Soutenance mémoire
Drépanocytose hétérozygote
Un seul des deux gènes β a muté. On dit aussi des drépanocytaires hétérozygotes qu’ils sont porteurs du trait drépanocytaire. Le sujet est bien portant, non anémique.
La morphologie des hématies est normale et il n’y a pas de drépanocytes en circulation. Cependant, lorsque les hématies sont incubées dans un milieu privé d’oxygène, le phénomène de falciformation se manifeste et fait apparaitre des drépanocytes.
Association Drépanocytose et Autres hémoglobinopathies
Double hétérozygote SC
Les signes sont un peu moins sévères que les SS et apparaissent vers l’âge de 5ans.
C’est le second syndrome drépanocytaire majeur par sa fréquence. Les signes cliniques sont intermédiaires entre l’hémoglobine C homozygote et la drépanocytose homozygote. La maladie se manifeste par:
– Des douleurs osseuses
– Des crises vaso-occlusives
– possibilité de complication vers l’ostéonécrose aseptique
– rétinopathies prolifératives.
– A la biologie on aura un taux d’hémoglobine entre 10 et12 g/dl, de nombreuses cellules cibles et quelques drépanocytes sur les frottis.
L’électrophorèse de l’hémoglobine montre deux bandes d’intensité égale migrant au niveau des hémoglobines S et C.
Double hétérozygote Sβ0 thalassémie
Elle est caractérisé par l’absence de synthèse de chaine β de la globine.
Ces signes cliniques sont identiques à ceux de la drépanocytose.
A la biologie:
– L’anémie est de même intensité mais de type hypochrome microcytaire.
– Le frottis montre plusieurs anomalies morphologiques des globules rouges.
– L’électrophorèse de l’hémoglobine montre un profil SFA2 avec un taux d’hémoglobine S environ égal à 80% ; l’hémoglobine F supérieur 15%, l’HbA2 supérieur à 3,5%.
Hétérozygote Sβ+ thalassémie
Avec la présence de chaine β, cette forme est la moins grave des formes majeures.
Les signes cliniques sont identiques à ceux de la double hétérozygotie SC.
L’électrophorèse de l’hémoglobine montre un profil SAFA2 avec un taux d’hémoglobine S supérieur à 50%, un taux d’hémoglobine A abaissée et d’hémoglobine F et A2 élevés.
Autres associations
L’expression clinique est assez sévère et proche de l’hétérozygotie.
Nous citerons:
– Hétérozygotie S/O.ARAB
– Hétérozygotie S/D.PUNJAB
– Hétérozygotie S/C.HARLEM
– Hétérozygotie S/ LEPORE
Evolution –Pronostic
L’évolution est caractérisée par la survenue de complications qui sont soit aigues, soit chroniques.
Le pronostic est essentiellement lié à la tolérance de la maladie et aux conditions de prises en charge.
Les facteurs de bonne tolérance de la drépanocytose sont surtout génétiques :
– Halotypes Arab-india et Sénégal ;
– Taux d’hémoglobine fœtale élevé;
– Trait alpha thalassémique associé.
Les méthodes actuelles de prévention et de prise en charge des crises vasoocclusives et des complications ont largement amélioré le pronostic.
Dans de bonnes conditions de prise en charge, l’espérance de vie dépasse 50 ans chez la moitié des homozygotes [5].
Traitement
Les mesures préventives générales
L’hyperhydratation
C’est une consigne simple d’hygiène de vie qui doit être expliquée dans les premiers mois de vie et applicable à tout âge.
La consommation de boisson doit être régulière, de l’ordre de 100 à150 ml/kg chez le nourrisson, de 2 à 3 litres par 24heures chez l’enfant et l’adolescent. Ellessont majorées en cas d’effort intense ou pendant la saison chaude.
Prévention des infections
– la prédisposition des drépanocytaires aux infections et les risques d’aggravation qu’elles engendrent, font qu’à chaque examen clinique, la recherche d’un foyer infectieux doit être systématique.
– En plus des vaccinations courantes, il faudra effectuer les vaccinations contre le méningocoque, l’Haemophilus influenzae b, les salmonelles, et l’hépatite B;
– La vaccination par vaccin antipneumoccocique est indiqué au deuxième, troisième, quatrième mois avec un rappel par le même vaccin vers 16 à 18 mois puis des rappels à renouveler tous les 3 à 5 ans tout au long de la vie ;
– La pénicilline est prescrite systématiquement dés l’âge de 3 mois. Elle comporte une administration quotidienne de pénicilline orale en 3 prises chez le nourrisson et 2 prises chez l’enfant, la posologie allant de 50000 à 100000 UI/kg/24heures ;
– La prophylaxie anti palustre est nécessaire ;
– Le respect d’une bonne hygiène corporelle, dentaire et alimentaire doit être de mise.
Prévention des crises vaso-occlusives
Il s’agit d’éviter toutes les circonstances susceptibles de déclencher ou d’aggraver les crises c’est-à-dire l’hypoxie, l’acidose, la déshydratation, la stase sanguine, le refroidissement.
– Les efforts physiques violents ou prolongés
– Les séjours en altitude
– La réhydratation doit être abondante surtout en milieu tropical.
Supplémentation en acide folique
La prescription d’acide folique doit être continue, et à vie, pour compenser les besoins secondaires à l’activité régénératrice intense de la moelle osseuse. La posologie est de : un comprimé de 5mg tous les 2 jours chez l’enfant et 1 à 2 comprimés tous les jours chez l’adulte.
Irradiation
Ce sont des CGR obtenus après irradiation faible de 25-35 grays. L’objectif est de prévenir la survenue d’une maladie du greffon contre l’hôte (GVH) post transfusionnelle médiée par les lymphocytes T présents dans le produit sanguin. Les indications sont : le déficit immunitaire congénital cellulaire, la greffe de cellules souches hématopoïétiques autologue ou allo génique, le prélèvement de cellules souches hématopoïétiques autologues, certaines poly chimiothérapies intensives (induction de LA), transfusion intra-utérine et exsanguino-transfusion chez le nouveau-né.
Préparations pédiatriques
Elles consistent à la division d’un produit en plusieurs unités. Elles s’appliquent surtout aux produits transfusés aux nouveau-nés et aux enfants.
Qualification des produits érythrocytaires
Phénotypage
Ces CGR sont phénotypés pour le groupe ABO, les 5 antigènes Rhésus (D Cc Ee, RH1-5) et l’antigène Kell (KEL1). Ils sont indiqués chez les patients allo-immunisés, les femmes, de la naissance jusqu’à la ménopause (prévention de l’allo -immunisation et d’accident hémolytique fœto-maternel), les nouveau-nés présentant un anticorps anti-érythrocytaire (d’origine maternelle),les patients transfusés de façon itérative.
Compatibilité
Le test de compatibilité est la recherche, dans le sérum du receveur, d’anticorps dirigés contre les hématies du CGR à transfuser. Elle est systématique chez les patients présentant ou suspects de présenter une allo-immunisation antiérythrocytaire, les nouveau-nés, en cas de présence d’anticorps anti-érythrocytaires maternel (compatibilité contre le sérum maternel si disponible).
CGR CMV négatif
Cette qualification concerne les produits provenant de donneurs dont la sérologie est négative au CMV au moment du don. La déleucocytation prévient partiellement le risque de contamination par ce virus intra leucocytaire. Leurs indications sont : l’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques si le donneur et le receveur sont CMV négatifs (avant et après la greffe), les femmes enceintes CMV négatives, le prématuré (< 32 semaines) si la mère est CMV négative, les receveurs de greffe pulmonaire.
Les concentrés plaquettaires
Il existe deux types de concentrés plaquettaires :
–Les concentrés standards (CPS) qui sont obtenus à partir d’un don de sang total de 500 ml permettant de recueillir par centrifugation 1 unité plaquettaire d’un volume d’environ 60 ml contenant 0,5. 10 plaquettes. Ces CPS sont conservés à 22°C, pendant 48 heures au maximum ; ce qui permet d’obtenir des plaquettes fraîches.
Pour avoir une quantité suffisante de plaquettes, il faut mélanger les plaquettes de plusieurs donneurs. La conséquence est que le nombre d’antigènes apportés est important et donc le risque d’immunisation dans le système HLA est important.
– Les concentrés plaquettaires d’aphérèse (CPA) : Un concentré unitaire de plaquettes est obtenu à partir d’un seul donneur par cytaphérèse. On obtient en une séance une quantité équivalente à environ 5 à 10 unités de CPS [64].L’intérêt est de diminuer le risque de contamination par des agents infectieux transmissibles et de sélectionner un don compatible en cas d’allo-immunisation anti-HLA ou PLA.
La transformation de ces concentrés plaquettaires est proche de celle réalisée pour les CGR [64].
En ce qui concerne la qualification de ces concentrés plaquettaires :
–Le phénotypage permet de délivrer des CPA phénotypés dans les systèmes HLA et PLA.
– La compatibilité recherche dans le sérum du receveur des anticorps anti-HLA et/ou PLA présents sur les plaquettes du CPA. Cette qualification est complémentaire du phénotypage.
–La transfusion de CP CMV négatifs a les mêmes indications que pour les CGR.
Le plasma frais congelé (PFC)
Le PFC homologue déleucocyté provient d’un prélèvement d’aphérèse. La réduction de la transmission d’agents infectieux est obtenue par 2 méthodes :
– La sécurisation (quarantaine) : le PFC n’est délivré qu’après une nouvelle vérification sérologique du donneur 120 jours après le don [64].
– La viro-atténuation par l’utilisation de solvant-détergent.
L’acte transfusionnel
Préparation de l’acte transfusionnel
La personne qui réalise la transfusion dispose de tous les documents et de tout le matériel nécessaire à la pose du PSL : prescription, fiche de distribution nominative (FDN) du PSL, dossier transfusionnel contenant les documents valides de groupagesanguin (GS) et de la RAI, le PSL, le dispositif nécessaire à la transfusion muni du filtre adapté et, dans le cas de transfusion de CGR, le dispositif pour réaliser le contrôle ultime de concordance immunologique (CUC).
Contrôle ultime pré transfusionnel
Il est toujours réalisé en présence du patient à l’aide des documents et matériels nécessaires et il est renouvelé pour chaque unité transfusée au rythme de leur pose.
Le patient est informé sur les modalités de la transfusion lorsque cela est possible.
L’état initial du patient est retranscrit (pouls, pression artérielle, température…). Une voie veineuse est réservée à la transfusion sanguine. Les contrôles ultimes pré transfusionnels se décomposent en deux étapes réalisées par la même personne, jusqu’à la pose du PSL. Chacune de ces étapes doit être exécutée successivementselon un mode opératoire précis [37].
Les risques parasitaires de la transfusion érythrocytaire
Le paludisme post-transfusionnel
Avec plus de 3000 cas de paludisme post-transfusionnel décrits depuis 1911, cette maladie est le risque parasitaire le plus important en transfusion sanguine. Son niveau dépend évidemment du niveau d’endémicité du pays. Dans les pays non endémiques, le risque a été évalué à 1/4 000 000 de dons pour l’ensemble des plasmodiums (25% pour le P. falciparum) [28].Cette rareté tient principalement à la qualité de l’entretien médical pour repérer les donneurs à risque revenant de pays impaludés, et à la réalisation des tests sérologiques en cas de facteur de risque. En 2002 le premier cas (mortel) a été enregistré en France depuis le démarrage de l’hémovigilance.
Dans notre contexte, il n’est pas rare de voir des patients présenter un paludisme quelques jours après une transfusion mais le contexte endémique de la maladie pose le doute quant à l’imputation du paludisme à la transfusion. Une étude faite en 2009 a permis de constater une séroprévalence des anticorps antiplasmodiaux de 65,3 % chez les donneurs de sang [65].
Les autres parasitoses post-transfusionnelles
Les autres parasitoses retrouvées dans la littérature sont la babésiose (infection par des protozoaires du genre babésia, atteignant le plus souvent les personnes splénectomisés), les trypanosomiases (Chagas, maladie du sommeil), les leishmanioses (Kala Azar), la toxoplasmose, les filarioses [27].
Le risque se retrouve en général dans les zones d’endémie, avec quelques cas d’exportation dans d’autres pays où se posera le problème d’une sous-déclaration du fait d’une pathologie atypique ou asymptomatique.
Les agents transmissibles non conventionnels et la transfusion de CGR
Les agents transmissibles non conventionnels, plus communément appelés prions, représentent une des dernières interrogations en date sur le risque transfusionnel.
La maladie de Creutzfeldt-Jakob classique
Une recherche intensive a été conduite pour évaluer le risque transfusionnel de cette pathologie, bien connue pour certains contextes de transmission parentérale (greffe de dure-mère, extraits d’hormone hypophysaire). Aucun cas n’a pu être décrit et aucun argument ne semble troubler aujourd’hui le consensus actuel sur ce sujet [62].
Le variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob
Le caractère récent de cette nouvelle pathologie (1996), son lien établi avec l’encéphalopathie bovine spongiforme (EBS) et les caractéristiques très particulières des patients qui en sont atteints obligent à se reposer spécifiquement le problème du risque transfusionnel malgré le consensus évoqué ci-dessus pour la forme classique de la maladie.
Les risques immunologiques en transfusion érythrocytaire
Risques immunologiques liés aux groupes sanguins érythrocytaires
Du fait de la variabilité génétique des individus, la transfusion érythrocytaire homologue apporte obligatoirement des globules rouges porteurs d’antigènes de groupes sanguins inconnus du receveur. Ces antigènes seront susceptibles de déclencher une immunisation avec l’apparition d’anticorps «irréguliers», elle même susceptible d’aboutir à une hémolyse retardée. Si l’immunisation est préexistante chez le receveur, qu’il s’agisse d’anticorps «naturels» du système ABO ou d’anticorps «irréguliers» des autres groupes sanguins, la transfusion donnera lieu à une réaction d’hémolyse.
Par ailleurs, la transfusion érythrocytaire peut apporter, dans le plasma résiduel du CGR, des anticorps «naturels» ou «irréguliers» présents chez le donneur et dirigés contre des antigènes de groupes sanguins du receveur. On parlera alors d’hémolyseliée à des anticorps passifs.
Le TRALI (transfusion related- acute lung injury)
Décrite depuis près de 50 ans, cette complication se distingue progressivement desautres syndromes respiratoires aigus qui peuvent être retrouvés dans le choc hémorragique ou dans les complications allergiques de la transfusion sanguine.
Le mécanisme initialement incriminé est fondé sur la réaction entre des anticorps anti-HLA ou anti-leucocytes chez le donneur de sang entrant en conflit avec les cellules du receveur. Plus rarement, l’inverse a été retrouvé.
La fréquence de cette réaction, la plus grave de celles qui sont liées aux anticorps anti-leucocytes, ainsi que son ou ses mécanismes restent sujets à controverse [44].
Elle représente la troisième cause de mortalité transfusionnelle en 2000 aux ÉtatsUnis. Début 2003, en France, le réseau d’hémovigilance n’avait enregistré que 11 suspicions [82], faisant évoquer un classement diagnostique erroné de cette réaction, sans doute dans les incidents allergiques et dans les surcharges volumiques.
Risques immunologiques liés aux groupes plaquettaires
Comme précédemment, la transfusion de CGR peut apporter avec les plaquettes résiduelles des antigènes plaquettaires inconnus du receveur. Ce dernier est alorssusceptible de développer une immunisation, qui elle-même pourra entraîner des complications post-transfusionnelles : réactions fébriles, purpura post-transfusionnel.
L’immunisation pourra aussi être préexistante, d’origine obstétricale.
L’immunisation antiplaquettaire
Les plaquettes résiduelles d’un CGR semblent avant tout capables de provoquer une réponse secondaire anti-HLA, sans que l’on puisse faire la part de leur responsabilité par rapport à celle des leucocytes [57].
Les réactions fébriles transfusionnelles
Des réactions fébriles transfusionnelles avec présence d’anticorps antiplaquettaires chez les receveurs ont été décrites lors de transfusions de produits plaquettaires.
Cette entité est exceptionnelle, si même elle existe, pour les transfusions de CGR.
Le purpura post-transfusionnel
Ce conflit immunologique brutal, quelques jours après une transfusion, en relation avec l’émergence d’un anticorps antiplaquettaire, est rare (environ 250 cas décrits dans la littérature) [57]. Il s’agit en général de receveurs avec un passé d’immunisation, obstétricale le plus souvent et accessoirement transfusionnelle.
Des situations similaires ont été décrites lors de la transfusion d’anticorps antiplaquettaire à des receveurs incompatibles [57].
Risques immunologiques liés au plasma et à ses composants
Un CGR contient environ 30 ml de plasma résiduel, qui va pouvoir être le médiateur de réactions transfusionnelles à caractère allergique. Ces réactions seront extrêmement polymorphes, allant de l’urticaire simple jusqu’au décès dans un tableau de choc anaphylactique [69]. Même si ces réactions sont prioritairement observées dans la transfusion de plaquettes, elles sont néanmoins la deuxième cause de réactions immédiates dans la transfusion de CGR [82]. Les réactions graves et fatales sont rares. Mise à part la recherche d’une étiologie classique comme le déficit en IgA, l’exploration de ces réactions est rarement entreprise et ce domaine n’a guère progressé depuis longtemps.
Les risques liés à la surcharge
Œdème pulmonaire de surcharge
L’œdème pulmonaire de surcharge est une complication fréquente et grave, et constitue une des premières causes de décès associés à la transfusion. Il survient au cours ou au décours d’une transfusion et est caractérisé par une surcharge volumique favorisée par une insuffisance ventriculaire gauche, notamment en contexte de maladie cardiovasculaire, rénale, d’anémie chronique et chez le nouveau-né, le prématuré et le patient âgé.
Les éléments du diagnostic positif sont la survenue, au cours d’une transfusion ou des six heures qui suivent, de signes cliniques respiratoires, circulatoires et neurologiques, parfois confirmés par des signes radiologiques et biologiques, dont l’augmentation du brain natriuetic peptide (BNP).
Hémosidérose
L’hémochromatose post-transfusionnelle (ou Hémosidérose post-transfusionnelle) est la conséquence de l’accumulation du fer contenu dans les CGR administrés et expose le patient aux mêmes complications que les hémochromatoses d’autres origines (hépatiques, cardiaques et endocriniennes, notamment chez les patients transfusés dès leur plus jeune âge).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : TRANSFUSION SANGUINE DANS LA DREPANOCYTOSE (REVUE DE LA LITTERATURE)
I. RAPPEL SUR LA DREPANOCYTOSE
I.1. Epidémiologie
I.2. Physiopathologie
I.3.Diagnostic
I.4. Evolution et pronostic
I.5.Traitement
II. RAPPEL SUR LA TRANSFUSION SANGUINE
II .1Les produits sanguins labiles
II.1.1 Les concentrés de globules rouges (CGR)
II.1.2 Les Concentrés Plaquettaires
II.1.3 Le plasma frais congelé (PFC)
II.2 L’acte transfusionnel
II.3Les complications de la transfusion sanguine
II.3.1 Risque infectieux de la transfusion sanguine
II.3.1.1 Facteurs déterminants du risque infectieux
II.3.1.2 Risques viraux
II.3.1.2.1 Virus à risque avéré
II.3.1.2.2 Virus émergents ou sous surveillance
II.3.1.3 Risque bactérien
II.3.1.3.1 Maladies bactériennes transmissibles par transfusion
II.3.1.3.2 Contamination bactérienne occasionnelle
II.3.1.4 Risque parasitaire
II.3.1.4.1 Paludisme post-transfusionnel
II.3.1.4.2 Autres parasitoses
II.3.1.5 Agents transmissibles non conventionnels
II.3.1.5.1 Maladie de Creutzfeld Jacob (M C J)
II.3.1.5.2 Le variant de la M C J
II.3.2 Risque immunologique de la transfusion
II.3.2.1 Lié aux groupes sanguins érythrocytaires
II.3.2.2 Lié aux groupes leucocytaires
II.3.2.3 Lié aux groupes plaquettaires
II.3.2.4 Lié au plasma et ses composants
II.3.2.5 Autres risques immunologiques
II.3.3 Risque lié à la surcharge
II.3.3.1 Œdème pulmonaire
II.3.3.2 Hémosidérose
II.3.4 Réaction transfusionnelle hypotensive
III. TRANSFUSION SANGUINE ET DREPANOCYTOSE
III.1 Buts de la transfusion sanguine dans la drépanocytose
III.2 Les modalités de la transfusion sanguine chez le drépanocytaire
III.2.1 Transfusion sanguine simple
III.2.2 Echange transfusionnel partiel
III.2.3 Echange transfusionnel au long cours
III.3. Les indications de la transfusion sanguine chez les drépanocytaires
III.3.1Indications formelles
III.3.1.1 Anémie aigue
III.3.1.2 Aplasie aigue
III.3.1.3 Séquestration splénique
III.3.1.4 Crise douloureuse vaso occlusive
III.3.1.5 Accident vasculaire cérébral (AVC)
III.3.1.6 Syndrome thoracique aigu (STA)
III.3.1.7 Défaillance multi viscérale
III.3.1.8 Infection sévère
III.3.1.9 Chirurgie nécessitant une anesthésie générale
III.3.1.10 Chirurgie oculaire
III.3.1.11 La grossesse compliquée
III.3.1.12 L’insuffisance rénale chronique(IRC)
III.3.2Les indications relatives
III.3.2.1 Fréquence des épisodes douloureux
III.3.2.2 Fréquence des syndromes thoraciques aigus
III.3.2.3 Priapisme
III.3.2.4 La grossesse
III.3.2.5 L’ulcère de jambe
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. PATIENTS ET METHODES
I.1Rappel des objectifs
I.2 Type d’étude
I.3 Cadre d’étude
I.4 Patients
I.5 Méthodes
I.6 Etude statistique
II. RESULTATS
II.1 Caractéristiques sociodémographiques des patients
II.2 Morbidité de la drépanocytose
II.3 Données transfusionnelles
III. DISCUSSION
III.1 Aspects épidémiologiques
III.2 Morbidité de la drépanocytose
III.3 Données transfusionnelles
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
