Soutenance mémoire
L’hyperthyroïdie est une affection fréquente atteignant 1 à 2 % de la population mondiale [13]. La maladie de Basedow en est l’étiologie la plus fréquente chez l’enfant et chez l’adolescent. Elle est beaucoup plus rare dans la population pédiatrique comparée à la population adulte et constitue moins de 15% de la pathologie thyroïdienne de l’enfant. Il s’agit d’une maladie auto-immune rare responsable de 90 à 95% des cas de thyrotoxicose [9,18]. En général, cette affection est rare avant l’âge de 3 ans, puis augmente de fréquence pour atteindre un pic à l’adolescence. La prédominance féminine est nette. Le diagnostic est clinico biologique avec la triade goitre vasculaire, hyperthyroïdie et exophtalmie. La présence d’anticorps anti-TSH confirme le diagnostic. L’hyperthyroïdie induite par la maladie de Basedow a des conséquences psychosomatique chez l’enfant notamment le fléchissement scolaire, l’hyper activité physique, l’augmentation de la vitesse de croissance ainsi que la diminution de la masse osseuse [49]. Le traitement est avant tout médical et passe par l’administration d’antithyroïdiens de synthèse (ATS). Ces derniers sont capables de freiner la production des hormones thyroïdiennes avec comme conséquence une stabilisation hormonale pouvant évoluer vers une rémission spontanée à constater après sevrage médicamenteux. Chez les enfants, il est très difficile d’avoir une bonne observance, ceci expliquant la fréquence élevée des rechutes chez ces derniers comparés aux adultes [12]. Dès lors, le traitement radical garde toute sa place ; la thyroïdectomie totale ou l’irathérapie à l’iode 131 ainsi proposées sont des alternatives au traitement par les ATS. Le traitement radical présente par ailleurs ses inconvénients. L’irathérapie s’avère moins efficace que la chirurgie en cas de goitre volumineux. Au Sénégal, aucune étude n’a été faite sur la maladie de Basedow en milieu pédiatrique. Les rares travaux concernent l’hyperthyroïdie chez l’enfant de façon générale.
RAPPELS
Anatomie chirurgicale
La thyroïde est une glande endocrine située à la partie antérieure du cou et secrétant les hormones thyroïdiennes ainsi que la thyrocalcitonine.
Situation
SITUATION
La glande thyroïde est contenue dans sa loge située dans la loge infrahyoïdienne médiane, juste en avant de la trachée à laquelle elle adhère et expliquant son ascension lors de la déglutition. Elle est moulée sur l’axe laryngo-trachéal et répond généralement aux 2ème et 3ème anneaux trachéaux.
Morphologie
De couleur rosée, de surface lisse et légèrement mamelonnée, la glande a une consistance molle. Elle est dépressible et friable. La thyroïde a schématiquement la forme d’un « U » ouvert en arrière et moulée sur l’axe viscéral du cou. Elle offre à décrire 2 lobes latéraux réunis par un isthme médian. Il peut exister de façon inconstante un troisième lobe (pyramide de Lalouette).
➤ Les lobes latéraux
Ils ont une forme de pyramide à sommet supérieur et à base inférieur. On leur décrit :
– 3 faces : antérolatérale, médiale et postérieure.
– 2 bords : postéro-latéral et postéro-médial
➤ La pyramide de Lalouette
Elle est inconstante et nait du bord supérieur de l’isthme thyroïdien et monte verticalement, légèrement déportée à gauche.
➤ L’isthme
Il est plaqué contre la trachée et peut être absent. Il présente un bord supérieur et un bord inférieur.
Dimensions
Le volume thyroïdien est corrélé à l’âge de l’individu. Le poids de la glande thyroïde à la naissance est approximativement d’un gramme, il augmente d’un gramme par an jusqu’à l’âge de 15 ans où il atteint entre 15 et 20 grammes. A l’âge adulte, la thyroïde pèse entre 20 et 30g et la hauteur de l’isthme varie de 1 à 2 cm. En général, jusqu’à la fin de la puberté, la taille de la glande (en grammes) se rapproche de l’âge du patient en années multiplié par 0,5–0,7.
Plans de couverture
La glande thyroïde est recouverte de plusieurs structures principalement musculo-aponévrotiques qui sont de la superficie à la profondeur :
– la peau
– le tissu cellulaire sous cutané
– le muscle peaucier du cou
– la lame superficielle du fascia cervical engainant latéralement les 2 muscles sterno-cléido-mastoïdiens
– la lame pré-trachéale du fascia cervical qui se dédouble pour engainer les muscles sous-hyoïdiens que sont les muscles sterno-hyoïdiens puis sterno-thyroïdiens. Cette lame pré-trachéale engaine également l’axe viscéral du cou (pharynx, larynx, trachée et œsophage) et se dédouble également pour entourer la glande thyroïde.
Rapports
La glande thyroïde est contenue dans sa loge et entre en rapport avec plusieurs éléments notamment les nerfs récurrents et les glandes parathyroïdes constituants les dangers de la chirurgie thyroïdienne :
– les rapports avec l’axe viscéral du cou
La face médiale des lobes est appliquée contre les faces latérales des 5 premiers anneaux trachéaux. Derrière la trachée se trouve l’œsophage qui le déborde un peu à gauche formant l’angle dièdre trachéo-oesophagien où chemine le nerf laryngé récurrent gauche.
– les rapports avec l’axe vasculaire du cou
La face postérieure des lobes thyroïdiens répond à l’axe vasculaire du cou formé d’une gaine entourant l’artère carotide commune en dedans, la veine jugulaire interne en dehors et le nerf vague dans l’angle dièdre postérieur.
– les rapports avec le nerf laryngé inférieur (NLI) ou récurrent
Il s’agit des rapports dont la connaissance est impérative pour une chirurgie thyroïdienne à moindre risque. Le nerf laryngé récurrent droit est exclusivement cervical (6 cm) alors que son homologue gauche (10 cm) est cervico thoracique. Le NLI droit se détache du nerf vague puis décrit une anse contournant l’artère sous clavière droite. Il monte ensuite derrière le pédicule vasculo-nerveux du cou pour atteindre la gaine thyroïdienne en passant derrière le lobe thyroïdien dans une position latérale par rapport à l’angle trachéo-oesophagien. Il passe ensuite sous le muscle constricteur inférieur du pharynx en arrière de l’articulation cricothyroïdienne pour pénétrer dans le larynx entre le cartilage thyroïde et le cartilage cricoïde. Il donne ses 2 branches terminales antérieure et postérieure. Une division extra laryngée est possible. Le NLI gauche nait sous la crosse de l’aorte qu’il sous croise d’avant en arrière puis monte obliquement en direction de l’angle trachéo oesophagien dans lequel il est profond et verticalement ascendant. Il passe par la suite en arrière du lobe thyroïdien gauche sous le muscle constricteur inférieur en arrière de l’articulation cricothyroïdienne pour se terminer dans le larynx de la même façon que du côté droit
– les rapports avec les glandes parathyroïdes
Elles sont au nombre de 4 (2 de chaque côté) et sont situées aux bords postérointernes des lobes thyroïdiens. Les parathyroïdes supérieures sont les plus fixes et se situent au niveau postérieur de la jonction cricothyroïdienne, au-dessus des branches hautes de l’artère thyroïdienne inférieure, au-dessus et en arrière du point de pénétration du nerf récurrent dans le larynx.
Les parathyroïdes inférieures sont de topographie variable, du pôle inférieur des lobes thyroïdiens, en avant du nerf récurrent appendues par leur pédicule artériel à l’artère thyroïdienne inférieure. Les glandes parathyroïdes peuvent parfois avoir une situation ectopique.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. RAPPELS
1.1 Anatomie chirurgicale
1.1.1 Situation
1.1.2 Morphologie
1.1.3 Dimensions
1.1.4 Plans de couverture
1.1.5 Rapports
1.1.6 Vascularisation
1.2 Physiopathologie
2. DIAGNOSTIC
2.1 Etiopathogénie
2.1.1 Facteurs génétiques
2.1.2 Les facteurs environnementaux
2.2 Clinique
2.2.1 Les signes en rapport avec la réponse immunologique
2.2.2 Les signes en rapport avec l’hyperthyroïdie
2.2.3 Les complications
2.3 Paraclinique
2.3.1 Le dosage des hormones thyroïdiennes
2.3.2 Le dosage des anticorps antithyroïdiens
2.3.3 L’échographie
2.3.4 La scintigraphie
3. TRAITEMENT
3.1 Le traitement médical
3.1.1 Le traitement par les antithyroïdiens de synthèse
3.1.2 Autres moyens médicaux
3.2 L’irathérapie
3.3 La chirurgie
DEUXIEME PARTIE
1. PATIENTS ET METHODES
1.1 Cadre d’étude
1.2 Type et durée de l’étude
1.3 Critères d’inclusion et de non inclusion
1.4 Protocoles thérapeutiques
1.5 Paramètres étudiés
1.6 Collecte et analyse des données
2. RESULTATS
2.1 Données épidémiologiques
2.1.1 Age
2.1.2 Sexe
2.1.3 Antécédents
2.2 Données cliniques
2.2.1 Le syndrome de thyrotoxicose
2.2.2 L’exophtalmie
2.2.3 Le goitre
2.3 Données paracliniques
Il s’agit du bilan hormonal
2.4 Les données thérapeutiques
2.4.1 L’indication opératoire
2.4.2 La durée d’hospitalisation
2.4.3 Les découvertes et gestes opératoires
2.4.4 Le suivi post opératoire
3. DISCUSSION
3.1 Les limites de l’étude
3.2 Les données épidémiologiques
3.3 Les données cliniques
3.4 Données paracliniques
3.4.1 L’échographie
3.4.2 Le bilan hormonal thyroïdien
3.4.3 Le bilan immunologique
3.5 Les données thérapeutiques
3.5.1 L’indication opératoire
3.5.2 Les suites opératoires
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES
