Soutenance mémoire
MANIFESTATION DES SYMPTOMES DU PTSD
DÉFINITION ET MANIFESTATION DES SYMPTÔMES DU PTSD
Le PTSD est une pathologie psychiatrique sévère qui peut avoir des conséquences dévastatrices pour un individu et son entourage. Il s’agit d’un état se caractérisant par le développement de symptômes spécifiques faisant suite à un événement traumatique, c’est-à-dire une situation durant laquelle l’intégrité physique et/ou psychologique d’un individu et/ou de son entourage a été menacée. Lorsqu’exposé à une situation de stress extrême (ex. tuerie à son milieu de travail), il est naturel d’observer des altérations au niveau psychologique et comportemental chez un individu suite à ces évènements. Toutefois, l’intensité, mais surtout la persistance de ces altérations représentent deux facteurs déterminants entre un état de stress dit normal et transitoire versus le développement potentiel d’un PTSD. Le PTSD se manifeste typiquement par des symptômes pouvant être regroupés en 4 grandes catégories décrites ci-dessous (American Psychiatric Association, 2013). Voici quelques exemples concrets de ces symptômes, susceptibles d’être observables au niveau comportemental chez un individu avec PTSD.
1- Intrusion. Les symptômes d’intrusion peuvent survenir sous la forme de cauchemars liés à l’évènement, ou encore à l’état de veille sous la forme de souvenirs déplaisants qui surviennent de façon involontaire et récurrente. Il est également possible de vivre de la reviviscence, où l’individu se transpose dans son souvenir traumatique comme si cet évènement arrivait de nouveau en temps réel.
2- Évitement. Un individu évitera généralement de penser à l’évènement à la source de son trauma en raison de sa nature perturbante. Pour ne pas y penser, il aura donc tendance à éviter de faire référence à cet évènement ou d’en parler avec son entourage. Un individu évitera activement tous les stimuli lui rappelant l’évènement tel que les personnes, les activités, les anniversaires, les mots, les lieux et même les sensations (sons, goût, odeurs) qui y sont reliés.
3- Altérations négatives de l’humeur et de la cognition. Après un évènement traumatique, un individu peut se sentir déconnecté de ses émotions (ex. émotionnellement « paralysé »), mais également de son entourage ainsi que de ses activités usuelles. Il devient alors difficile d’entretenir des relations interpersonnelles avec ses proches. Un individu peut vivre des pensées négatives envers lui-même, tel que de se blâmer pour la survenue d’un évènement traumatique ou encore, de ne pas avoir réagi ou de ne pas en avoir fait assez pour aider les autres. Une difficulté à ressentir et vivre les émotions positives ainsi qu’un sentiment de désespoir par rapport au futur peut également prendre place.
4- Réactivité physiologique et hypervigilance. Des perturbations de la quantité et de la qualité du sommeil sont très souvent vécues suite à un évènement traumatique. Ces perturbations s’accompagnent de difficulté de concentration et d’une augmentation de l’irritabilité. On remarque également un perpétuel état de vigilance (ex. inspection visuelle exhaustive des lieux et personnes, toujours s’asseoir de façon à voir la porte d’entrée d’une pièce). Les bruits, ainsi que les évènements soudains (ex. une assiette qui se casse ou un chien qui jappe) peuvent entraîner une réaction physiologique exagérée par rapport à la menace réelle (ex. sursauts, augmentation du rythme cardiaque, tremblements). Un individu peut également démontrer une augmentation marquée de l’agressivité et une tendance à s’emballer plus facilement et plus souvent. Cette fragilisation de la stabilité émotionnelle peut conduire à des comportements autodestructeurs comme la conduite automobile à haute vitesse, ou encore l’abus d’alcool ou de drogues.
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DU PTSD
Voici les critères généraux tels que déterminés par le DSM-5 afin de poser un diagnostic de PTSD :
A- Le critère de base nécessaire pour attribuer un diagnostic de PTSD est que l’individu doit avoir été exposé à un facteur de stress menaçant sa propre vie, ou encore, avoir été témoin d’une situation où la vie d’une autre personne a été menacée. Le DSM-5 ajoute nouvellement la possibilité qu’un individu reçoive un diagnostic après avoir appris qu’un événement traumatique (accidentel ou violent) soit arrivé à un ami ou à un parent proche. Un individu exposé de façon extrême ou répétée à des détails répulsifs liés à un événement traumatique pourra également se voir attribuer un diagnostic de PTSD.
B- La présence d’au moins 1 symptôme d’intrusion (ex. souvenirs négatifs et intrusifs de l’évènement traumatique, cauchemars récurrents en lien avec le trauma, ou encore des réactions dissociatives où l’individu agit comme s’il revivait l’événement traumatique).
C- La présence d’au moins 1 symptôme d’évitement de stimuli rappelant l’évènement traumatique (ex. personnes, sentiments ou endroits).
D- La présence d’au moins 2 symptômes d’altération de la cognition et des émotions pouvant se caractériser par de la distorsion cognitive (ex. « tout est de ma faute ! »), ainsi qu’un affect constamment négatif (ex. la colère).
E- La présence d’au moins 2 symptômes d’altérations au niveau de l’excitabilité et de la réactivité associée à l’événement traumatique (ex. hypervigilance, réactivité physiologique exagérée).
F- Les critères B, C, D et E doivent subsister depuis plus d’un mois. G- La présence d’une détresse cliniquement significative nuisant au fonctionnement normal de ce dernier.
H- Les symptômes ne doivent pas être mieux expliqués par les effets d’une substance ou d’une autre condition médicale.
Par ailleurs, certaines spécifications supplémentaires peuvent être apportées par rapport au diagnostic afin de mieux le caractériser. Par exemple, peut s’ajouter la présence de symptômes dissociatifs si l’individu vit de façon répétée : 1- de la dépersonnalisation (sentiment de détachement, comme si l’individu devenait un observateur extérieur), ou encore 2- de la déréalisation (impression que l’environnement de l’individu devient irréel, comme dans un rêve). Finalement, on qualifiera d’expression différée le cas où un individu ne présenterait pas tous les symptômes du diagnostic à l’intérieur des 6 mois suivant l’événement traumatique.
PRÉVALENCE DU PTSD
La prévalence du PTSD dans la population générale est d’environ 8,7% (American Psychiatric Association, 2013). Une étude épidémiologique rapportait qu’au Canada, la prévalence à vie pour le PTSD serait estimée à 9.2%, et que plus de 75% des gens ont rapporté avoir été exposés à un événement qui aurait pu entraîner ce diagnostic (Van Ameringen et al., 2008). Ces taux de prévalence peuvent être plus élevés dans des populations à risque telles que les militaires, car ces dernières sont davantage exposées à des évènements potentiellement traumatiques (ex. la cruauté, la violence, la maladie, la torture, la mort). En effet, les taux de prévalence les plus élevés pour le PTSD peuvent aller de 1/3 jusqu’à plus de 1/2 chez les militaires déployés au combat (American Psychiatric Association, 2013).
Pour ce qui est du développement de la pathologie, les symptômes apparaissent généralement à l’intérieur des 3 mois suivant le trauma. Puisque la sévérité des symptômes fini typiquement par diminuer quelques temps après l’événement, il est convenu d’attendre un minimum d’un mois avant de poser un diagnostic. Cependant, dans les cas d’expressions différées, les symptômes apparaissent plusieurs mois, voire des années, après l’événement traumatique. Une rémission complète des symptômes est observée au cours des 3 premiers mois chez 50% des adultes avec PTSD. Toutefois certains individus présentent des symptômes jusqu’à 50 ans suivant l’événement traumatique (American Psychiatric Association, 2013).
Finalement, le PTSD entraîne d’importantes conséquences fonctionnelles sur la vie d’un individu. En effet, les conséquences se répercutent tant sur la vie sociale, professionnelle, ainsi que sur la santé physique de l’individu, nécessitant fréquemment une importante utilisation de médicaments et entraînant des dépenses considérables. Plus spécifiquement, chez les vétérans, le PTSD est associé à des relations familiales et amicales de faible qualité, à davantage d’absentéisme au travail ainsi qu’à un plus faible revenu (American Psychiatric Association, 2013). Le coût de traitement estimé du PTSD après un déploiement militaire peut varier entre 5000 et 25 000$ sur une période de 2 ans (Holdeman, 2009). Cet estimé n’inclut pas les frais de divorce qui sont plus fréquents chez les individus avec PTSD. La perte financière en termes de productivité au sein de la société n’est également pas comprise par ledit estimé. Il faut également considérer que le PTSD est une condition psychiatrique qui persiste généralement durant plusieurs années (American Psychiatric Association, 2013).
PRÉDISPOSITIONS AU PTSD ET FACTEURS DE PROTECTION
Le PTSD représente l’une des seules psychopathologies dont l’étiologie est clairement identifiable (c.-à-d. l’événement traumatique en question). Bien que n’importe qui puisse être exposé à un événement traumatique, tous n’ont pas les mêmes risques de développer le PTSD.
Plusieurs facteurs de risque peuvent prédisposer l’apparition du PTSD chez un individu. Par exemple, le fait d’avoir vécu des problèmes émotionnels ou des situations d’adversité lors de l’enfance, un faible statut socio-économique ou un faible niveau d’éducation. Il est par ailleurs rapporté que les femmes courent davantage de risque de développer un diagnostic de PTSD. Il existe des facteurs de risque extrinsèques au bagage génétique d’un individu comme le fait d’avoir une profession où l’exposition à de la violence ou de la cruauté est plus fréquente (militaire, ambulancier (ère), policier (ère), etc.). Le fait d’avoir des membres de sa famille souffrant d’un PTSD ou d’autres troubles psychologiques pourrait également augmenter la propension à développer le PTSD chez un individu (Yehuda, 1999). Toutefois, la part de génétique héréditaire est très complexe à isoler de l’influence d’un environnement marqué par la psychopathologie durant l’enfance par exemple. Le fait d’avoir soi-même vécu un trauma au cours de son enfance a été identifié comme augmentant les probabilités de développer un PTSD plus tard dans sa vie (Bremner et al., 1993). Bien évidemment, il existe une multitude de facteurs ayant des effects prédictifs sur le PTSD. Selon une méta-analyse de Brewin et collègues, parmi les moins variables entre population, on retrouve la présence d’un historique psychiatrique, d’abus durant l’enfance, ainsi que d’un historique psychiatrique familiale (Brewin et al., 2000).
Au niveau neurophysiologique, certaines hyper- et hypo- activations cérébrales auraient également été identifiées comme pouvant traduire davantage une prédisposition ou encore une conséquence du PTSD. Par exemple, une hyperactivation au niveau de l’amygdale représenterait une prédisposition. L’amygdale est une structure sous-corticale appartenant au système limbique qui joue un rôle au niveau de la détection de la menace et de la peur. Alors qu’une hypoactivation du cortex préfrontal médian (mPFC, de l’anglais : medial prefrontal cortex), qui joue un rôle au niveau de la gestion émotionnelle, traduirait plutôt une conséquence du PTSD (voir Figure 1).
Figure 1. Modèle d’activation cérébrale comme prédicteur ou conséquence du PTSD.
Schéma adapté de (Admon et al., 2013).
Par ailleurs, le cortisol, une hormone liée à la réponse au stress, a également été suggéré comme pouvant prédire l’incidence du PTSD. Nous verrons plus en détail le rôle du cortisol dans la partie 1.7. Une insuffisance en cortisol (hypocorticolisme) a été observée chez des militaires avec PTSD. Un faible taux de cortisol au moment de l’occurrence d’un événement traumatique augmenterait la propension à développer un PTSD (Resnick et al., 1995; Yehuda et al., 1998). Ce principe est appuyé par le fait que des injections d’hydrocortisone (une forme médicamenteuse du cortisol injectable pouvant suppléer à un déficit de cette hormone dans l’organisme) peu après la survenue d’un événement traumatique réduiraient les probabilités de développer le PTSD (de Quervain, 2008; Schelling et al., 2004).
D’autres biomarqueurs ont été proposés comme pouvant également représenter des facteurs de prédisposition au PTSD tels que des concentrations anormales de facteurs neurotrophiques dérivés du cerveau (BDNF, de l’anglais : Brain-derived neurotrophic factor) (Green et al., 2013), un biomarqueur de la plasticité cérébrale, ainsi qu’une faible concentration en métabolites N-acétylaspartate (NAA) (Schuff et al., 2001), considéré comme un marqueur de l’intégrité neuronale. Toutefois, davantage de recherches devront être conduites avant de pouvoir en proposer un modèle théorique robuste.
Il existe également plusieurs facteurs protecteurs tels que le fait d’avoir un bon réseau et support social (ex. le fait de joindre un groupe de support après l’événement traumatique), avoir des stratégies d’adaptation positives et être ouvert au changement (Driesenga et al., 2015). Le fait d’avoir reçu une formation sur comment réagir en situation de crise (Marmar et al., 1996), ainsi que le sentiment d’efficacité personnelle (Benight et Harper, 2002), c’est-à-dire le fait de se savoir capable de surmonter des défis, représentent également des facteurs sur lesquels miser pour diminuer l’occurrence ainsi que la sévérité de symptômes de PTSD.
COMORBIDITÉ ENTRE PTSD, ANXIÉTÉ ET DÉPRESSION
Les individus avec PTSD sont 80% plus susceptibles de présenter des symptômes pouvant constituer au moins un autre diagnostic de santé mentale que ceux sans PTSD. Bien qu’aucun trouble ne soit mutuellement exclusif au PTSD, la plus importante comorbidité réside avec les troubles dépressifs et anxieux et les troubles de l’humeur. En effet, des études antérieures ont rapporté des taux de comorbidité entre le PTSD et la dépression ainsi que l’anxiété allant jusqu’à 94% et 97% respectivement (Ginzburg et al., 2010).Différentes théories ont été proposées afin d’expliquer cette importante comorbidité. Par exemple, certains ont émis l’hypothèse que le taux élevé de comorbidité en PTSD s’expliquerait par un chevauchement des symptômes et que cette comorbidité ne serait en fait qu’un artéfact clinique (Franklin & Zimmerman, 2001; Southwick et al., 1991). Il a également été suggéré que l’existence au préalable de maladies psychiatriques augmenterait le risque de développer un PTSD, soit en augmentant le risque d’exposition à des évènements traumatiques où en augmentant la sensibilité aux effets du trauma chez les victimes (Ginzburg et al., 2010). Finalement, une autre théorie explique cette comorbidité par le fait que le PTSD constitue un facteur de risque causal pour le développement d’autres maladies mentales telles que l’anxiété et la dépression. Cette théorie est entre autres appuyée par des études ayant démontré que dans la majorité des cas l’anxiété et la dépression étaient secondaires au PTSD (Engdahl et al., 1998; Franko et al., 2005; Kessler et al., 1995). De plus, le fait que les individus souffrants de double ou triple comorbidité ressentent davantage de souffrance vient appuyer le fait qu’il ne s’agisse pas uniquement d’un chevauchement de symptômes ou encore d’un artéfact clinique, mais d’une accumulation de symptômes prenant racine dans différentes pathologies (Hirschfeld, 2001).De plus, il a été rapporté qu’une triple comorbidité (PTSD, anxiété et dépression) serait présente dans jusqu’à 67% des cas. Une étude conduite chez 664 vétérans révèle que le PTSD serait un facteur de risque causal pour l’anxiété et la dépression, lesquels seraient considérés comme des complications du PTSD et des déficits qui y sont associés. Ils ont rapporté que le PTSD pouvait prédire l’apparition de dépression et d’anxiété, mais que la réciproque n’était pas supportée. Dans cette étude la prévalence de vétérans aux prises avec une triple comorbidité était beaucoup plus élevée (près de 1 individu sur 2) que la prévalence de PTSD seul ou avec anxiété ou dépression (Ginzburg et al., 2010).
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Table des matières
1. INTRODUCTION GÉNÉRALE
1.1 HISTORIQUE DU DIAGNOSTIC DE PTSD
1.2 DEFINITION ET MANIFESTATION DES SYMPTOMES DU PTSD
1.3 CRITERES DIAGNOSTIQUES DU PTSD
1.4 PREVALENCE DU PTSD
1.5 PREDISPOSITIONS AU PTSD ET FACTEURS DE PROTECTION
1.6 COMORBIDITE ENTRE PTSD, ANXIETE ET DEPRESSION
1.7 DEFICITS AU NIVEAU DU TRAITEMENT ATTENTIONNEL EN PTSD
1.8 CORRELATS NEUROBIOLOGIQUES DU PTSD EN IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE FONCTIONNELLE
1.9 CORRELATS NEUROBIOLOGIQUES DU PTSD EN SPECTROSCOPIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE
1.9.1 Le N-acétylaspartate
1.9.2 L’acide aminobutyrique
1.10 CORRELATS NEUROBIOLOGIQUES DU PTSD : LE CORTISOL
1.11 L’IMPLICATION DU PFC DORSOLATERAL EN PTSD
1.12 TRAITEMENTS ACTUELS EN PTSD
1.12.1 Les traitements psychothérapeutiques
1.12.2 Les traitements pharmacologiques
1.12.3 Combinaison de la psychothérapie et de la pharmacothérapie
1.13 MECANISMES D’ACTION ET IMPLICATIONS CLINIQUES DE LA STIMULATION MAGNETIQUE TRANSCRANIENNE REPETITIVE
1.14 LE PARADIGME DE LA ITBS
1.15 VOLET SECURITAIRE DE LA ITBS
2. OBJECTIFS ET HYPOTHESES DE LA THÈSE
3. ARTICLE
3.1 RESUME
3.2 ABSTRACT
4. CONCLUSION GENERALE
5. PERSPECTIVES ET LIMITES RELATIVES A L’UTILISATION DE LA ITBS POUR LE TRAITEMENT DU PTSD
5.1 LES PARAMETRES DU TRAITEMENT PAL LA ITBS
5.1.1 Durée du traitement
5.1.2 Site de stimulation et paradigme de stimulation
5.1.3 La détermination du seuil moteur et l’intensité de stimulation
5.2 L’ECHANTILLON DES PATIENTS
5.2.1 Taille de l’échantillon
5.2.2 Composition de l’échantillon
5.2.3 Sévérité des symptômes en ligne de base de l’échantillon
5.2.4 Étiologie du trauma de l’échantillon
5.3 DUREE DU SUIVI
5.4 L’UTILISATION DE LA RTMS COMBINEE A D’AUTRES TRAITEMENTS EN PTSD
5.4.1 rTMS et psychothérapie
5.4.2 rTMS et pharmacothérapie
RÉFÉRENCES
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