenue de poussées et leur fréquence sont donc prédictives d’une progression vers l’insuffisance rénale.
Réponse au traitement à un an
Levey et al. ont trouvé par cette même étude que ce risque de progression vers l’insuffisance rénale était plus élevé quand les patients ne montraient aucune amélioration de leur symptomatologie rénale au bout de 1 an de traitement (24).
Traitement de la néphropathie lupique
Le traitement de la néphropathie lupique ne peut être dissocié du traitement de la maladie entière, avec ses atteintes multiples. La néphropathie étant une des localisations viscérales graves, il est normal que la sévérité de la néphropathie emporte le choix du principal traitement immunosuppresseur.
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Table des matières
L A NÉPHROPATHIE LUPIQUE
. 1 GÉNÉRALITÉS
. 2 EPIDÉMIOLOGIE
. 2.1. Incidence
. 2.2. Sex ratio
. 2.3. Facteurs génétiques
. 2.4. Autres facteurs
. 3 PHYSIOPATHOLOGIE
. 4 DIAGNOSTIC
. 4.1. Manifestations cliniques et biologiques de la néphropathie lupique
. 4.2. Anatomo-pathologie
. 4.3. Corrélations anatomo-cliniques
. 4.4. Les manifestations extra-rénales du lupus érythémateux systémique
. 4.5. Les critères diagnostiques
. 5 FACTEURS DE GRAVITÉ DE LA NÉPHROPATHIE LUPIQUE
. 5.1. Le sexe
. 5.2. Facteur racial
. 5.3. Hypertension artérielle
. 5.4. Créatininémie initiale
. 5.5. Durée de la maladie avant la biopsie
. 5.6. Facteurs histologiques
. 5.7. Facteurs immunologiques
. 5.8. Poussées de néphropathie
. 5.9. Réponse au traitement à un an
. 6 TRAITEMENT DE LA NÉPHROPATHIE LUPIQUE
. 6.1. Les objectifs du traitement
. 6.2. Les moyens thérapeutiques
. 6.3. Indications
. 7 EVOLUTION ET PRONOSTIC N OTRE ÉTUDE
. 1 OBJECTIFS
. 2 MATÉRIEL ET MÉTHODE
. 2.1. Critères d’inclusion
. 2.2. Critères d’exclusion
. 2.3. Tests statistiques
. 3 RÉSULTATS
. 3.1. Caractères généraux de la population
. 3.2. Manifestations clinico-biologiques
. 3.3. Les autres facteurs de gravité
. 3.4. Traitements reçus
. 3.5. Evolution
D ISCUSSIONS
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