Soutenance mémoire
Manifestations cliniques de l’athérothrombose
Physiopathologie de l’athérothrombose
Le point de départ de l’athérothrombose est constitué par l’ulcération (ou fissuration) d’une plaque athéromateuse, jusque là stable ou très faiblement évolutive. La conséquence de la brèche de l’endothélium sera la mise en contact du sang circulant avec les composants « adhésifs » sous-endothéliaux, initiant le processus de thrombose.Avant d’élucider la physiopathologie de l’athérothrombose, il convient de faire un bref rappel sur les artères et leur structure.
Structure de la paroi vasculaire
Les vaisseaux sanguins représentent le réseau de transport qui permet d’acheminer le sang. Ils sont constitués par : Les artères et leurs ramifications, les artérioles (vaisseaux de plus petit calibre) qui distribuent le sang oxygéné aux tissus. Ø Les capillaires sanguins qui constituent un réseau de microcirculation intermédiaire entre artérioles et veinules, au niveau duquel s’effectuent les échanges entre le sang et le milieu interstitiel qui baigne les cellules. Ø Les veinules puis les veines qui acheminent le sang vers le cœur (retour veineux). Artères et veines possèdent 3 tuniques concentriques, qui sont de l’intérieur vers l’extérieur : l’intima, la média, l’adventice.
Ces trois couches distinctes sont séparées par des lames (ou « limitantes ») élastiques. La structure des capillaires se limite à un endothélium entouré de quelques cellules peu contractiles et de tissu adventitiel ‘intima est la tunique vasculaire en contact avec le sang ; c’est la tunique la plus interne et la plus fine. La couche monocellulaire directement en contact avec le sang constitue l’endothélium. (Figure 8) La média est la tunique moyenne et représente le constituant principal. Elle est la plus épaisse et est constituée de fibres musculaires lisses. Ces fibres sont séparées de l’endothélium par une couche de fibres élastiques (limitante élastique interne) et de l’adventice par la limitante élastique externe. La constitution de la média est différente selon sa situation : La média des artères est faite de fibres élastiques et de fibres musculaires. Sa plus forte teneur en fibres élastiques est le support de la compliance des artères. La compliance est l’augmentation du diamètre de l’artère en fonction de la pression qui lui est appliquée. Quand les artères vieillissent, les fibres élastiques perdent leur propriété et les artères deviennent plus rigides. La média des artérioles est essentiellement constituée de fibres musculaires lisses dont le degré de contraction conditionne la résistance périphérique. Une fine lame entoure le vaisseau et le protège, c’est l’adventice.
Genèse de la plaque d’athérosclérose
L’athérosclérose est une maladie chronique et évolutive. Son processus inflammatoire chronique peut aboutir à un événement clinique aigu par rupture de la plaque d’athérosclérose et thrombose 24. En 1994, H.C. Starry a décomposé la genèse de la plaque athéroscléreuse en huit étapes (Figure 9) 25: • Stade I: Dès les premières semaines de la vie, des cellules spumeuses sont présentes. Cette dernière est soit un macrophage soit une cellule musculaire lisse ayant migré dans l’intima et chargée d’esters de cholestérol (LDL oxydées). • Stade II: l’accumulation de cellules spumeuses réalise la strie lipidique. Les stries lipidiques sont des lipides intracellulaires et apparaissent très tôt dans la vie (dès l’enfance).
• Stade III: chez le jeune adulte, des dépôts lipidiques extracellulaires apparaissent. • Stade IV-V: le regroupement des graisses intra- et extracellulaires forme le cœur lipidique ou centre athéromateux. • Stade VI: À ce stade, des manifestations cliniques dues à l’obstruction vasculaire peuvent apparaître. Il s’agit du stade de la plaque d’athérosclérose. • Stade VII-VIII 26: Et enfin, les stades de la plaque « compliquée » à des âges avancés de la vie se caractérisent par des phénomènes thrombotiques pouvant entrainer des manifestations d’instabilité. « La transformation d’une plaque simple en plaque compliquée est le résultat de phénomènes inflammatoires locaux responsables, par l’intermédiaire d’une thrombose, des manifestations cliniques aiguës de l’athérome.26 » On distingue trois types de complications : ulcération, rupture ou fissure de plaques et hémorragie intra-plaque.
Les quatre mécanismes impliqués dans la formation de la plaque d’athérome sont : • la pénétration des lipoprotéines dans l’intima artérielle, • le recrutement des monocytes et leur transformation en macrophages puis en cellules spumeuses, • la réaction inflammatoire, • et, enfin, la formation de la chape fibreuse.
Pénétration des lipoprotéines dans l’intima artérielle
Très tôt dans la vie, un déséquilibre entre les entrées et les sorties est responsable de l’accumulation de lipoprotéines de basse densité (LDL-cholestérol) dans l’intima artérielle. Suite à cette infiltration, les LDL seront oxydés et engendreront une présence anormale de macrophages dans la paroi vasculaire (les zones ne comportant que des LDL-natives sont habituellement exemptes de macrophages).
Recrutement des monocytes et leur transformation en macrophages puis en cellules spumeuses
La deuxième phase consiste en l’adhésion des monocytes circulants à la surface de l’endothélium et leur transformation en macrophages puis en cellules spumeuses. Dans un cas normal, l’endothélium empêche l’adhésion des monocytes circulants. En revanche, en cas de présence anormale de LDL-oxydées dans l’intima, des molécules d’adhésion à la surface endothéliale (VCAM-1 : vascular cell adhesion molecule ou ICAM-1 : intercellular adhesion molecule) seront exprimées et ainsi provoquera l’adhésion de monocytes à la surface de l’endothélium. Les monocytes vont alors traverser l’endothélium et se transformer en macrophage sous l’influence de divers facteurs : le MCP-1 (monocyte chemotactic protein-1) est nécessaire au passage des monocytes entre les cellules endothéliales ; le M-CSF (monocytecolony stimulating factor) est une cytokine impliquée dans la différenciation des monocytes en macrophages et à leur prolifération. « Ces derniers se transforment alors en cellules spumeuses en captant les LDL oxydées par l’intermédiaire de récepteurs scavengers (« éboueurs ») ».c. Évolution de la plaque jusqu’à la rupture
Au cours de l’évolution des plaques d’athérome, la capsule fibreuse peut s’amincir par infiltration continue de cholestérol et de cellules inflammatoires. Cette capsule plus mince peut alors se rompre sous l’influence de forces mécaniques et des contraintes de cisaillement. « L’accident aigu est pratiquement toujours soit une rupture soit une érosion de la plaque. Dans la plus part des cas, il s’agit d’une érosion où le sang est en contact avec l’espace sous-endothélial. 23 » La conséquence est un processus thrombotique qui conduit à la formation d’un thrombus riche en plaquettes.
La stabilité de la plaque d’athérome
Il existe des facteurs intrinsèques et extrinsèques permettant d’expliquer une rupture de plaque.23
Facteurs intrinsèques
La composition de la plaque d’athérome et la solidité de la chape fibreuse vont jouer un rôle prédominant dans la stabilité de la plaque. On distinguera des plaques d’athérome dites vulnérables et des plaques dites stables.
Le contenu de la plaque en lipides, macrophages, cellules musculaires lisses et en collagène déterminera la stabilité de la plaque. (Figure 12) • Les plaques vulnérables sont des plaques à haut risque de rupture et susceptibles d’entrainer la formation d’un thrombus. Ce sont celles qui comportent un large cœur lipidique et nécrotique (> 40% du volume de la plaque) et une chape fibreuse relativement fine (< 100 μm) 31. • Les plaques les moins vulnérables dites stables ont généralement un centre lipidique de petite taille et une chape fibreuse épaisse.
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Table des matières
Liste des illustrations
Liste des abréviations
INTRODUCTION
Partie I : De la physiopathologie aux manifestations cliniques de l’athérothrombose
1. Définition de l’athérothrombos
2. L’athérothrombose : un enjeu majeur de santé publique
a. Données épidémiologiques
b. Épidémiologie par localisation
3. Physiopathologie de l’athérothrombose
a. Structure de la paroi vasculaire
b. Genèse de la plaque d’athérosclérose
c. Évolution de la plaque jusqu’à la rupture
d. Le processus thrombotique
i. L’hémostase primaire
ii. La cascade de coagulation
iii. Conséquence du processus thrombotique
e. L’athérothrombose en fonctions des différents territoires
i. Au niveau du myocarde
ii. Au niveau du cerveau
iii. Au niveau des membres inférieurs
4. Facteurs de risque de l’athérothrombose
a. Les facteur de risque de la maladie coronaire
i. Caractéristiques constitutionnelles
ii. Styles de vie et comportement
iii. Caractéristiques physiologiques ou biochimiques
b. Les facteurs de risque de la maladie cérébrale
c. Les facteurs de risque d’artériopathie oblitérant des membres inférieurs
d. Vers un abord global du risque cardiovasculaire
5. Manifestations cliniques de l’athérothrombose
a. Manifestations cliniques des lésions d’athérothrombose coronaire
i. Angor stable
ii. Syndromes coronaires aigus
iii. Mort subite
b. Manifestations cliniques des lésions cérébraux-vasculaires de l’athérothrombose
i. Les catégories d’AVC et leurs étiologies
ii. L’accident ischémique transitoire
iii. L’accident ischémique cérébral
c. Manifestations cliniques de l’athérothrombose aux membres inférieurs
i. Rappels et signes cliniques
ii. Classification
Partie II : Les principaux traitements de l’athérothrombose
1. Les principaux traitements anti-agrégants
a. Aspirine : inhibiteur de la cyclo-oxygénase-1
b. Thiénopyridines
i. Clopidogrel (Plavix®)
ii. Prasugrel (Efient®)
1.1.1.1. Les inhibiteurs des récepteurs GPIIb/IIIa
• abciximab (ReoPro®) • eptifibatide (Integrilin®) • tirofiban (Agrastat®)
1.1.1.2. Les cyclopentyl-triazolo-pyrimidines (CPTP)
i. Ticagrelor
ii. Cangrelor
2. Les principaux traitements anticoagulants
2.1.1.1. Les anticoagulants oraux
i. Les Antivitamines K (AVK)
ii. Les nouveaux anticoagulants oraux
iii. Les xaban (rivaroxaban, apixaban)
2.1.1.2. Les anticoagulants injectables
i. Les héparines standard non fractionnées (HNF)
ii. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM)
3. Les thrombolytiques
• Altéplase • Rétéplase • Ténectéplase • Streptokinase • Urokinase
Partie III : Prise en charge de la maladie athérothrombotique
1. Prévention primaire
a. Mesures hygiéno-diététiques
b. Traitements médicamenteux
i. Antihypertenseurs
ii. Hypolipidémiants
iii. Antidiabétiques
iv. Place des anti-agrégants plaquettaires?
2. Prévention secondaire
a. Prise en charge de l’athérothrombose coronaire
i. Diagnostic
ii. Traitements
a. Les traitements anti-ischémiques
o Bêtabloquants o Dérivés nitrés o Inhibiteurs calciques
b. Les traitements des syndromes coronaires aigus
o Prise en charge des SCA avec sus décalage du segment ST
i. Stratégie de reperfusion
ii. Les traitements adjuvants
iii. Les antithrombotiques
iv. Les autres traitements adjuvants
o Prise en charge des SCA sans sus décalage du segment ST (angor instable et infarctus du myocarde sans one Q)
i. Les antiplaquettaires
ii. Les anti-GPIIb/IIIa
iii. Les héparines Non Fractionnées (HNF) et Héparines à Bas Poids Moléculaires (HBPM)
iv. Le Fondaparinux
b. Prise en charge de l’athérothrombose cérébrovasculaire
i. Diagnostic
ii. Prise en charge à la phase aiguë de l’accident vasculaire ischémique
a. Qu’est-ce qu’une unité de neurologie vasculaire ?
b. La thrombolyse
c. Traitement par agents antiplaquettaires
d. Anticoagulation précoce
iii. Prévention secondaire de l’AVC ischémique
a. Correction des facteurs de risque artériels
b. Traitement par agents antiplaquettaires
c. Traitement par anticoagulants oraux
d. Chirurgie et angioplastie
c. Prise en charge de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs
i. Diagnostic
ii. Diagnostiquer l’extension de la maladie athérothrombotique aux autres territoires
iii. Prise en charge des facteurs de risque et traitement médicamenteux
a. Abaisser la pression artérielle
b. Abaisser le cholestérol
c. Traitement par anti-agrégants plaquettaires
d. Traiter le diabète
e. Modification de mode de vie
f. Traitement symptomatique
g. Programme de réadaptation
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
RESUMÉ
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