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Les pneumopathies interstitielles diffuses
Elles désignent un groupe hétérogène d’affections du tissu pulmonaire pouvant évoluer vers une insuffisance respiratoire ou une fibrose pulmonaire, par atteinte de la structure alvéolaire.
Elles sont fréquentes chez les hommes au cours de la sclérodermie la prévalence des pneumopathies infiltrantes diffuses (PID) varie selon les données cliniques de 30 à 50%, radiographiques de 20 à 50 % ou autopsiques de 80 à 100% [32]. C’est la principale complication pulmonaire et apparait dans les premières années de la sclérodermie et sa sévérité est liée à l’évolutivité générale de la maladie [4].
La PID de la sclérodermie reste longtemps asymptomatique : moins de 1% des patients ont des signes cliniques au moment du diagnostic de la ScS. C’est progressivement, au fur et à mesure de l’extension et de l’aggravation de l’infiltration pulmonaire qu’apparaît la dyspnée à l’effort. La toux est l’autre symptôme parfois associé, le plus souvent sèche. Elle accompagne les formes modérées à sévères de PID [33]. Plus rarement, les patients rapportent des douleurs thoraciques, exceptionnellement peut survenir une hémoptysie.
En revanche, l’auscultation des bases pulmonaires révèle précocement des râles crépitants [33]. Les anticorps anti-SCL-70 sont associés à une prévalence plus importante de PID
[34]. Le scanner sous haute résolution met en évidence de façon prédominante d’opacités en verre dépoli, de réticulations, de bronchectasie par traction et de lésions en rayon de miel et signes de destruction irréversibles prédominant dans les bases.
Les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) : permettent d’apprécier la gravité du syndrome restrictif (diminution de la capacité pulmonaire totale, diminution de la capacité vitale forcée) [34, 36]. L’altération de la DLCO apparaît parallèlement. Une diminution isolée de la DLCO avec des volumes pulmonaires normaux doit faire rechercher une HTAP [39] Progressivement, les gaz du sang s’altèrent. Des valeurs de DLCO inférieure à 60 % de la théorique associées à un syndrome restrictif constituent un élément de mauvais pronostic [37, 39].
Le lavage broncho-alvéolaire peut montrer une alvéolite à neutrophiles considérée comme un élément de mauvais pronostic à long terme à l’inverse des alvéolites lymphocytaires traduisant une atteinte débutante plus inflammatoire [38, 40]. Cependant, la place exacte du lavage broncho-alvéolaire dans la stratégie diagnostique et thérapeutique de la PID de la ScS reste à déterminer. Sur le plan anatomopathologique, la PID correspond à une pneumopathie interstitielle non spécifique (PINS) dans environ 70% des cas. Plus rarement, certains patients présentent une fibrose pulmonaire (correspondant à une «UIP » ou pneumopathie interstitielle usuelle en anatomopathologie) [34].
L’évolution est lentement progressive, et peu influencée par la thérapeutique (immunosuppresseurs, D-pénicillamine). La survie est en moyenne de 85% à 5 ans bien meilleur que celui de la fibrose pulmonaire.
L’hypertension pulmonaire
Le cathétérisme cardiaque droit (seul examen de référence qui doit être réalisé lorsque l’échographie cardiaque est en faveur d’une HTAP) est considéré comme étant le gradient de régurgitation tricuspide > 3m/s, soit une PAPS>45mm/Hg ou 2,5m/s, soit une PAPS>30mm/Hg [27, 39].
La prévalence de l’(HTP) au cours de la sclérodermie est de 5-35% [39]. La prévalence des anomalies vasculaires histopathologique dépasserait 50% des cas au cours de la sclérodermie systémique limitée [40].
Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés : un phénomène de Raynaud sévère [41], l’existence d’anticorps antinucléaire de type U3-RNP ou antiphosphoproteine nucléolaire B23, (la positivité de ces anticorps précède parfois la survenue de l’HTAP [30]. L’absence d’anticorps anti topoisomerase [39] le statut post ménopausique, le début tardif de la sclérodermie [27, 39]. La diminution de la DLCO (<60%) représente un élément prédictif du développement de l’HTAP, et peut précéder de plusieurs années son apparition [41], en cas de dyspnée inexpliquée selon l’algorithme de dépistage proposé par Hachulla et coll. [39].
La pression artérielle pulmonaire augmente progressivement et habituellement lentement au cours des années. Cette complication tardive surviendrait en moyenne après 7 à 9 ans d’évolution de la connectivite [42].
L’HTAP peut survenir isolement au cours de la sclérodermie, en absence de fibrose pulmonaire ; il s’agit le plus souvent d’une forme limitée de la sclérodermie systémique et HTAP grave [39].
Une hypertension pulmonaire peut être observée en association à une pneumopathie interstitielle diffuse évoluée responsable d’une hypoxémie et de destruction parenchymateuse amputant le territoire artériel pulmonaire, le plus souvent au cours d’une sclérodermie systémique diffuse et en présence d’anticorps anti topo-isomérase, le rapport capacité vitale /DLCO est proche de 1 ; l’hypertension pulmonaire est habituellement modérée [39].
Une hypertension pulmonaire grave peut s’observer également chez les patients présentant une sclérodermie systémique diffuse avec fibrose pulmonaire et anticorps anti topoisomérase-1, dont le diagnostic est alors similaire à celui de l’HTAP sévère isolé [39].
Une attention particulière doit être apportée lors du cathétérisme cardiaque droit pour éliminer une cardiopathie gauche, indépendante ou associée à la sclérodermie. L’HTAP peut est consécutive à une cardiopathie gauche restrictive associée à la sclérodermie [43].
Silicose pulmonaire et sclérodermie
La silicose, la plus ancienne atteinte pulmonaire professionnelle connue, est la conséquence de l’inhalation de minuscules particules de silicium sous forme de silice cristalline (libre) (habituellement du quartz) ou, moins fréquemment, de l’inhalation de silicate, de minéraux contenant de la silice liés à d’autres éléments, tels que le talc.
Les travailleurs les plus exposés sont ceux qui déplacent ou font exploser de la roche et du sable (mineurs, ouvriers des carrières, tailleurs de pierres) ou qui utilisent de la roche contenant de la silice ou des abrasifs (sableurs, potiers; verriers; fondeurs, tailleurs de pierres précieuses, prothésistes dentaires et travailleurs de la céramique; potiers).
La clinique met en évidence un début asymptomatique, mais beaucoup développent finalement une dyspnée d’effort qui évolue jusqu’à une dyspnée permanente. Une toux productive, lorsqu’elle existe, peut être due à une silicose, coexistant avec une bronchite chronique professionnelle (industrielle) ou liée au tabagisme.
Le murmure vésiculaire à l’auscultation diminue à mesure que la maladie progresse et une condensation pulmonaire, une hypertension artérielle pulmonaire et une insuffisance respiratoire (avec ou sans insuffisance cardiaque droite) peuvent se développer dans les formes évoluées. La silicose chronique se reconnaît par des opacités arrondies ou des nodules multiples de 1 à 3 mm sur la radiographie du thorax ou la TDM, habituellement observées dans la partie supérieure du poumon. Les ganglions lymphatiques hilaires et médiastinaux calcifiés sont fréquents et prennent parfois un aspect caractéristique en coquille d’œuf. L’épaississement pleural est peu fréquent, sauf si la maladie évolue et touche la plèvre.
La silicose aiguë sur la TDM, on observe des images en verre dépoli, constituées d’infiltrations réticulaires et des zones de raréfaction et d’inhomogénéité tissulaire. Ces images sont bien individualisées en TDM hélicoïdale (spirale) à haute résolution (coupes fines). Les multiples opacités arrondies de la silicose chronique et de la silicose accélérée ne sont pas caractéristiques de la silicose aiguë.
Les épreuves fonctionnelles respiratoires et les mesures des échanges gazeux (capacité de diffusion de monoxyde de carbone [DLCO], gaz du sang artériel) ne permettent pas de poser le diagnostic, mais contribuent à surveiller l’évolution de la maladie.
La mise en culture et la cytologie des crachats, la PET scan et la bronchoscopie permettent de faire la distinction entre la silicose, la tuberculose maladie ou un cancer disséminés.
Les patients qui ont une silicose évolutive rapide ont les mêmes symptômes que ceux qui présentent une silicose chronique, mais ceux-ci sont d’apparition plus rapide.
Les patients souffrant de silicose aiguë (silicopréinose) présentent une progression rapide de la dyspnée, une perte de poids et une fatigue, avec des crépitants diffus bilatéraux.
Le lavage pulmonaire entier peut réduire la charge totale de poussière minérale dans les poumons des patients qui ont une silicose chronique.
Cancer développé sur fibrose pulmonaire sclérodermie
Le cas de la sclérodermie est sensiblement différent. En effet, la fréquence des néoplasies systémiques parmi les malades atteints de sclérodermie est de 3 à 7% [38], ce qui est comparable à la fréquence dans la population générale. Toutefois, la relation temporelle entre la découverte de la néoplasie et l’apparition des changements sclérodermoïdes est assez étroite [44], la plupart des malades développent la sclérodermie et la néoplasie dans moins de 3 ans [44].
Atteinte pleurale
L’atteinte pleurale a été décrite. Elle se présente souvent sous la forme d’épanchements liquidiens en l’absence d’atteinte myocardique spécifique ou de PID. De même, de rares cas de pneumothorax spontanés ont aussi été décrits [45].
Autres causes de dyspnée dans la sclérodermie
La survenue d’une détresse respiratoire chez un patient atteint de ScS doit amener à évoquer l’ensemble des causes possibles sur ce terrain telles que : La cardiomyopathie sclérodermie, anémie (fréquente), le carcinome bronchiolo-alvéolaire semble se développer avec une fréquence accrue chez les patients présentant une PID sclérodermique, l’atteinte pariétale par la sclérose, la dysfonction œsophagienne avec RGO, atteinte diaphragmatique, peuvent également retentir sur la fonction respiratoire. Enfin, le syndrome d’Erasmus associe une pneumoconiose et une sclérodermie évolutive.
La polyarthrite rhumatoïde
Première pourvoyeuse de pathologies respiratoires qui ne sont symptomatiques qu’une fois sur 10 [46].
La pleurésie rhumatoïde
L’atteinte pleurale est connue comme la plus fréquente des manifestations de la PR dans le thorax [47].
Les pleurésies exsudatives vont être symptomatiques chez 3 à 5% de patients, mais dans les études post mortem on les trouve chez 70% des patients [48].
Dans de rares cas, on peut aussi observer un empyème, un chylothorax, un fibro-thorax ou, très rarement, un pseudo-chylothorax. L’épanchement est souvent asymptomatique, habituellement unilatéral, d’abondance faible à modérée.
La thoracentèse, à la phase aiguë, montre un liquide exsudatif, de type lymphocytaire avec une baisse évocatrice de la Glycopleurie , très inférieure à la glycémie.
La pleuroscopie peut montrer des nodules rhumatoïdes sur la plèvre pariétale confirmés par l’histologie.
Dans les trois quarts des cas, on observe une guérison spontanée en moins de trois mois sans traitement. A noter que les récidives sont fréquentes. L’évolution vers une forme chronique (empyème aseptique), avec des épanchements très riches en PMN et fibrine, des complications infectieuses fréquentes (staphylocoque) ainsi que vers le fibrothorax avec un syndrome restrictif pouvant justifier une décortication.
Pneumopathie interstitielle diffuse
Sa présentation clinique et radiologique diffère peu de celle de la fibrose interstitielle diffuse idiopathique. La dyspnée est souvent de révélation tardive du fait de la limitation de l’effort par les arthropathies.
A la TDM thoracique, une PID asymptomatique est ainsi souvent mise en évidence montrant une image en verre dépoli (Peu ou pas présente), des réticulations prédominant en sous pleural et aux bases, une distorsion architecturale, au maximum de type rayon de miel, forme correspondante à une histologie de type PINS et/ou UIP (usual interstitial pneumonitis). Des bronchiectasies ont été décrites dans environ 25 à 30% des cas de polyarthrite rhumatoïde, mais elles représentent rarement un problème clinique [49]. Une alvéolite lymphocytaire infraclinique est également fréquente [4].
Pneumopathie interstitielle hypoxémiante
La pneumopathie interstitielle hypoxémiante est la conséquence des effets indésirables particulièrement sévères du méthotrexate. Rare (2,2 à 7,7 %) mais grave pouvant engager le pronostic vital. La prise en charge est une urgence.
Cette pneumopathie se traduit par une toux sèche, une dyspnée et de la fièvre d’apparition rapide. Le bilan radiographique montre un syndrome interstitiel bilatéral qui est précisé par un scanner thoracique en coupes fines.
Le lavage broncho-alvéolaire est indispensable et montre une alvéolite lymphocytaire avec prédominance de lymphocytes T CD4 et surtout il permet d’éliminer une surinfection bactérienne ou à germes opportunistes (liquide renfermant une majorité de polynucléaires). Factors determining an early use of second-line agents in early arthritis patients. [50, 51].
Le traitement de la pneumopathie induite par le méthotrexate comporte, outre l’arrêt définitif du méthotrexate, une corticothérapie massive sous forme de bolus intraveineux et une oxygénothérapie voire une réanimation.
L’évolution est lentement progressive. Une réponse au traitement par les corticoïdes (et parfois immunosuppresseurs) est obtenue plus souvent qu’au cours de la fibrose interstitielle diffuse idiopathique.
Les nodules rhumatoïdes pulmonaires
Les nodules rhumatoïdes (nécrobiotiques) sont histologiquement fréquents, surtout chez les patients de sexe masculin présentant des nodules sous-cutanés.
Ils sont généralement asymptomatiques et de découverte radiologique, à la tomodensitométrie thoracique, on trouve des nodules uniques ou multiples, des opacités arrondies, quelquefois excavées, de 5 à 50 mm de diamètre, touchant plutôt la périphérie pulmonaire et les apex.
Des complications peuvent apparaître lors d’une rupture.
Si le nodule est situé dans la plèvre, on observe alors des pleurésies, des pneumothorax ou encore des pyothorax. Si la localisation est bronchique, le malade peut présenter des hémoptysies, des infections à mycobactéries, voire aspergillaires. Si le nodule est unique, le diagnostic différentiel est celui d’un cancer broncho-pulmonaire d’autant que ces nodules fixent en TEP. Si les nodules sont multiples, il faut exclure les infections opportunistes, surtout s’ils sont excavés. Ils peuvent s’associer à une pneumoconiose, réalisant le syndrome de Caplan-Colinet, et sont alors beaucoup plus évolutifs.
Les infections opportunistes
Elles sont principalement apparues à la suite de l’utilisation des immunosuppresseurs tels que le méthotrexate ou les anti-TNF-alpha, tuberculose, infections par des mycobactéries atypiques, le Pneumocystis Jiroveci, infections virales, Aspergillose, infections par le Candida ou encore la Nocardia.
Manifestations respiratoires iatrogènes
La plupart des molécules utilisées dans le traitement de la PR sont potentiellement pneumotoxiques [52].
Bronchiolites
Deux types de lésions bronchiolaires sont rencontrées au cours de la polyarthrite rhumatoïde: La bronchiolite oblitérante se traduit par une toux non productive, une dyspnée par trouble ventilatoire obstructif très rapidement évolutif, et des râles inspiratoires de tonalité élevée à l’auscultation (squeaks) ; la bronchiolite oblitérante avec pneumopathie organisée (BOOP) se traduit par une dyspnée. Le rôle pathogènique de la D-pénicillamine est probable dans certains cas.
Le cliché thoracique montre des signes de distension. La tomodensitométrie montre l’association caractéristique d’opacités en verre dépoli réalisant un aspect en mosaïque et de micronodules périphériques.
La bronchiolite oblitérante avec pneumopathie organisée (BOOP) se traduit par une dyspnée. L’imagerie montre des opacités alvéolaires multiples parfois migratrices, ou une pneumopathie infiltrante réticulo-nodulaire diffuse.
L’évolution est rapidement péjorative, mais favorable sous corticoïdes dans 80% des cas [4].
Exposition à la silice et polyarthrite rhumatoïde
L’exposition à la silice est associée à une augmentation du risque de polyarthrite rhumatoïde, selon une étude suédoise publiée dans la revue « Annals of Rheumatic Diseases ». De précédentes études ont établi que le lien entre l’exposition à la silice et la polyarthrite rhumatoïde (PR) était relativement faible, rappelle l’auteur principal, le Dr Patrik Stolt de l’institut Karolinska à Stockholm. Son étude a inclus 276 hommes âgés de 18 à 70 ans récemment diagnostiqués pour une PR et 276 autres appariés pour l’âge et le lieu de résidence, constituant le groupe témoin. De l’avis des auteurs, le fait d’inhaler des particules de silice stimule les macrophages (cellules de l’immunité) au niveau des alvéoles pulmonaires pour libérer différentes substances favorisant l’inflammation et donc le développement possible d’un rhumatisme inflammatoire chronique et une silicose pulmonaire [53].
Autres manifestations
Une fibrose pulmonaire biapicale asymtomatique analogue à celle de la spondylarthrie ankylosante a également été décrite. Une atteinte vasculaire pulmonaire isolée, une obstruction des voies aériennes supérieures, et des bronchectasies, sont possibles.
Maladie de Still de l’adulte
L’atteinte pulmonaire la plus grave, bien que rare, est le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Il survient souvent dans un contexte de défaillance multiviscérale avec CIVD [54], parfois associée à un syndrome hémophagocytaire [8].
Elles sont plus rares et se traduisent essentiellement par un épanchement pleural exsudatif, généralement de faible abondance, parfois dans un contexte de polysérite [54, 55].
Il peut autrement s’agir d’infiltrats pulmonaires labiles prenant un aspect de pneumonie aiguë sans germe. Ces anomalies sont le plus souvent asymptomatique, de découverte fortuite sur une radiographie thoracique systématique et les biopsies sont sans grande utilité car non spécifiques [56, 57].
Les tests fonctionnels respiratoires peuvent montrer un syndrome restrictif et une baisse de la capacité de diffusion alvéolocapillaire [55].
Le SDRA nécessite parfois une ventilation assistée, mais évolue le plus souvent favorablement sous corticothérapie à forte dose ou immunosuppresseurs. Il peut parfois récidiver et peut être parfois fatal [56].
Le lupus systémique
Le lupus systémique est le prototype des maladies auto-immunes systémiques. Cette pathologie se caractérise par une atteinte volontiers multi-viscérale et, sur le plan biologique, par la présence d’auto-Ac dirigés contre les Ag d’origine nucléaire.
Atteinte pleurale
Les manifestations respiratoires du lupus sont essentiellement pleurales.
Parfois les lésions se limitent à une fibrose pleurale.
Fréquentes, les pleurésies sont peu abondantes, bilatérales dans 50% des cas. Elles s’associent souvent à une péricardite (polysérite).
Elle est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes et dans la population noire [56, 57].
L’atteinte pleurale lupique peut être asymptomatique mais elle se présente le plus souvent par des douleurs thoraciques, une toux sèche, de la fièvre et une dyspnée survenant dans le cadre d’une poussée évolutive du lupus pouvant parfois être révélatrice de la maladie. L’épanchement peut être uni ou bilatéral, sans prédilection pour un côté, le plus souvent peu ou moyennement abondant, pouvant être récidivant. Parfois il s’agit d’une pleurite « sèche » diagnostiquée sur une douleur pleurale typique sans épanchement.
La thoracentèse et l’exploration du liquide pleural est typiquement un exsudat citrin ou sérohématique stérile de formule cytologique variable avec une prédominance de polynucléaire neutrophile ou de lymphocytes. L’exploration immunologique du liquide pleural a ses limites. Un taux élevé d’anticorps antinucléaire (>1/160) dans le liquide pleural est très en faveur d’une atteinte pleurale liée à la maladie mais uniquement dans le cadre d’un lupus connu, un taux bas doit, quand à lui rechercher une autre étiologie à l’épanchement. En dehors de tout contexte lupique, un taux d’anticorps élevé est plus d’une fois sur deux le témoin d’une pleurésie paranéoplasique [58] Les données concertantes la recherche de cellules de LE et le dosage du complément sont très discutés [58].
L’histologie pleurale est aspécifique retrouvant une infiltration lymphoplasmocytaire.
L’examen anatomopathologique de la plèvre est cependant indispensable afin d’éliminer les autres étiologies, en particulier la tuberculose ou la carcinose pleurale [59].
Le traitement de l’atteinte pleural dépend de la sévérité des symptômes thoraciques et de l’évolutivité de la maladie lupique. Aucun traitement n’est proposé en cas de d’atteinte pleurale asymptomatique. Si l’atteinte pleurale est symptomatique et isolée, sans argument pour une poussée systémique du lupus, un traitement par anti-inflammatoire non stéroïdien pourra être proposé. Dans les formes récidivantes, la corticothérapie est de mise souvent au long cours. L’hydroxychloroquine permet parfois une épargne cortisonique [60]. Lorsque la pleurésie s’intègre dans le cadre d’une poussée systémique du lupus, le traitement fera appel à la corticothérapie parfois associée aux autres immunosuppresseurs. Exceptionnellement, l’abondance et la récidive ont nécessité un traitement chirurgical avec symphyse pleural [61].
Pneumonie lupique aiguë
La pneumonie lupique aiguë s’exprime cliniquement comme une pneumonie infectieuse et sa prévalence est estimée à 1-4% [62]. L’apparition d’une pneumonie lupique ou d’une exacerbation pendant la grossesse et le post-partum n’est pas rare. Une détresse respiratoire peut survenir dans les cas sévères, parfois réfractaire au traitement immunosuppresseur, et conduire à une issue fatale.
La pneumonie lupique aiguë se caractérise par un début brutal avec dyspnée, toux, fièvre, douleur pleurétique et parfois hémoptysies. L’hypoxémie est fréquente.
L’examen radiologique montre des infiltrats acinaires uni- ou bilatéraux, prédominant aux bases, accompagnés parfois d’épanchements pleuraux. Cet aspect n’est bien sûr pas spécifique et se rencontre aussi dans la pneumonie infectieuse et l’hémorragie alvéolaire. Ce n’est donc qu’après exclusion de ces deux diagnostics (culture et analyse du liquide de lavage broncho-alvéolaire (LBA), traitement antibiotique empirique) que celui de pneumonie lupique aiguë peut être retenu. L’histologie pulmonaire est non spécifique et inclut une inflammation, des hémorragies et nécroses alvéolaires, un épaississement des membranes basales, une pneumonie interstitielle et des thromboses capillaires.
En raison de sa rareté, il n’existe pas d’étude contrôlée relative au traitement de la pneumonie lupique aiguë. Les corticostéroïdes à hautes doses (1-2 mg/kg/jour de prednisone) représentent le traitement de première intention. En cas de non-réponse, des « pulses » de méthyl prednisolone (0,5-1 g/jour pendant 3-5 jours) suivis de prednisone 1 mg/kg/jour sont administrés. En l’absence d’amélioration significative, l’administration d’azathioprine, de cyclophosphamide, de méthotrexate (mais toxicité pulmonaire) ou/et des séances de plasmaphérèses doivent être discutée.
Pneumopathie interstitielle diffuse chronique
La pneumopathie interstitielle chronique du LS est moins fréquente et moins sévère que celle associée à d’autres connectivites telles que la sclérodermie et la polyarthrite rhumatoïde.
Sa prévalence se situe aux alentours de 3-13%, allant jusqu’à 24% -33%, sur la base de critères radiologiques (en particulier le CT-scan en haute résolution) [63].
Elle peut se présenter comme une complication chronique d’une pneumonie lupique ou apparaître à bas bruit. La pneumonie interstitielle se traduit par une dyspnée progressive et une toux croissante évoluant pendant plusieurs semaines. Elle est rarement sévère mais s’accompagne généralement de signes d’atteintes multiviscérales.
L’image radiologique montre une atteinte interstitielle prédominant aux bases, pouvant s’accompagner d’une ascension des coupoles diaphragmatiques et d’un épanchement pleural.
Les épreuves fonctionnelles montrent un syndrome restrictif avec abaissement de la DLCO et une hypoxémie.
Il n’y a pas de critères biologiques prédictifs du développement d’une pneumopathie interstitielle et l’histologie est non spécifique.
Il existe peu de données sur le traitement optimal de la pneumopathie interstitielle chronique liée au LED. Une corticothérapie est en principe introduite dans le but de freiner l’évolution vers une fibrose pulmonaire. Comme dans d’autres atteintes d’organes, le cyclophosphamide représente une alternative intéressante.
Les critères de réponse sont la mesure de la DLCO, la capacité pulmonaire totale, et la radiologie (CT-scan à haute résolution).
Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP)
La BOOP est caractérisée par des bouchons de tissu fibreux dans les bronchioles respiratoires, les canaux alvéolaires et les alvéoles, en général associés à une réaction inflammatoire des bronchioles et du parenchyme avoisinant. La BOOP se manifeste par une toux, en général avec dyspnée, un état fébrile, des infiltrats pulmonaires, et une hypoxémie. Elle peut être idiopathique ou représenter une réaction stéréotypée à différentes agressions pulmonaires d’origine infectieuse, toxique, ou encore liée à des maladies inflammatoires (polymyosite, sclérodermie, arthrite rhumatoïde) [64]. Le diagnostic définitif ne peut se faire que par l’étude histologique du tissu qui est parfois nécessaire lorsqu’il existe un infiltrat pulmonaire persistant d’origine indéterminée. Le traitement consiste en corticostéroïde systémique à raison de 1 mg/kg/j pour débuter puis à doses dégressives sur plusieurs mois en fonction de la réponse clinique.
Dysfonction diaphragmatique («shrinking lung») ou syndrome des poumons rétractés
Parmi les patients souffrant d’un Lupus systémique, 25-30% présentent un syndrome restrictif sans évidence de lésions intra-parenchymateuses. Habituellement, la radiographie montre de petits volumes pulmonaires (d’où le nom shrinking lung, littéralement poumon rétréci) et une surélévation des coupoles diaphragmatiques [70, 71]. Une analyse de la fonction diaphragmatique par mesure de la pression transdiaphragmatique (ballonnet intra-œsophagien et intragastrique) a permis de démontrer qu’il existait chez ces patients une dysfonction du diaphragme. L’origine de cette faiblesse musculaire n’est pas connue. Elle ne semble pas toucher d’autres muscles respiratoires et n’est pas secondaire à une myopathie cortisonique ou à une atteinte des nerfs phréniques [71]. Cliniquement, ces patients peuvent être asymptomatiques ou présenter une dyspnée parfois sévère et habituellement une orthopnée.
Sur le plan fonctionnel, hormis le syndrome restrictif, on observe une diminution des pressions inspiratoires et expiratoires, ainsi qu’un abaissement de la DLCO qui se corrige lorsque rapportée au volume alvéolaire.
Sur la base de plusieurs cas rapportés dans la littérature, on peut recommander un traitement de corticostéroïdes à raison de 0,5-1 mg/kg/jour associé à de la théophylline et des b2 mimétiques en raison de leur effet bénéfique sur la fonction diaphragmatique. Il semble que l’évolution de cette atteinte diaphragmatique tende à se stabiliser.
Manifestations vasculaires pulmonaires
Hypertension pulmonaire
L’atteinte vasculaire pulmonaire est histologiquement fréquente, et est parfois responsable d’une hypertension pulmonaire symptomatique. Le LES représente la deuxième cause d’HTP des connectivites, après la sclérodermie systémique [72]. Cette HTAP est fréquemment primaire que secondaire. Concernant l’HTAP secondaire, celle-ci est d’origine cardiaque dans 50% des cas, soit post capillaire (myocardiopathie, valvulopathies, hypertension artérielle systémique), post embolique dans 13% des cas, lies à l’hypoxie dans le cadre d’une maladie pulmonaire fibrosante dans 8% des cas, les 3 mécanismes étant intriqués dans 29% des cas [73]. Sa prévalence est de 2,8% et 14% selon les séries, passant à 43% lors du suivi à 5 ans [72]. La découverte du lupus précède généralement le diagnostic d’HTAP, avec un délai moyen de 8,8 mois pour les HTAP primaires contre 43 mois pour les secondaires. Rarement révélatrice de lupus [72]. Sa survenue peut être favorisée par une prise médicamenteuse, particulièrement les oestroprogestatifs, ou la grossesse. Son évolution est lentement progressive. Les facteurs associés retrouvés sont un phénomène de Raynaud (présent chez 39% des patients avec HTAP, versus 16% sans HTAP), La présence d’un facteur rhumatoïde, d’anticorps anti-ribonucléoprotéine, d’un taux élevé d’endothéline 1 plasmatique [74] et pour certains l’activité de la maladie.
Facteurs auto-immuns et inflammatoires :
L’efficacité des traitements corticoïdes et immunosuppresseurs plaide en faveur de ce mécanisme. Les anticorps anticardiolipines ont un rôle pathogène propre ; leur prévalence est élevée en cas d’HTAP allant jusqu’à 70 % des cas selon les séries. Le mécanisme thromboembolique n’est cependant retenu que chez une minorité de patients. Les anticardiolipines induiraient une capillarite pulmonaire par microthrombus, une authentique maladie veino-occlusive étant rarement décrite. Ces mêmes anticorps auraient aussi une action cellulaire directe sur les lymphocytes T régulateurs, dont on connaît le rôle protecteur sur le remodelage vasculaire, en diminuant leur activité [75]. Des anticorps anti-cellules endothéliales, par analogie à l’HTAP idiopathique, induiraient une activation des cellules endothéliales avec relargage d’interleukine (IL6). Les cellules inflammatoires mononuclées pourraient jouer un rôle dans la prolifération endothéliale par le biais de cytokines. Associées ou non à des dépôts de complexes immuns circulants, elles sont retrouvées au niveau des lésions plexiformes. [76]
Facteurs vasospastiques :
Si le vasospasme secondaire à l’hypoxie dans le cadre d’une pathologie fibrosante pulmonaire est un mécanisme évident, l’hypothèse d’un vasospasme artériel pulmonaire primitif est soulevée. Elle s’appuie sur la constatation d’une fréquence plus importante de phénomène de Raynaud chez les patients lupiques ayant une HTAP (60 % contre 20 à 30 % chez ceux n’en n’ayant pas) [77].
Facteurs génétiques :
Des facteurs génétiques prédisposant ont été évoqués en raison de la survenue d’une HTAP chez des jumeaux lupiques [57].
Le traitement conventionnel ne diffère pas de celui de l’HTAP idiopathique. L’anticoagulation est systématique associé à l’oxygénothérapie en cas d’hypoxémie (< 60 mmHg) et aux diurétiques [78]. Le recours à des mesures thérapeutiques plus spécifiques est habituel. Bien qu’il n’existe pas actuellement d’études contrôlées, une amélioration clinique et hémodynamique est rapportée dans de petites séries avec un traitement immunosuppresseur par corticoïdes et cyclophosphamide, souvent utilisés en association [79]. C’est pourquoi ces molécules sont habituellement prescrites en première intention. L’emploi des molécules vasodilatatrices utilisées dans l’HTAP idiopathique (bosentan, sildénafil, prostacycline et analogues) est habituel, avec un bénéfice clinique et hémodynamique rapporté dans de petites séries [80, 81].
Les associations thérapeutiques sont en cours d’évaluation. Seul l’époprosténol doit être employé.
Hémorragie alvéolaire
La prévalence de l’hémorragie alvéolaire dans le Lupus systémique est d’environ 2% mais représente 22% des hospitalisations dues à une atteinte pulmonaire dans le cadre d’un LS. Son expression clinique est variée, allant de la forme chronique pauci-symptomatique à la forme suraiguë sévère. Sa mortalité est élevée (25-50%) et la plupart des patients décèdent dans les premiers jours après le début des symptômes [82]. Elle se caractérise par un début brutal avec dyspnée et toux, parfois associées à de la fièvre. Les hémoptysies ne sont présentes que dans environ 50% des cas lors de l’atteinte initiale. L’image radiologique montre des infiltrats acinaires bilatéraux diffus, hétérogènes, prédominant généralement dans les lobes inférieurs. L’hypoxémie est sévère et réfractaire, si bien que plus de 50% des patients nécessitent une ventilation mécanique.
Hypoxémie réversible aiguë
Ce syndrome, de prévalence encore indéterminée et de cause peu claire, est caractérisé par des douleurs thoraciques, une dyspnée, une hypoxémie avec trouble des échanges gazeux (augmentation de la différence alvéolo-artérielle d’oxygène et abaissement de la DLCO), un abaissement de la capacité vitale, une augmentation du C3a et une image radiologique normale. Les corticoïdes entraînent une résolution rapide et complète des différentes anomalies objectivées [83].
Lupus induit
Près d’une centaine de médicaments, dont les principaux sont résumés dans le tableau I, sont capables d’induire l’apparition d’autoanticorps, généralement de type anti-histones et anti-ADN dénaturé, mais beaucoup plus rarement d’anti- ADN natif ou d’anticorps anti-ENA. Assez rarement, ces médicaments sont capables d’induire de véritables manifestations cliniques assez proches de celles d’un lupus idiopathique. En fait, dans ces lupus induits, il s’agit surtout de signes généraux, d’atteintes articulaires et péricardiques, mais très rarement d’atteintes cutanées, rénales ou neurologiques. L’arrêt du médicament inducteur entraîne généralement une normalisation des signes cliniques en quelques semaines, mais les anomalies biologiques (autoanticorps) peuvent persister plusieurs mois, voire 1 ou 2 ans. En cas de signes cliniques persistants, il est parfois justifié de traiter (corticothérapie) [84].
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I.GENERALITES
I.1. Définitions
I.2. Epidémiologie
I.3. Classification des connectivites
II. ASPECTS DIAGNOSTIC ET THERAPEUTIQUE
II.1. Diagnostic positif
II.2. Rappel sur les manifestations respiratoires basses des connectivites
II.2.1. La sclérodermie
II.2.1.1. Les pneumopathies interstitielles diffuses
II.2.1.2. L’hypertension pulmonaire
II.2.1.3. Silicose pulmonaire et sclérodermie
II.2.1.4. Cancer développé sur fibrose pulmonaire sclérodermie
II.2.1.5 Atteinte pleurale
II.2.1.6. Autres causes de dyspnée dans la sclérodermie
II.2.2. La polyarthrite rhumatoïde
II.2.2.1. La pleurésie rhumatoïde
II.2.2.2. Pneumopathie interstitielle diffuse
II.2.2.3. Pneumopathie interstitielle hypoxémiante
II.2.2.4.Les nodules rhumatoïdes pulmonaires
II.2.2.5. Les infections opportunistes
II.2.2.6. Manifestations respiratoires iatrogènes
II.2.2.7. Bronchiolites
II.2.2.8. Exposition à la silice et polyarthrite rhumatoïde
II.2.2.9. Autres manifestations
II.2.3. Maladie de Still de l’adulte
II.2.4. Le lupus systémique
II.2.4.1. Atteinte pleurale
II.2.4.2. Pneumonie lupique aiguë
II.2.4.3. Pneumopathie interstitielle diffuse chronique
II.2.4.4. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP)
II.2.4.5. Atteintes voies aériennes inferieures
II.2.4.5.1. Maladie bronchique
II.2.4.6. Dysfonction diaphragmatique («shrinking lung») ou syndrome des poumons rétractés
II.2.4.7. Manifestations vasculaires pulmonaires
II.2.4.7.1. Hypertension pulmonaire
II.2.4.7.2. Hémorragie alvéolaire
II.2.4.7.3. Hypoxémie réversible aiguë
II.2.4.8. Lupus induit
II.2.5. Syndrome des anticorps antiphospholipides
II.2. 6. Syndrome de Sjögren
II.2.6.1. Toux chronique
II.2.6.2. Atteinte des voies aériennes
II.2.6.3. Pneumopathies interstitielles
II.2.6.4. Trouble ventilatoire obstructif
II.2.6.5. Autres manifestations
II.2.7. Myopathie inflammatoire idiopathique
II.2.7.1. Manifestations respiratoires
II.2.8. Connectivite mixte
II.3. Traitement et évolution des principales connectivites
II.3.1. Sclérodermie systémique
II.3.2. Polyarthrite rhumatoïde
II.3.3. Maladie de Still de l’adulte
II.3.4. Lupus systémique (LS)
II.3.5. Syndrome de Sjögren
II.3.6. Dermatomyosite et polymyosite
II.3.7. Syndrome de SHARP
II.3.8. Syndrome des anticorps antiphospholipides (SAPL)
DEUXIEME PARTIE :
I. CADRE ET METHODOLOGIE
I.1. Cadre
I.2. Méthodologie
I.2.1. Type d’étude
I.2.2. Période d’étude
I.2.3. Population d’étude
I.2.4. Critères d’inclusion
I.2.5. Critères de non inclusion
I.3. Paramètres étudiés et Définition opérationnelles des variables
I.4. Outils et procédure de collecte des données
I.5. Saisie et analyse statistique des données
I.6. Considérations éthiques et administratives
I.7. Limites et difficultés de l’étude
II. RESULTATS
II.1. Etude descriptive des connectivites
II.1.1. Distribution des patients atteints de connectivites
II.1.2. Répartition des patients selon les sites de recrutement
II.1.3. Variables sociodémographiques
II.1.3.1. Genre
II.1.3.2. Age et les classes d’âge
II.1.3.3. Origine géographique
II.1.3.4. Niveau et type d’instruction
II.1.3.5. Situation matrimoniale
II.1.3.6. Profession
II.1.4. Antécédents, Terrains et comorbidités
II.1.4.1 Antécédents
II.1.4.2 Terrains et comorbidités
II.1.4.3 Délai d’apparition de la manifestation respiratoire basse
II.1.5. Caractéristiques cliniques
II.1.5.1 Signes fonctionnels respiratoires
II.1.5.2. Signes physiques respiratoires
II.1.5.3. Signes généraux
II.1.5.4. Signes associés
II.1.6. Caractéristiques paracliniques
II.1.6.1. Radiographie du thorax
II.1.6.2. Scanner thoracique
II.1.6.3. Spirométrie
II.1.6.4. Gaz du sang
II.1.6.5. Echographie cardiaque
II.1.6.6. Anatomopathologie des biopsies per endoscopiques bronchiques.
II.1.6.7. Biologie
II.1.7. Type de manifestation respiratoire retenue
II.1.8. Aspects thérapeutiques
II.1.8.1. Traitement de la connectivite
II.1.8.2. Durée du traitement.
II.1.9. Profil évolutif
II.1.9.1. Evolution clinique
II.1.9.2. Devenir des patients
II.2. Etude descriptive des connectivites associées aux manifestations respiratoires basses
II.2.1. Manifestations respiratoires et type de connectivites
II.2.2. Manifestations respiratoires et associations de connectivite
II.2.3. Manifestation respiratoire, type de connectivite et âge
II.2.4. Manifestation respiratoire, type de connectivite et tranches d’âge
II.2.5. Manifestations respiratoires, genre et type de connectivite
II.2.6. Origine géographique et type de connectivite
II.2.7. Antécédents, terrains et types de connectivites
II.2.8. Signes fonctionnels respiratoires et type de connectivites.
II.2.9. Atteinte pleuropulmonaire
II.2.10. Résultats radiologiques et type de connectivite
II.2.11. Résultats scannographique
II.2.12. Résultats des explorations fonctionnelles respiratoires et type de connectivite.
II.2.13. Résultats de la gazométrie artérielle et type de connectivite
II.2.14. Pathologies respiratoires retenues et types de connectivites
II.2.15. Délai d’apparition de la manifestation respiratoire basse et les types de connectivite
II.2.16. Répartition des patients selon la durée du traitement et le type de connectivite parmi ceux ayant une manifestation respiratoire.
II.2.17. Répartition selon le devenir des patients ayant une manifestation pulmonaire et le type de connectivite
II.3 Etude analytique des connectivites
II.3.1 Répartition selon l’association PID et HTP parmi les patients atteints des connectivites
II.3.2. Relation entre la présence de certains facteurs et l’apparition de la manifestation respiratoire.
II.3.3. Répartition des patients selon la durée du traitement et les pathologies retrouvées (M=Mois, A= ans).
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION ET COMMENTAIRES
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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