Soutenance mémoire
Emergence du thème : par induction à partir d’expériences de stages
J’ai rejoint l’IFE avec un fort intérêt pour l’accompagnement des personnes âgées qui ne s’est pas éteint tout au long de mon parcours de formation. J’ai ainsi choisi de cibler tous mes stages en gériatrie, et les questions d’interactions avec les aidants professionnels attisaient à chaque fois ma curiosité. Deux de mes stages de première année comprenaient en particulier des interventions sur les lieux de vie des personnes (ESA et SAMSAH Basse Vision – avec rencontre des personnes âgées atteintes en majorité de DMLA) : à chaque fois j’ai été marquée par les questions des interactions avec les acteurs de l’aide à domicile croisés au fil des accompagnements. Mes constats personnels s’étaient alors fixés sur la faible présence d’interactions et de collaborations entre ergothérapeutes et aidants professionnels, avec une sensation de trajectoires professionnelles parallèles. Ce constat m’interrogeait : pourquoi y avait-il si peu de collaboration spontanée entre ces acteurs ? Comment pouvait se mettre en place une collaboration ? Étant donné que je souhaitais déjà exercer ma future profession d’ergothérapeute de préférence dans le Maintien à Domicile, je me demandais souvent comment je ferais moimême une fois sur le terrain : la compétence 9 « coopérer avec les différents acteurs» inscrite dans les textes de mon DEE me suffirait-elle à créer cette collaboration ?
Les personnes âgées en situation de perte d’autonomie en France
Au 1er janvier 2018, selon le dernier bilan démographique de l’INSEE, les personnes âgées en France (de 60 ans et plus) représentent près de 17, 22 millions [5]. Parmi elles, en janvier 2012, toujours selon l’INSEE, 1,2 million étaient « dépendantes » [6]. Pour établir ces chiffres, quelle définition est entendue par « personnes âgées dépendantes » ?
Questions de définition: L’INSEE se base sur la définition établie par la loi du 20 juillet 2001 relative la création de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) : « toute personne âgée [de 60 ans et plus] résidant en France qui se trouve dans l’incapacité d’assumer les conséquences du manque ou de la perte d’autonomie liés à son état physique ou mental a droit à une allocation personnalisée d’autonomie permettant une prise en charge adaptée de ses besoins »[7]. Les chiffres de l’INSEE rendent donc compte du nombre de bénéficiaires de l’APA en France.
En quoi consiste l’APA ? : Selon la loi du 20 juillet 2001, « cette allocation, définie dans des conditions identiques sur l’ensemble du territoire national, est destinée aux personnes, nonobstant les soins qu’elles sont susceptibles de recevoir, ont besoin d’une aide pour l’accomplissement des actes essentiels de la vie ou dont l’état nécessite une surveillance régulière. »[7] [8] L’APA est calculée à partir de la grille AGGIR [9] qui évalue des « degrés de dépendance » cotés en GIR (de 1 à 6), à partir de l’évaluation des capacités à accomplir des activités quotidiennes ciblées [10] [11]. Sont ainsi éligibles à l’APA les personnes « en perte d’autonomie » avec un GIR de 1 à 4. Pour les personnes de GIR 5 et 6, elles sont considérées comme « autonomes », mais peuvent bénéficier d’aides pour des heures d’aide-ménagère [8]. A partir de ces références officielles, nous constatons que les notions de « dépendance » et de « perte d’autonomie » semblent être utilisées l’une pour l’autre au même titre. En 2011, la « Synthèse du débat national sur la dépendance » a officialisé leur équivalence de leur usage dans les textes officiels, recommandant de remplacer par « perte d’autonomie » le terme de « dépendance » , ce dernier étant stigmatisant à l’égard de la population vieillissante [13].En ergothérapie, les notions d’autonomie et de dépendance sont distinguées. L’autonomie (de auto, soi-même et nomos, loi) correspond « à la liberté individuelle (…) [qui] permet, en lien avec ses valeurs, de choisir et régir sa vie ». L’indépendance (de dependere, être suspendu à) correspond, dans son sens strictement fonctionnel, à la capacité « de réaliser seul [sans aucune aide humaine, qu’elle soit incitative, partielle ou totale] les activités de la vie quotidienne en adéquation avec l’âge, le sexe et les connaissances » (Séve-Ferrieu ,2008)[15].Toutes deux peuvent être entravées par des incapacités physiques, cognitives, psychiques, intellectuelles, mais aussi par des facteurs environnementaux matériels et humains : les situations des personnes sont alors envisagées de manière holistique, à partir d’un paradigme bio-psycho-social (Meyer, 2007)[16]. En cherchant à explorer la réalité des personnes âgées en situation de perte d’autonomie ou de dépendance pour ce thème général, nous réalisons donc la complexité d’une recherche de définitions. Le dernier Rapport de la Cour des Comptes publié en juillet 2016 soulève cette problématique en constatant que « ces notions de dépendance » ont « des contours mal définis » et recommande une évolution en ce sens [17]. Nous choisirons cependant d’utiliser le terme « personnes âgées en perte d’autonomie », utilisés dans les textes officiels.
Les offres de services pour le Maintien à Domicile en France
Les offres de services et de soins à domicile se sont développées dès les années 1970, suite au alertant sur l’enjeu du Maintien à Domicile en France [20]. Les Services à la Personne (SAP), du secteur social, « désignent des activités (…) de tâches ménagères ou familiales ou encore d’assistances aux personnes âgées (…) quand elles sont exercées en mode mandataire». [23] Les Services d’Aide et d’Accompagnement à Domicile (SAAD), du secteur social, « désignent les organismes privés ou publics qui interviennent en qualité de prestataires, pour des actions liées aux actes essentiels de la vie, au soutien à domicile, à la préservation ou la restauration de l’autonomie dans l’exercice des activités de la vie quotidienne et au maintien et au développement des activités sociales et des liens avec l’entourage » [23]. Les premiers services d’aide à domicile (SAD) à destination des personnes âgées ont vu le jour dans les années 1950, appelés alors services d’aide-ménagère [20]. Les Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD), du secteur médico-social, créés en 1981, « interviennent au domicile des personnes âgées (…) afin de leur dispenser des soins (soins techniques infirmiers et soins de nursing) » [23] Les Services Polyvalents d’Aide et de Soins (SPASAD), du secteur médico-social, ont été créés en 2005 pour « répondre de manière plus complète aux besoins des personnes fragiles ». Ils « regroupent des services qui assurent les missions d’un SSIAD et d’un SAAD) » [23]. Les Equipes Spécialisées Alzheimer (ESA), rattachées aux SSIAD et SPASAD, ont vu le jour en 2011 dans le cadre du Plan Alzheimer 2008-2012 (mesure 6) pour « une prise en charge adaptée à domicile afin de permettre à la personne malade [maladies d’Alzheimer et apparentées] de continuer à vivre à domicile si elle le désire » [24]. Cette prise en charge s’inscrit dans un projet de soins et d’accompagnement, « dispensée par un personnel formé [ergothérapeute/psychomotricien assistés par des assistants de soins en gérontologie- ASG] (…) aux soins d’accompagnement et de réhabilitation (…) permettant le maintien et la stimulation des capacités restantes, l’apprentissage de stratégies de compensation, la diminution des troubles du comportement, ainsi que l’amélioration de la relation patient-aidant et une adaptation de l’environnement de nature à maintenir ou améliorer le potentiel cognitif, moteur et sensoriel des malades ainsi que leur sécurité »[24]. Le Plan des Maladies Neurodégénératives PMND 2014-2019 qui fait suite au Plan Alzheimer a élargi la prise en charge aux personnes atteintes de la maladie de Parkinson et à la sclérose en plaques [25]. Les Services d’Hospitalisation à Domicile (HAD), développés depuis 2006 suite au Plan Solidarité-grand âge 2006-2012, est un service ouvert à tous les publics sans distinction d’âge mais avec la condition que la personne ne vive pas seule [20], « permet d’assurer (…) des soins médicaux et paramédicaux importants (…), soins ponctuels, de réadaptation au domicile et des soins palliatifs »[26] Dans une volonté de « coordination gérontologique », appelée dès le Rapport Laroque [20] pour favoriser le MAD, de nombreux dispositifs d’informations, de conseils et d’évaluation se sont développées surtout depuis les années 2000. Les Centres Locaux d’Information et de Coordination (CLIC), crées en 2000, constituent un modèle de « guichet unique » sur un territoire (département), avec trois niveaux de missions à savoir un niveau « d’accueil, d’écoute, d’information, de conseil et de soutien aux familles », un niveau « d’évaluations des besoins et d’élaboration d’un plan d’aide personnalisé en concertation avec la personnes âgée et son entourage », et un niveau « de mise en œuvre, de suivi et d’adaptation d’un plan d’aide personnalisé »[28]. Les réseaux de santé « personne âgée » ou réseaux gériatriques, articulant tous les acteurs concernés autour de la personne (« ville/hôpital, médical/paramédical, sanitaire/social, psychiatrie, associations d’aides et de soins aux personnes âgées, usagers et familles ») ont notamment pour missions de « favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charges sanitaires (…), assurer une prise en charge adaptée aux besoins de la personne ». [27]. Les Equipes ou Unités Mobiles Gériatriques (EMG ou UMG), rattachées aux structures hospitalières, ont une mission d’évaluation gérontologique pour orienter au mieux la personne âgée au sein de la filière gériatrique. Elles interviennent notamment pour évaluer les possibilités de retour et de maintien à domicile, en s’articulant avec les réseaux gérontologiques du territoire [27][29]. Les MAIA depuis 2008 ont pour mission d’accompagner l’intégration des services d’aides et de soins des personnes en situation complexe ; des gestionnaires de cas interviennent comme coordinateur de l’ensemble des acteurs impliqués [30]. Les PAERPA , créés en 2012, en renforcement des réseaux de santé, a pour mission la coordination du « parcours de santé » de la personne âgée pour éviter toutes ruptures de prises en charge et éviter l’hospitalisation accentuant le processus de perte d’autonomie et de fragilisation des personnes âgées ; ils sont appuyés par la création des CTA.
Les déterminants de la pratique de collaboration interprofessionnelle
Toujours à partir des travaux de thèse proposés par D’Amour, tout en les complétant des travaux de Henneman et al. (1995), les travaux de Asmar et al. (2007) [85] reprennent en résumé les trois facteurs définis comme influençant la pratique de collaboration interprofessionnelle CI. Nous les résumerons par le schéma suivant : Les travaux de recherche proposés par D’Amour et al. (1997, 1999, 2002), basés sur une approche organisationnelle (Friedberg, 1993), ont ciblé en particulier l’étude des facteurs méso-structurels, leurs résultats montrant l’importance d’une formalisation des pratiques de CI au sein même des organisations pour garantir un cadre explicite au travail interprofessionnel [85]. Cependant, au regard de notre angle de recherche s’intéressant plus particulièrement aux visions de collaboration dans lesquelles s’inscriraient les ergothérapeutes du MAD auprès des AP, notre attention se porte plus précisément sur les facteurs microstructurels liés aux individus. En parcourant les différents travaux de recherche à notre disposition (D’Amour, 1997 ; Asmar, 2007 ; Ecole en Chantier, 2007), nous retrouvons à chaque fois des précisions sur ces facteurs, étudiés plus particulièrement en psychologie sociale. Ainsi, une nécessité y est toujours citée comme principale pour qu’ait lieu une pratique de CI : la volonté des individus de s’y engager, car « la collaboration est par nature volontaire » (D’Amour et al., 1999 cité par Asmar, 2007) [85]. Ainsi le critère principal sur lequel nous pourrions déjà nous appuyer pour étudier si les ergothérapeutes du MAD s’inscriraient ou non dans une logique de collaboration interprofessionnelle auprès des AP, serait avant tout celui de leur propre volonté, adhésion à cette vision de collaboration. D’autres critères relatifs aux comportements individuels ont également été décrits par Henneman et al. (1995) [90]. Selon ces auteurs, les individus qui s’inscrivent dans une logique de collaboration interprofessionnelle présentent une connaissance et reconnaissance des compétences, expertises, rôles et apports des autres professionnels (ouverture d’esprit et reconnaissance de la complémentarité et de l’interdépendance), un engagement dans la collaboration, des compétences de communication et de partage (informations, décisions, plans d’intervention), un sentiment de respect et de confiance mutuelle et une posture horizontale non hiérarchique envers les autres professionnels (leadership) [90]. Or ces comportements de collaboration interprofessionnelle dépendraient de certains facteurs propres à chaque individu tels que l’éducation professionnelle, les expériences antécédentes et la maturité (Henneman, Lee et Cohen, 1995) [90]. Au regard de ces données conceptuelles, notre première intuition sur le fait que le terme de collaboration ne renvoyait pas automatiquement à une même vision partagée par tous, a pu être étayée. Nous comprenons que les pratiques de collaboration pouvaient être composées de nuances issues d’un certain dialogisme entre pluriprofessionnalité et interprofessionnalité, et que ce dialogisme était induit notamment par les logiques et postures de collaboration prises par les individus eux-mêmes. Dans ce projet de recherche sur les enjeux de collaboration entre ergothérapeutes du MAD et aidants professionnels, nous affinons alors notre objet de recherche : l’étude différentielle des logiques et postures de collaboration prises par les ergothérapeutes du MAD eux-mêmes auprès des aidants professionnels. Se concentrer sur les comportements de notre communauté professionnelle correspond pour nous à un choix éthique, dans la mesure où face à des enjeux impliquant plusieurs groupes professionnels, il nous semble fondamental de réaliser d’abord une analyse sur l’implication de son propre groupe professionnel. Ainsi, les logiques et postures de collaboration prises par les ergothérapeutes du MAD auprès des aidants professionnels sont-elles à dominante pluriprofessionnelle ou interprofessionnelle ? Quels facteurs peuvent expliquer ces postures et logiques spécifiques de collaboration ? Et en allant plus loin, est-ce que des différences de logiques et postures collaboratives peuvent influer sur les analyses de pratiques professionnelles que les ergothérapeutes du MAD peuvent exprimer sur leurs expériences de collaboration avec les aidants professionnels ? Les obstacles et facilitateurs relevés par les ergothérapeutes lorsqu’ils parlent de leurs pratiques de collaboration avec les AP sont-ils en effet les mêmes en fonction de leurs postures et logiques initiales de collaboration ? Ciblant un tel angle de recherche, nous rejoignons le courant de pensée mobilisé par D’Amour (1997), à savoir l’individualisme méthodologique du sociologue Boudon, selon lequel : « pour expliquer un phénomène social quelconque- que celui-ci relève de la démographie, de la science politique, de la sociologie ou de toute autre science sociale particulière- il est indispensable de reconstruire les motivations des individus concernés par le phénomène en question, et d’appréhender ce phénomène comme le résultat de l’agrégation des comportements individuels dictés par ces motivations » (Boudon, cité par Durand et Weil, 1989,p107)[87]. « En ce sens, l’explication de la collaboration interprofessionnelle réside dans la reconstruction des motivations des individus à partir de leurs discours et de leurs comportements » (D’amour, 1997) [87] : il nous semble alors, à notre échelle, nous situer dans cette même dynamique de recherche.
Critique du dispositif de recherche
Le premier biais, majeur, est celui lié à notre dispositif de recueil de données construit en amont. En effet, celui-ci présente des défauts d’opérationnalité dans le traitement des données. Nous avons été confrontés à une difficulté méthodologique pour définir, avec clarté, un nombre de critères et d’indicateurs pouvant être mesurables rapidement dans les données recueillies. Le nombre que nous avons choisi à travers notre matrice théorique (cf. annexe 5) s’est avéré trop important. Il correspondait au souhait de suivre le conseil méthodologique indiqué en sociologie explicative (De Singly, 2008) [82], selon lequel : « dans la recherche des indicateurs de la notion étudiée, un principe est clairement posé par Paul Lazarsfeld, celui de la multiplicité : « la relation entre chaque indicateur et le concept fondamental étant définie en termes de probabilité et non de certitude, il est indispensable d’utiliser autant que possible un grand nombre d’indicateurs » (…)c’est le paradoxe de l’approximation : pour la faire disparaître, il faut la multiplier » (De Singly, 2008) [82]. Cela est lié au principe de l’imperfection de l’indicateur, « étant donné le fait qu’aucune question ne peut jamais approcher de manière entièrement satisfaisante la notion » (De Singly, 2008) [82]. Or pour suivre ce conseil, des compétences de recherche en sociologie nous ont manqué. La multiplicité de nos indicateurs, entremêlés à travers questions fermées et questions ouvertes (nécessitant en plus une analyse de contenu), a engendré une complexité dans le traitement de nos données. Elle nécessitait, en aval du recueil des données, des techniques sociologiques de « tri à plat » et de recodage des variables à partir des différents indicateurs recueillis. Ces techniques supposent des compétences sociologiques notamment pour la rigueur que demande l’objectivité du tri des informations : « comme toute réalité est inépuisable, étant donné sa richesse et sa complexité, il faut choisir entre ce qui est conservé et ce qui est exclu. A chaque moment, la sélection des éléments pertinents et l’élimination des éléments jugés secondaires ne peut s’opérer qu’en fonction des critères d’appréciation théorique » (De Singly, 2008) [82]. Or nous avons augmenté ces difficultés de recodage en choisissant de mettre des questions ouvertes dans le questionnaire. En effet, même si elles avaient pour but au départ de favoriser l’expression libre dans les réponses et de ne pas influencer vers des « réponses attendues », ces questions ouvertes ont l’inconvénient de recueillir des informations qui « peuvent être trop dispersées, ou inutilisables en référence aux préoccupations de recherche. A priori, les questions ouvertes semblent meilleures parce qu’elles donnent plus d’informations sur les pratiques ou sur les représentations. En réalité, les personnes interrogées peuvent fournir des indications peu utiles. En effet, l’usage des questions ouvertes enseigne que nombre de réponses peuvent être floues, incodables » (De Singly, 2008) [82]. Entre la quantité de données qualitatives des réponses ouvertes et la quantité d’indicateurs à regrouper en fonction des critères théoriques recherchés, le traitement des données s’est révélé bancal. Nous abordons là un autre biais, celui de la maîtrise théorique des concepts mobilisés dans notre dispositif de recherche. Cette meilleure maîtrise permettrait sûrement de recomposer, de manière plus précise et concise, notre matrice théorique, ou de la décomposer en étudiant les concepts séparément, et donc plus précisément. Nous avons réalisé notamment qu’étudier conjointement les types de logiques (D’Amour, 1997) et le continuum des pratiques de CI (Careau et al., 2013) était maladroit. Nous avions sûrement préjugé que le traitement des réponses au questionnaire rendrait compte d’une séparation nette entre les individus s’inscrivant dans une logique de collaboration et ceux s’inscrivant dans une logique de professionnalisation ; le traitement des variables par la suite nous semblait alors accessible. Or les données ne se sont pas séparées si nettement entre ces deux logiques. Les étudier plus en nuances, à partir du continuum des pratiques de CI (Careau et al., 2013), demanderait plus de temps et de finesse dans l’analyse des données, notamment pour les questions ouvertes. Une maîtrise conceptuelle des notions de volonté et d’intention présentes à la base des comportements (à la base de pratiques professionnelles en ce qui concerne notre angle de recherche) permettrait également d’affiner le choix et l’organisation d’indicateurs afin de les traiter de manière précise et objective dans les réponses des personnes interrogées. Nous avons réalisé qu’en l’absence de cette maîtrise conceptuelle, notre traitement des données était d’autant plus fragilisé par les biais de notre subjectivité pour évaluer la présence ou l’absence de ces notions. Il nous semble que le champ disciplinaire de la psychologie sociale serait nécessaire à mobiliser, ainsi que les compétences de leurs chercheurs. Reste à savoir si l’outil d’un questionnaire était adapté à ces recherches de subjectivité à la base des pratiques professionnelles, et correspond aux outils utilisés en psychologie sociale. Certes, si nous savions que « l’entretien a d’abord pour fonction de reconstruire le sens « subjectif », le sens vécu des comportements des acteurs sociaux », nous considérions que nos hypothèses de recherche faisaient davantage appel à l’outil du questionnaire, dans la mesure où « le questionnaire a pour ambition première de saisir le sens « objectif » des conduites en les croisant avec des indicateurs des déterminants sociaux » (De Singly, 2008) [82]. Cette étude différentielle des variables, qui pouvait expliquer les intentions des ergothérapeutes du MAD dans les enjeux de collaboration avec les AP, nous semblait être pertinente : elle proposait une application des concepts mobilisés, et ce faisant, une certaine régulation théorique. Au final, nous avons pu mesurer l’importance du conseil méthodologique de Ch.Eymard (2012) sur lequel nous avons, à tort, fait impasse: « une première matrice de l’outil devra être testée afin de vérifier qu’il n’y a pas d’ambiguïtés possibles sur les types d’informations que vous souhaitez retenir et pour récolter tous les paramètres pertinents avec votre question de recherche (…) tester le questionnaire en le faisant passer éventuellement (…) à un échantillon de la population. Essayer de traiter les renseignements recueillis pour valider la pertinence des items avec les variables construites. Vous pourrez vous apercevoir que certaines questions sont biaisées ou que d’autres renseignent maladroitement la variable de référence »
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Table des matières
1.Introduction
1.1 Contexte
1.1.1 Emergence du thème : par induction à partir d’expériences de stages
1.1.2 Implication-distanciation
1.2 Thème général : une analyse situationnelle professionnelle
1.2.1 Les personnes âgées en situation de perte d’autonomie en France
1.2.2 Le Maintien à Domicile en France
1.2.3 Les professionnels du Maintien à Domicile en France : focus sur les professionnels de l’aide à domicile et les ergothérapeutes
1.2.4 Les nouveaux enjeux de la collaboration entre les professionnels du MAD
1.3. Utilités de recherche sur ce thème
1.3.1 Utilité sociale
1.3.2 Utilité professionnelle en ergothérapie
1.4 Problématique professionnelle : questionnements de départ
1.5 Problématique Pratique
1.5.1 Revue de la littérature scientifique et professionnelle
1.5.2 Enquête exploratoire
1.6 Problématique Théorique
2. Matériel et méthode
2.1 Choix de la méthode
2.2 Choix de l’outil d’enquête de recherche différentielle : le questionnaire
3. Résultats
4. Discussion
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